膝关节结核(knee joint tuberculosis)的诊断和治疗

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1.概述膝关节结核（knee joint tuberculosis）与其他骨关节结核一样，是一种继发性病变, 绝大多数由肺结核转变而来。

膝关节结核以10岁以下儿童多发，性别上无明显差异，儿童膝关节结核由于病程长，易累及骨髓，故常引起患肢的发育生长畸形，膝关节结核一般单侧发生，双侧同时患结核的病例罕见。

通常分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和全关节结核。

膝关节是表浅关节，容易早期发现病变。

单纯性滑膜结核患者如果能够在早期确诊，绝大局部是可以治愈的，还可以保存全部或大局部关节功能。

2,非手术治疗根据患者的具体情况可采用卧床休息，架拐行走或用石膏托固定患肢牵引等方法。

限制患者活动范围与活动量，减轻膝关节负担，以利其修复。

待疼痛消失，关节消肿即可停止制动。

（1）关节穿刺抽液：对于关节肿胀可采取关节穿刺抽液，降低关节压力，改善血运以利于炎症消散；同时关节内注药提高病变部位抗结核药物浓度，以利于关节内结核病变的控制和治疗。

采用非手术疗法，应严密观察治疗效果，如效果不佳或反致病情加重者，应停止非手术疗法，而尽早采用手术疗法，以抢救关节功能。

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（2）关节腔抗结核药物注射：先进行抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。

成人可注入异烟脱每次200ing,儿童根据体质量用量酌减。

每周注射1〜2次，3个月为一个疗程。

如果滑膜肿胀厉害，抽不到液体，也可于穿刺部位注入药物。

因为抗结核药物足以控制病情，故不主张对早期膝关节结核患者施行滑膜切除术。

经过局部药物治疗后，如果积液减少，色泽转清时可以继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术。

3.手术治疗
（1）滑膜切除术：手术时往往会发现病变实际情况比术前估计的要重些，此时要及时更改手术方法。

滑膜结核患者应尽早行滑膜切除术，术后切除滑膜可以再生，但再生滑膜含较多纤维组织，其生理性能、免疫物质活性明显降低，较少侵蚀关节软骨面，因而这种术式可以保持原有关节活动度，甚至可以较术前关节活动度有所增加，病灶清除术后的患者关节活动度虽较术前有所减少，但也基本保持了术前的关节活动范围。

此类患者的关节软骨一般都有小局部破坏，因而术后关节活动度受到一定影响。

（2）膝关节结核病灶清除术：
1）适应证：膝关节单纯滑膜结核、骨结核、早期全关节结核非手术治疗效果不满意者，
骨病灶内有明显的骨质破坏、死骨、空洞以及较大脓肿和窦道者。

2）手术方法：硬膜外麻醉，平卧位。

大腿上部扎以气囊止血带，压力加至400mmHg左右，儿童减半，术中维持。

每1小时必要时松开10分钟，以后可再次加压。

多采用前内侧切口，切开皮肤、皮下、阔筋膜，在骸韧带内缘切开内侧肌腱和股四头肌扩张部，纵行切开骸下脂肪垫、关节囊，即暴露前方滑膜。

将骸骨向外侧翻转牵开，屈曲膝关节
即可完全暴露前方及内、外侧之滑膜。

切除全部前方及内外侧滑膜组组织，包括骸上囊及骸骨两侧滑膜。

仔细搔刮股骨踝间及股骨胫骨与内外侧副韧带之间的滑膜组织，同时清除关节内干酪样坏死肉芽组织及脓液。

关节后方滑膜组织不易清除，可用刮匙小心搔刮清除, 注意勿伤及后方胴窝血管。

彻底清除骨病灶和其他病变组织，注意尽量减少对关节软骨面的损伤，对已剥离之软骨面应彻底清除。

骨病灶清除后如骨骨质缺损较多者，可用骼骨海绵质骨填充植骨。

术毕松止血带，同时用数块热盐水纱布压敷创面10分钟后，电凝严密止血，以免术后关节内积血，用生理盐水彻底冲洗创口后，并于骸骨外侧放置引流管作关节腔闭式引流。

关节外敷以厚棉垫，加压包扎。

3）术后处理：术后3〜5天引流液逐渐减少消失后拔除引流管，练习四头肌收缩，2周后拆线，3〜4周后为了减少和消除关节粘连，改善关节活动度，防止关节僵硬、肌萎缩、退行性变和创伤性关节炎的发生，同时促进关节软骨再生和修复，可将患肢置于关节持续被动活动装置上，进行被动屈伸功能锻炼，6周后逐下地练习行走。

