产科麻醉困难气道处理_赵怡
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［6 － 7 ］
。而 剖 宫 产 全 麻 诱 导 后 。 目 前， 剖 宫 产 手 术 大
发生的插 管 困 难 甚 至 插 管 失 败 ， 是 导 致 麻 醉 相 关 并发症 发 生 的 主 要 原 因
［2］
部分在椎 管 内 麻 醉 下 完 成 ， 但 仍 有 一 部 分 孕 妇 需 要在全 麻 下 实 施 手 术 。 与 椎 管 内 麻 醉 相 比 ， 通 常 认为全麻 更 容 易 引 起 严 重 的 麻 醉 并 发 症 因素
并发症的风险增高 相关
［9 ］
； 且高 BMI 指数 （ body mass
生困难气道的可能性较大。 虽然椎管内麻醉效果确 切且对胎儿影响小， 是目前国内剖宫产手术的首选 麻醉方式，但对于椎管内阻滞失败或有椎管内阻滞 禁忌证的孕妇， 只能选用气管插管全身麻醉。 而无 论采取何种麻醉方式， 传统上都把孕妇认为是困难 气道 的 高 发 人 群。 这 一 观 点 最 早 源 于 1997 年 Hawkins 发表 的 研 究 结 果［1］， Hawkins 比 较 了 1979 至 1990 年间美国麻醉相关孕妇死亡率，并分析了孕 妇死亡原因。结果显示， 全麻的死亡率为区域阻滞 的 16． 7 倍； 而导致孕妇死亡的原因， 主要是气道 管理问题和返流误吸。 Hawkins 也比较了孕妇和非 孕妇的插管失败率， 发现前者是后者的 10 倍。 随 后，Hawkins 又调查了 1991 至 1996 年间孕妇分娩中 麻醉相关死亡率，结果显示全麻死亡率是区域阻滞
【 Abstract】 Difficult airway management in obstetrics remains a true challenge for various reasons anesthetists all over the world， especially for those in China． Because of the large population base and high rate of caesarean section． Ｒecent years， the development of vedio laryngoscopes and laryngeal masks provide the anesthetists new ways in the difficult airway management． In England， The Obstetric Anaesthetists ＇ Association and Difficult Airway Society have developed the first national obstetric guidelines for the safe management of difficult and failed tracheal intubation during general anaesthesia． This review is focused on the new researches and this new gudline， and in order to give some suggestions on clinical work． 【 Keywords】 Anesthesia， obstetrial; Obstetric surgical procedures; Difficult airway
·3·
［34 ］
同发表了首个产科全麻困难气道和插管失败后处理 的麻醉管理指南
［25 ］
认为环状软骨按压力度应到达 44N
， 但这个压力
［33 ， 35 ］
。下面将结合英国最新指南以及
通常会引起气道梗阻， 反而使插管变得困难 应，更易造成返流误吸
［36 ］
。
