瓣膜性心脏病术后急性肝功能衰竭5例临床经验

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瓣膜性心脏病术后急性肝功能衰竭５例临床经验
陈涛　於文达　葛敏
ＤＯＩ：１０ ３７６０／ｃｍａ ｊ ｉｓｓｎ １６７１ ０２８２ ２０１５ ０６ ０１９
作者单位：２１０００８　南京，南京大学医学院附属南京鼓楼医院ＣＩＣＵ
瓣膜性心脏病患者行体外循环心脏手术后易发生转氨酶升高、胆红素升高、白蛋白降低等肝功能不全的表现，极少出现急性肝功能衰竭（ａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ＡＬＦ）。

文献报道体外循环心脏手术后急性肝功能损伤发生率
１１ ８３％［１］
，ＡＬＦ在心脏监护室中发生率３％，心源性休克
时发生率为２
２％［２］，虽经积极治疗病死率仍高达５０％［３］。

国内关于心脏术后ＡＬＦ的报道极少，本文收集本中心相关病例资料，分析并总结临床诊疗经验。

１　资料与方法
１ １　一般资料
本中心２０１３年开展体外循环瓣膜性心脏病手术共计５０３例，术后临床症状及实验室检查符合ＡＬＦ诊断者共５例，占０ ９９％，术前检查均排除病毒性肝炎。

ＡＬＦ诊断标
准参照２
０１２年中华医学会制定肝功能衰竭诊治指南：急性起病，２周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力，严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；
③出血倾向明显；④肝脏进行性缩小［４］。

并结合２
０１３年ＮＥＪＭ对ＡＬＦ定义［３］。

１ ２　观察指标
包括三部分：①危险因素：体外循环时间（ＣＰＢ）等。

②围手术期肝肾功能指标：显性黄疸至肝性脑病时间，血清生化指标等。

③休克状态下血流动力学及代谢指标，心
输出量（
ＣＯ）等。

２　结果
２ １　患者基本情况
病例１术后一周出院。

第５周因持续性心房扑动伴快
速心室率入院，后因恶性心律失常、心源性休克行机械通
气、Ｃ
ＲＲＴ等治疗，术后第７周转院，随访１个月后死亡。

病例２术后第４天行Ｃ
ＲＲＴ，第８天脱离呼吸机，第１３天因呼吸衰竭再次气管插管，第２１天死亡。

病例３术后第１天行ＣＲＲＴ，术后１周气管切开，第１１天、第１３天行血浆
置换（
ＰＥ），一般情况改善，术后第５周肺部感染加重，循环不稳，第３０天转院，随访２个月后死亡。

病例４术后
第２天转出ＣＩＣＵ，当天夜间频发室性心律失常、心源性休克，第４天行Ｃ
ＲＲＴ，第５天因嗜睡、呼吸衰竭行气管插管，当天晚间死亡。

病例５
术后低心排综合征，第１天死亡。

２ ２　血流动力学资料
病例１、病例４术后早期恢复顺利，因恶性心律失常致
左心功能不全失代偿，并影响右心功能，低心排合并体循
环淤血；病例２
、病例３为术后当天循环不稳，稳定循环后右心前负荷始终较高，体循环淤血明显；病例５为术后即出现左心功能不全失代偿，右心前负荷正常，无明显体循环淤血。