（3）膝关节加压融合术：
1）适应证：膝关节晚期全关节结核，关节破坏严重，疼痛影响正常行走，或因关节畸形、强直需进一步治疗者。

2）手术方法：在彻底清除病灶基础上，屈曲膝关节切断交叉韧带和内、外侧副韧带，彻底清除关节内外所有结核性病变物质。

注意勿损伤外侧腓总神经和胭窝后方神经血管。

于股骨下端及胫骨上端近横行截骨，后方和外侧多去些。

保持膝关节有5。

〜15。

的屈曲度。

儿童因鸵板尚未闭合，在日后生长过程中仍可能继发屈曲畸形，因此可融合在180。

伸直位。

有时内外关节面骨质破坏程度相差很大，难以作水平截骨，那么可考虑采用阶梯式或V形截骨，以保证两截骨面对合良好，股骨和胫骨截骨面的对合应符合3个条件，其一股骨与胫骨轴线对直，并通过患足第1、2趾间；其二膝关节微屈5°〜15°；其三股骨与胫骨截骨面对合应平整无间隙。

股骨与胫骨截骨应尽量少切，尽可能保存肢体长度，但病灶必须切除干净。

如骨质缺损较多可考虑取骼骨松质骨植入，对手术前长期屈曲畸形者，在伸膝对合截骨面时, 应注意胭窝部不可太紧张，同时应触摸足背动脉，防止因伸膝造成血管神经损伤，如足背动脉搏动减弱或消失，那么应增加截骨长度或增加角度。

关于骸骨摘除术应视情形而定，如骸骨无骨质破坏或仅有轻度破坏，在不影响膝关节融合和融合角度时，以保存骸骨维持原膝关节外观为好；如截骨后因骨质缺损大，融合面不理想，将骸骨软骨面铲除，向后嵌压植于股骨与胫骨之间：如全关节结核骸骨破坏严重而不得不摘除时，方可将骸骨摘除并修复骸韧带。

截骨后开始关节加压固定。

膝关节加压融合可使截骨创面紧密接触，并使其位置保持不变，加压可刺激骨生长愈合，加速关节融合，术中股骨内侧向外横穿一骨网针；由胫骨外侧向内横穿出一骨圆针，两针与骨干长轴垂直，并互相平行于关节两侧安装加压器（亦称关节夹），加
压后，试抬患肢，截骨而无别离现象即可。

3）术后处理：术后长腿前后石膏托固定，2周后拆线，4〜6周后拔除骨圆针，改长腿石膏管型同定6周。

一般术后3个月X线摄片，骨融合良好，撤除石膏开始练习行走。

少数病例3个月后X线显示骨融合仍不满意，可不撤除石膏，带石膏练习下地站立，以期挤压刺激骨愈合。

这样处理1〜2个月后，大多可以撤除石膏，开始行走。

（4）人工膝关节置换术：人工膝关节置换在治疗无菌性关节疾病中已普遍应用，并被公认为是一种补救关节功能的好方法。

但是，能否用于骨关节结核的治疗中，过去一直视为禁忌。

有学者对结核杆菌和其他细菌对内固定的黏附性方面进行了深入研究，其认为结核杆菌在内固定物上粘附和形成膜样物较少。

结核杆菌与葡萄球菌相比，对不锈钢和钛质等材料的黏附能力明显减弱，其在金属外表形成的保护性多糖膜比其他细菌少得多，并不影响抗结核药物和机体正常免疫对其杀灭作用。

越来越多的临床研究也证实，在胸腰椎结核手术治疗中使用内固定是平安、有效的，这为骨关节结核一期人工关节置换术提供了可靠的理论依据。