其它研究结果，阐述产科困难气道处理方面的进展 。 患者清醒时， 按压力度到达 20N 就会引起呕吐反 1． 困难气道的评估： 值得引起重视的是，即使 采用椎管内麻醉， 气道评估仍然很重要。 虽然实施 椎管内麻醉是避免困难气道的一种方式 ， 但并不能 解决困难气道本身的问题， 一旦发生椎管内麻醉效 果不佳或是全脊麻等并发症， 仍需紧急实施全身麻 醉。在困难气道定义方面， 不同研究和指南给出的 各有不同，但在对比多个临床研究之后发现， 困难 气道的最低标准是 “给予单次计量的司可林后无法 完成气管插管 ”
产科麻醉困难气道处理
赵 怡 陈向东 姚尚龙 黄建宏
【摘要】
产科麻醉一直是麻醉医生关注的重点， 而产科困难气道管理是产科麻醉的难
点。尤其是人口基数大且剖宫产率高的中国，困难气道的处理更加应该引起我们的关注 。 现 在，由于可视技术和声门上通气工具的快速发展 ，给困难气道的处理带来了新方法 。 英国也 推出了第一个针对产科困难气道处理的指南 。本文将结合最新的研究成果和指南， 从产科困 难气道的特点、危险以及处理方法三个方面进行阐述。 【关键词】 麻醉，产科； 产科外科手术； 困难气道 【文献标识码】 C 【中图分类号】 Ｒ614
［23 － 24 ］ ［21 － 22 ］
；
加拿大和意大利关于插管失败后处理的国家性指南 。直 到 2015 年 11 月， 英 国 产 科 麻 醉 医 师 协 会 （ Obstetric Anaesthetists'Association） 和困难气道学会 （ DSA ） 共
Gynecology and Genetics， Mar 2016 ， Vol． 6 ， No． 1 妇产与遗传（ 电子版） 2016 年 3 月第 6 卷第 1 期 Obstetrics-
［4 － 5］ ［3］
； 而全
麻期间的气 道 并 发 症 是 麻 醉 相 关 孕 妇 死 亡 的 关 键 。 对于麻醉医生而言 ， 无论是椎管内麻醉 还是全 麻 ， 气 道 管 理 都 是 产 科 麻 醉 的 重 点 。 近 几
， 而了解这些生理改变， 是处 。
Байду номын сангаас
理困难气道的基础
［8 ］
有研究证实，肥胖可以使得孕妇发生麻醉相关
。 但 是， 英 国 的 困 难 气 道 协 会 （ Difficult
Airway Society，DSA） 在 2004 年， 和美国的麻醉医 师协会 （ American Society ofAnesthesiologists，ASA ） 在 2013 年给出的困难气道指南都未涉及孕妇 也只 有 很 少 的 篇 幅 提 到 了 产 科 患 者
Gynecology and Genetics， Mar 2016 ， Vol． 6 ， No． 1 妇产与遗传（ 电子版） 2016 年 3 月第 6 卷第 1 期 Obstetrics-
·1·
DOI： 10． 3868 / j． issn． 2095 － 1558． 2016． 01． 001
·分娩相关问题·
［12 ］
比较分析了
乳房体积增大、 胸壁增厚， 使得胸壁顺应性下降， 1990 年前后产科麻醉不良件发生率。 结果发现呼吸 道管理失误在 1990 年以后有明显减少， 而且缺氧、 误入食管和返流误吸这些不良事件的发生率也有所 降低， 但 是 困 难 气 道 的 发 生 率 却 没 有 变 化。 Leighton［18］的研究也证明， 插管困难的发生与年代 具有明显的关系。这可能是因为新的气道管理设备 的出现和投入临床使用， 从而使实际发生的困难插 三、产科困难气道的管理 由于产科困难气道管理的重要性和特殊性， 很 多国 家 和 地 区 都 推 出 了 相 关 指 南。 1976 年 Tunstall［19］提出了第一个针对剖宫产插管失败后处理 的指南，在降低孕妇麻醉相关死亡率上起了重要的 作用
［20 － 26 ］
。在按压力度大小的选择
［37 ］
上，近期的研究发现， 患者清醒时和意识消失后， 分别施加 10N、30N 的压力较为合适 可以放弃环状软骨按压
［25 ］
。 而英国最
新的指南则提出， 如果出现影响插管的情况， 甚至 。使用拇指和食指按压容 易造成按压力度过大， 换用食指和中指可以更好地