表１　患者一般资料及手术信息
指标
病例１病例２病例３病例４病例５性别
男
女
男
女
女
年龄（岁）５８７２４６５０５３诊断
ＲＨＤ，ＭＳ
ＲＨＤ，ＭＳ
ＭＩＲＨＤ，ＭＳ
ＲＨＤ，ＭＳ
术前心功能分级（ＮＹＨＡ）ⅡⅢⅢⅡⅢ术式ＭＶＲ＋ＴＶＰ＋ＡＦＡｂｌａｔｉｏｎ
ＭＶＲ＋ＴＶＰ＋ＣＡＢＧ
ＭＶＲ＋ＴＶＰ＋ＡＦＡｂｌａｔｉｏｎ
ＭＶＲ＋ＴＶＰ＋ＡＦＡｂｌａｔｉｏｎ
ＭＶＲ＋ＴＶＰ＋ＡＦＡｂｌａｔｉｏｎ＋ＬＡＰ
ＣＰＢ（
ｍｉｎ）１５３２０４３６０１５１２６３
主动脉阻断时间（ｍｉｎ）１２４１２０２８３１２６２０２术中输血（ｍＬ）７００２５１２２５２０４００１６８０术后早期循环状态稳定不稳定不稳定稳定低心排术后持续呼吸机辅助
否
是
是
否
是
注：ＲＨＤ：风湿性心脏病；ＭＳ：二尖瓣狭窄；ＭＩ：二尖瓣关闭不全；ＭＶＲ：二尖瓣置换；ＴＶＰ：三尖瓣成形；ＡＦＡｂｌａｔｉｏｎ：房颤射频消融；ＣＡＢＧ：冠脉搭桥；ＬＡＰ：左房成形；ＣＰＢ：体外循环
表２　患者围手术期血流动力学指标
指标
病例１病例２病例３病例４病例５术前ＢＮＰ（ｐｇ／ｍＬ）３２５
５１２
１１８
４５
６５
术前ＬＶＥＦ（％）５２５６３７４１５２术前ＰＡＳＰ（ｍｍＨｇ）４５７２３５５５７２ＡＬＦ时Ｒ（Ｌ）ｖＨＦＬｖＨＦＲｖＨＦＲｖＨＦＬｖＨＦＬｖＨＦＡＬＦ时ＣＯ
ＮｏｒｍａｌＮｏｒｍａｌＮｏｒｍａｌＨｉｇｈＬｏｗＡＬＦ时Ｌ
ＶＥＦ（％）３５５６３５４０３０术后早期ＢＮＰ（ｐｇ／ｍＬ）４００３９５１６９０３２３ ＡＬＦ时ＢＮＰ（ｐｇ／ｍＬ）
３１２０
４８３
１３４０
２１５０
３０３０
注：ＢＮＰ：血清Ｂ型尿钠肽；ＬＶＥＦ：左室射血分数；ＰＡＳＰ：肺动脉收缩压；Ｒ（Ｌ）ｖＨＦ：左（右）心衰；ＣＯ：心输出量
２ ３　ＡＬＦ发展进程
病例１、２和３经历较典型的ＡＬＦ进程，从发生显性黄疸至肝性脑病时长分别为１２、９和９ｄ。

２ ４　肝功能指标变化趋势
病例１为典型的ＡＬＦ病程。

表３　心脏术后肝衰竭病程（自心脏手术日开始计时，ｄ）
指标
病例１病例２病例３病例４病例５术前隐性黄疸
ＮＹＹ
ＮＹ
术后显性黄疸３４２２３１肝性脑病４６１１１１５１急性肾损伤３６３１４１凝血紊乱
３４２２４１血小板计数明显下降
３９３３５１非外用胰岛素所致低血糖
４５１０ ５１休克后高乳酸血症清除所需时间未恢复３３未恢复未恢复肝衰２周内存活
Ｙ
Ｎ（２１）
Ｙ
Ｎ（５）
Ｎ（１）
注：肝衰２
周内存活：肝性脑病发生时间点计时开始，括号内数字为死亡时间点
ＡＬＴ（丙氨酸氨基转移酶）；ＡＳＴ（天门冬氨酸氨基转移酶）；ＴＢ（血清总胆红素）；ＤＢ（血清直接胆红素）。

ＡＬＴ／ＡＳＴ刻度单位（Ｕ／Ｌ）表示于主坐标轴，ＴＢ／ＤＢ刻度单位（μｍｏｌ／Ｌ）标示于次坐标轴。

图１　病例１
经典急性肝功能衰竭进程肝功能指标变化趋势
ＡＬＴ（丙氨酸氨基转移酶）；ＡＳＴ（天门冬氨酸氨基转移酶）；ＴＢ（血清总胆红素）；ＤＢ（血清直接胆红素）；ＣＨＥ（血清胆碱酯酶）；ＡＬＴ／ＡＳＴ刻度单位（Ｕ／Ｌ）、ＴＢ／ＤＢ刻度单位（μｍｏｌ／Ｌ）标示于主坐标轴，胆碱酯酶（ＣＨＥ）刻度单位标示于次坐标轴。

胆碱酯酶（ＣＨＥ）正常值范围：３ ７～１３ ２ｋｕ／Ｌ。

图２　病例３肝功能指标变化趋势（１１月２５日、１１月２７日行ＰＥ
共２次）
３　讨论
心脏术后或心肺复苏后常见一过性肝功能不全，不影响意识，轻度影响生化指标，病理变化为肝小叶中央静脉周围肝细胞坏死，机制为肝后性淤血、肝前性缺血独立或共同作用，目前定义为急性缺氧性肝炎（
ａｃｕｔｅＨｙｐｏｘｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓ），旧称缺血性肝炎（ｉｓｃｈａｅｍｉａｈｅｐａｔｉｔｉｓ）或休克肝（ｓｈｏｃｋｌｉｖｅｒ），对预后无明显影响。

但若进展至肝性脑病，
则诊断为Ａ
ＬＦ，预后极差［５］。

Ｒｉｏｕ将ＩＣＵ内肝损伤分为三型：急性肝损伤、急性肝功能失代偿、急性肝功能衰竭［６］。

ＡＬＦ的诱因国内主要为肝炎病毒感染，其次为药物及肝毒
性物质等，极少与循环崩溃相关［４］，国外文献曾报道一例
房颤伴快速心室率用药后低血压状态持续致ＡＬＦ［７］。