使功能残气量进一步减小。 此外， 虽然孕妇的气道 阻力增加并不明显， 肺顺应性没有改变， 但是由于 吸气过程中的耗氧量增加 50% 。 总体来说， 这些因 素综合作用使得孕妇氧储备功能下降 ， 麻醉过程中 一旦发生通气量不足或窒息， 将大大增加处理和抢 救的困难。 消化系统方面，孕期子宫体积增大产生的压迫 使得胃内压增高，且雌激素水平升高引起食管下段 事实上，一项研究发现约 80% 的孕妇在孕期会发生 胃食管返流
［20 ］
括约肌压力降低，导致孕妇更易发生胃内容物返流。 管大幅减少。 。 妊娠前三个月有约 20% 的孕妇出 。 孕妇发生返流误吸的风险要大
［15 ］
现胃部烧灼症状， 而到了妊娠后三个月， 这个数字 增加到了 70%
［13 ］
于非孕妇女，尤其是有胃部烧灼症状的孕妇 行急诊剖宫产时。
。所
以，孕妇有必要被视为 “饱胃 ” 患者， 特别是需要 妊娠引起的其它方面的病理生理改变， 如妊娠 期高血压、孕期末血容量增加所致的贫血、 凝血功 能改变以及对于麻醉药敏感性的改变等也可能造成 产科麻醉气道管理难度的增加。 二、孕妇困难气道的风险 孕妇呼吸道的生理特点决定了孕妇在麻醉中发
［10 ］
，因此，保证妊娠期肥胖孕妇氧供显得更
为重要。 内分泌方面，孕激素水平的增高会导致大量液 体潴留
［9 ］
，继而出现全身性的水肿。 其中鼻腔、 咽
［9 ］
喉部和气管粘膜出现的水肿
与气道管理紧 密 相
关。鼻腔粘膜水肿可以引起鼻腔阻塞和鼻腔粘膜出 血； 咽喉部水肿有可能会造成气管导管置入困难 ； 舌体水肿会也使得喉镜暴露空间减小 ， 这些都使得 插管难度增加。 呼吸系统方面，增大的子宫使孕妇的腹内压升 高并使膈肌上移，这种解剖上的改变使功能残气量 降低 20% ； 坐位到仰卧位的体位改变可以使功能残 气量再下降 25%
［16 ］ 的6. 7 倍 。这两个调查被后人广为引用， 用以说
index） 也被证实与包括插管失败在内的气道并发症 。需要注意的是， 妊娠期肥胖与单纯病态肥 胖患者虽然都面临气道问题， 但仍有所区别。 在氧 耗氧需方面，单纯肥胖者脂肪组织比例较大且耗氧 量低，所以妊娠肥胖患者的公斤体重耗氧较单纯肥 胖者高
［11 ］
明产科全麻的风险以及孕妇气道管理的重要性 。 虽 然现在有观点认为 Hawkins 的研究存在设计上的缺 陷和选择上的偏倚 （ 产科手术有相当数量属于急诊 手术，且危急重症只能实施全麻 ） ， 但不可否认困 难气道仍是产科麻醉关注的重点。 随着研究的不断推进， Davies 等
［17 ］
； 产程中的疼痛和疲劳也可以
目前，产科手术麻醉管理的难点在于， 如何应 对孕妇妊娠期间生理上发生的巨大改变以及如何保 证孕妇及胎儿两者的生命安全。1997 年的研究结果 显示，在美国 ， 麻 醉 引 起 的 相 关 并 发 症 是 导 致 孕 产妇死亡 的 第 六 大 原 因
［1］
十年 ， 由于 麻 醉 技 术 的 发 展 ， 特 别 是 可 视 技 术 和 声门上通 气 工 具 的 快 速 发 展 ， 产 科 麻 醉 中 的 气 道 管理也发 生 了 变 化 ， 本 文 将 结 合 最 新 进 展 从 产 科 麻醉困难 气 道 的 病 理 基 础 、 风 险 以 及 管 理 三 个 方 面进行阐述 。 一、产科困难气道的病理基础 孕妇在妊娠期发生了巨大的生理改变， 主要包 括： 体重增加， 乳房体积增大， 气道黏膜水肿， 耗 氧量增加，功能残气量减少， 心血管系统负荷增大 等。因此，妊娠期女性发生困难气道的风险比非妊 娠女性明显增高
作者单位： 430022 武汉，华中科技大学附属协和医院麻醉科 （ 赵怡、陈向东、姚尚龙） 美国中佛罗里达州立大学医学院 （ 黄建宏） mail ： xiangdong_ chen@ yahoo． com 通讯作者： 陈向东，E-
·2·
Gynecology and Genetics， Mar 2016 ， Vol． 6 ， No． 1 妇产与遗传（ 电子版） 2016 年 3 月第 6 卷第 1 期 Obstetrics［6 ］
。而 剖 宫 产 全 麻 诱 导 后 。 目 前， 剖 宫 产 手 术 大
发生的插 管 困 难 甚 至 插 管 失 败 ， 是 导 致 麻 醉 相 关 并发症 发 生 的 主 要 原 因