本组病例诱因均为心源性休克（见表１、表２），病程符合（见表３）。

按ＡＬＦ的经典定义，待黄疸和肝性脑病发作才明确诊断时患者已进入ＡＬＦ末期，治疗手段有限，效果不佳［３］。

术后ＡＬＦ的高危因素包括：术前肝功能损害、术中体外循环时间长（＞２ｈ）、输血＞１Ｌ、术后低心排及低氧血症［１］。

本中心手术病例以疑难危重病例为主，ＣＰＢ时间长、输血多，低氧血症较常见，但对于术前隐性黄疸、术后低心排的患者应高度重视。

心衰所致肝损伤分两种类型：充血性肝病（ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅｐａｔｏｐａｔｈｙ，ＣＨ）和缺氧性肝炎（ｈｙｐｏｘｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＨＨ），ＣＨ亦称心源性肝硬化、心源性肝纤维化，为心因性慢性肝损伤过程，而ＨＨ病程急、病情更重［８］。

术前隐性黄疸符合ＣＨ，术后心源性休克致ＨＨ，更易进展至ＡＬＦ。

本组病例２、３和５术前隐性黄疸，ＡＬＦ病程与循环波动相关。

心脏术后ＡＬＦ，若尚未拔除气管插管，早期特异表现包括：高乳酸血症且持续升高、乳酸清除率下降，非败血症所致的ＩＮＲ异常升高、低钙血症、非外用胰岛素所致血糖降低且难以纠正等联合出现（胆酶分离、低血小板计数至ＡＬＦ病程末期出现［９］）；若已拔除气管插管，早期特异表现为：右心前负荷相关指标无恶化但厌食、腹胀、恶心等症状明显，短期内（心脏术后１ ２周）黄疸加重且性质转变（初期为肝细胞性黄疸后转为阻塞性黄疸），继黄疸后出现非休克所致意识障碍、谵妄等精神症状甚至扑翼样震颤的典型肝性脑病症状［６］。

目前对于ＡＬＦ支持治疗效果最佳的非生物型人工肝治疗是分子吸附再循环系统（ｍｏｌｅｃｕｌａｒａｄｓｏｒｂｅｎｔｒｅｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇｓｙｓｔｅｍ，ＭＡＲＳ）［３］，技术难度高；ＰＥ联合ＣＲＲＴ对非肝炎型ＡＬＦ疗效尚可［１０ １１］，应用于心脏术后ＡＬＦ仍不确切。

心脏术后ＡＬＦ，心功能部分恢复后肝脏灌注改善，此时应继续观察还是积极ＰＥ？文献指出，ＡＬＦ进展中出现物质与能量代谢障碍、胆汁分泌和排泄障碍、凝血与纤维蛋白溶解障碍、免疫功能障碍、解毒功能障碍、肝性腹水、肝性功能性肾衰竭七大主征，尤以高胆红素血症、免疫功能障碍对多系统器官的损伤显著。

ＣＲＲＴ对胆红素清除效果不佳，ＰＥ可迅速有效清除大分子内毒素、保护肝门静脉系统枯否细胞为主的免疫屏障，且可显著改善高胆红素血症对各器官尤其心肌细胞的毒性作用，不仅为肝细胞再生营造有利条件，亦可切断心 肝 肾 心功能不全的恶性循环。

心源性休克是心脏术后ＭＯＤＳ的发动机，早期行ＰＥ联合ＣＲＲＴ可避免ＡＬＦ成为恶性循环的信号放大器。

本组病例３应用此治疗策略有效遏制了病情进展。

成人心脏术后ＡＬＦ疗效差，原因包括：体外循环心脏术后炎症反应激活，脏器缺血一再灌注损伤，心功能受损且需维持体液平衡出超以减轻心脏前负荷，灌注不足、容量复苏不充分加重肝前性缺血，肝后性淤血短期内无法改善，在缺血缺氧条件下肝损伤迅速进展。

动物实验表明浅低温对心肺复苏后的肝损伤有保护作用，在于其炎症反应、组织氧耗减轻。

与成人相比，小儿术后ＡＬＦ疗效较满意，经３０～６０ｄ积极治疗可顺利康复。

分析原因，可能与小儿的心肌细胞活力更强、一旦心内畸形修复后心功能恢复更好相关，更充分的恢复肝脏灌注可以更好的修复受损肝细胞。

故成人术后若判断心肺功能不能维持、重要脏器灌注恶化，应尽早开始机械循环、呼吸辅助，如ＩＡＢＰ或ＥＣＭＯ等。

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（收稿日期：２０１４ １１ ０４）
（本文编辑：何小军）。