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部分在椎 管 内 麻 醉 下 完 成 ， 但 仍 有 一 部 分 孕 妇 需 要在全 麻 下 实 施 手 术 。 与 椎 管 内 麻 醉 相 比 ， 通 常 认为全麻 更 容 易 引 起 严 重 的 麻 醉 并 发 症 因素
并发症的风险增高 相关
［9 ］
； 且高 BMI 指数 （ body mass
生困难气道的可能性较大。 虽然椎管内麻醉效果确 切且对胎儿影响小， 是目前国内剖宫产手术的首选 麻醉方式，但对于椎管内阻滞失败或有椎管内阻滞 禁忌证的孕妇， 只能选用气管插管全身麻醉。 而无 论采取何种麻醉方式， 传统上都把孕妇认为是困难 气道 的 高 发 人 群。 这 一 观 点 最 早 源 于 1997 年 Hawkins 发表 的 研 究 结 果［1］， Hawkins 比 较 了 1979 至 1990 年间美国麻醉相关孕妇死亡率，并分析了孕 妇死亡原因。结果显示， 全麻的死亡率为区域阻滞 的 16． 7 倍； 而导致孕妇死亡的原因， 主要是气道 管理问题和返流误吸。 Hawkins 也比较了孕妇和非 孕妇的插管失败率， 发现前者是后者的 10 倍。 随 后，Hawkins 又调查了 1991 至 1996 年间孕妇分娩中 麻醉相关死亡率，结果显示全麻死亡率是区域阻滞
【 Abstract】 Difficult airway management in obstetrics remains a true challenge for various reasons anesthetists all over the world， especially for those in China． Because of the large population base and high rate of caesarean section． Ｒecent years， the development of vedio laryngoscopes and laryngeal masks provide the anesthetists new ways in the difficult airway management． In England， The Obstetric Anaesthetists ＇ Association and Difficult Airway Society have developed the first national obstetric guidelines for the safe management of difficult and failed tracheal intubation during general anaesthesia． This review is focused on the new researches and this new gudline， and in order to give some suggestions on clinical work． 【 Keywords】 Anesthesia， obstetrial; Obstetric surgical procedures; Difficult airway
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同发表了首个产科全麻困难气道和插管失败后处理 的麻醉管理指南
［25 ］
认为环状软骨按压力度应到达 44N
， 但这个压力
［33 ， 35 ］
。下面将结合英国最新指南以及
通常会引起气道梗阻， 反而使插管变得困难 应，更易造成返流误吸
［36 ］
。
其它研究结果，阐述产科困难气道处理方面的进展 。 患者清醒时， 按压力度到达 20N 就会引起呕吐反 1． 困难气道的评估： 值得引起重视的是，即使 采用椎管内麻醉， 气道评估仍然很重要。 虽然实施 椎管内麻醉是避免困难气道的一种方式 ， 但并不能 解决困难气道本身的问题， 一旦发生椎管内麻醉效 果不佳或是全脊麻等并发症， 仍需紧急实施全身麻 醉。在困难气道定义方面， 不同研究和指南给出的 各有不同，但在对比多个临床研究之后发现， 困难 气道的最低标准是 “给予单次计量的司可林后无法 完成气管插管 ”
产科麻醉困难气道处理
赵 怡 陈向东 姚尚龙 黄建宏
【摘要】
产科麻醉一直是麻醉医生关注的重点， 而产科困难气道管理是产科麻醉的难
点。尤其是人口基数大且剖宫产率高的中国，困难气道的处理更加应该引起我们的关注 。 现 在，由于可视技术和声门上通气工具的快速发展 ，给困难气道的处理带来了新方法 。 英国也 推出了第一个针对产科困难气道处理的指南 。本文将结合最新的研究成果和指南， 从产科困 难气道的特点、危险以及处理方法三个方面进行阐述。 【关键词】 麻醉，产科； 产科外科手术； 困难气道 【文献标识码】 C 【中图分类号】 Ｒ614
［23 － 24 ］ ［21 － 22 ］
；
加拿大和意大利关于插管失败后处理的国家性指南 。直 到 2015 年 11 月， 英 国 产 科 麻 醉 医 师 协 会 （ Obstetric Anaesthetists'Association） 和困难气道学会 （ DSA ） 共
Gynecology and Genetics， Mar 2016 ， Vol． 6 ， No． 1 妇产与遗传（ 电子版） 2016 年 3 月第 6 卷第 1 期 Obstetrics-
［4 － 5］ ［3］
； 而全
麻期间的气 道 并 发 症 是 麻 醉 相 关 孕 妇 死 亡 的 关 键 。 对于麻醉医生而言 ， 无论是椎管内麻醉 还是全 麻 ， 气 道 管 理 都 是 产 科 麻 醉 的 重 点 。 近 几
， 而了解这些生理改变， 是处 。
Байду номын сангаас
理困难气道的基础
［8 ］
有研究证实，肥胖可以使得孕妇发生麻醉相关
。 但 是， 英 国 的 困 难 气 道 协 会 （ Difficult
Airway Society，DSA） 在 2004 年， 和美国的麻醉医 师协会 （ American Society ofAnesthesiologists，ASA ） 在 2013 年给出的困难气道指南都未涉及孕妇 也只 有 很 少 的 篇 幅 提 到 了 产 科 患 者
Gynecology and Genetics， Mar 2016 ， Vol． 6 ， No． 1 妇产与遗传（ 电子版） 2016 年 3 月第 6 卷第 1 期 Obstetrics-
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DOI： 10． 3868 / j． issn． 2095 － 1558． 2016． 01． 001
·分娩相关问题·
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比较分析了
乳房体积增大、 胸壁增厚， 使得胸壁顺应性下降， 1990 年前后产科麻醉不良件发生率。 结果发现呼吸 道管理失误在 1990 年以后有明显减少， 而且缺氧、 误入食管和返流误吸这些不良事件的发生率也有所 降低， 但 是 困 难 气 道 的 发 生 率 却 没 有 变 化。 Leighton［18］的研究也证明， 插管困难的发生与年代 具有明显的关系。这可能是因为新的气道管理设备 的出现和投入临床使用， 从而使实际发生的困难插 三、产科困难气道的管理 由于产科困难气道管理的重要性和特殊性， 很 多国 家 和 地 区 都 推 出 了 相 关 指 南。 1976 年 Tunstall［19］提出了第一个针对剖宫产插管失败后处理 的指南，在降低孕妇麻醉相关死亡率上起了重要的 作用
［20 － 26 ］
。在按压力度大小的选择
［37 ］
上，近期的研究发现， 患者清醒时和意识消失后， 分别施加 10N、30N 的压力较为合适 可以放弃环状软骨按压
［25 ］
。 而英国最
新的指南则提出， 如果出现影响插管的情况， 甚至 。使用拇指和食指按压容 易造成按压力度过大， 换用食指和中指可以更好地
使功能残气量进一步减小。 此外， 虽然孕妇的气道 阻力增加并不明显， 肺顺应性没有改变， 但是由于 吸气过程中的耗氧量增加 50% 。 总体来说， 这些因 素综合作用使得孕妇氧储备功能下降 ， 麻醉过程中 一旦发生通气量不足或窒息， 将大大增加处理和抢 救的困难。 消化系统方面，孕期子宫体积增大产生的压迫 使得胃内压增高，且雌激素水平升高引起食管下段 事实上，一项研究发现约 80% 的孕妇在孕期会发生 胃食管返流
［20 ］
括约肌压力降低，导致孕妇更易发生胃内容物返流。 管大幅减少。 。 妊娠前三个月有约 20% 的孕妇出 。 孕妇发生返流误吸的风险要大
［15 ］
现胃部烧灼症状， 而到了妊娠后三个月， 这个数字 增加到了 70%
［13 ］
于非孕妇女，尤其是有胃部烧灼症状的孕妇 行急诊剖宫产时。
。所
以，孕妇有必要被视为 “饱胃 ” 患者， 特别是需要 妊娠引起的其它方面的病理生理改变， 如妊娠 期高血压、孕期末血容量增加所致的贫血、 凝血功 能改变以及对于麻醉药敏感性的改变等也可能造成 产科麻醉气道管理难度的增加。 二、孕妇困难气道的风险 孕妇呼吸道的生理特点决定了孕妇在麻醉中发
［10 ］
，因此，保证妊娠期肥胖孕妇氧供显得更
为重要。 内分泌方面，孕激素水平的增高会导致大量液 体潴留
［9 ］
，继而出现全身性的水肿。 其中鼻腔、 咽
［9 ］
喉部和气管粘膜出现的水肿
与气道管理紧 密 相
关。鼻腔粘膜水肿可以引起鼻腔阻塞和鼻腔粘膜出 血； 咽喉部水肿有可能会造成气管导管置入困难 ； 舌体水肿会也使得喉镜暴露空间减小 ， 这些都使得 插管难度增加。 呼吸系统方面，增大的子宫使孕妇的腹内压升 高并使膈肌上移，这种解剖上的改变使功能残气量 降低 20% ； 坐位到仰卧位的体位改变可以使功能残 气量再下降 25%
［16 ］ 的6. 7 倍 。这两个调查被后人广为引用， 用以说
index） 也被证实与包括插管失败在内的气道并发症 。需要注意的是， 妊娠期肥胖与单纯病态肥 胖患者虽然都面临气道问题， 但仍有所区别。 在氧 耗氧需方面，单纯肥胖者脂肪组织比例较大且耗氧 量低，所以妊娠肥胖患者的公斤体重耗氧较单纯肥 胖者高
［11 ］
明产科全麻的风险以及孕妇气道管理的重要性 。 虽 然现在有观点认为 Hawkins 的研究存在设计上的缺 陷和选择上的偏倚 （ 产科手术有相当数量属于急诊 手术，且危急重症只能实施全麻 ） ， 但不可否认困 难气道仍是产科麻醉关注的重点。 随着研究的不断推进， Davies 等
［17 ］
； 产程中的疼痛和疲劳也可以
目前，产科手术麻醉管理的难点在于， 如何应 对孕妇妊娠期间生理上发生的巨大改变以及如何保 证孕妇及胎儿两者的生命安全。1997 年的研究结果 显示，在美国 ， 麻 醉 引 起 的 相 关 并 发 症 是 导 致 孕 产妇死亡 的 第 六 大 原 因
［1］
十年 ， 由于 麻 醉 技 术 的 发 展 ， 特 别 是 可 视 技 术 和 声门上通 气 工 具 的 快 速 发 展 ， 产 科 麻 醉 中 的 气 道 管理也发 生 了 变 化 ， 本 文 将 结 合 最 新 进 展 从 产 科 麻醉困难 气 道 的 病 理 基 础 、 风 险 以 及 管 理 三 个 方 面进行阐述 。 一、产科困难气道的病理基础 孕妇在妊娠期发生了巨大的生理改变， 主要包 括： 体重增加， 乳房体积增大， 气道黏膜水肿， 耗 氧量增加，功能残气量减少， 心血管系统负荷增大 等。因此，妊娠期女性发生困难气道的风险比非妊 娠女性明显增高
作者单位： 430022 武汉，华中科技大学附属协和医院麻醉科 （ 赵怡、陈向东、姚尚龙） 美国中佛罗里达州立大学医学院 （ 黄建宏） mail ： xiangdong_ chen@ yahoo． com 通讯作者： 陈向东，E-
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Gynecology and Genetics， Mar 2016 ， Vol． 6 ， No． 1 妇产与遗传（ 电子版） 2016 年 3 月第 6 卷第 1 期 Obstetrics［6 ］