临床执业助理医师考试之呼吸系统第十章胸部损伤

临床执业助理医师考试之呼吸系统第十章
胸部损伤
第十章胸部损伤
第一节损伤性气胸（包括闭合性、开放性、张力性）
一、闭合性气胸的治疗
1.小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理。

2.中、大量肺萎陷30%以上需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔
穿刺，若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。

【例题】闭合性气胸，患者可无自觉症状，不需处理。

肺萎陷不超过
A.10%
B.20%
C.30%
D.40%
E.45%
[答疑编号502911100101]
『正确答案』C
二、开放性气胸★★★
1.开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。

伤侧胸膜腔内压明显高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。

2.呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称纵隔扑动（其造成循环障碍是主要的病生理改变）。

3.开放性气胸急救处理原则★★★★★
（1）紧急处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间。

（2）进一步处理：①给氧，补充血容量，纠正休克；②清创、缝合胸壁伤口；③作闭式胸腔引流；④怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需开胸探查手术；⑤给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。

（3）现场急救可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定，如有大块凡士林纱布或无菌塑料布则更为合用，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时缓解呼吸困难。

4.闭式胸腔引流术的方法气体引流：一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，液体引流：则在腋中线与腋后线第6～8肋间隙。

引流管的侧孔应深入胸腔内2～5cm。

引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气体、液体克服0.3～0.4kPa（3～4cmH20）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

术后保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。

肺膨胀良好，无气体和液体排出后，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。

5.气胸闭式胸腔引流术的适应证（重点掌握）①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。

注意：
急性脓胸胸膜腔闭式引流术：
A、若脓液稠厚不易抽出；
B、或经过治疗脓量不见减少；
C、患者症状无明显改善；
D、或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。

三、张力性气胸（是引起死亡最危急的疾病）
张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。

病理基础是伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。

1.典型的临床表现
（1）症状：常表现有严重呼吸困难、发绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。

若用注射器在第2或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。

这些均具有确诊价值。

（2）体征：可发现脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音。

2.X线胸片可直观显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现。

3.处理张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。

可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。

将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有100～200ml盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。

病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。

肺膨胀漏气停止，拔管最合适的时间是
24小时后拔管。

总结：开放性气胸与张力性气胸
开放性气胸
张力性气胸
特点
胸膜腔内压几乎等于大气压，
主要的病生理改变是---纵隔扑动造成的循环障碍。

裂口与胸腔相通，且形成活瓣。

病理基础是伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位。

处理
使开放性气胸变为闭合性气胸。

然后行胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难
迅速行胸腔排气解压。

一般裂口多可在3～7d内闭合。

待漏气停止24h后，经x线证实肺已膨胀，方可拔除插管。

张力性气胸引起死亡最危急的疾病。

第二节损伤性血胸
一、血胸的来源
1.肺组织裂伤出血由于肺循环压力较低，一般出血少而缓，多可自行停止。

2.肋间血管或胸廓内血管损伤出血如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常须手术止血。

3.心脏和大血管受损破裂出血量多而急，如不及救，短期内导致失血性休克
二、损伤性血胸的病理生理
1.凝固性血胸急性失血可引起循环血容量减少，心输出量降低。

多量积血可压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍。

由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色纤维膜，故而胸膜腔内的积血一般不凝固。

但如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。

2.纤维胸凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀，称为纤维胸。

3.机化血胸5～6周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。

4.脓胸血胸限制肺的胀缩以及胸廓和膈肌的呼吸运动。

积血是
良好的细菌培养基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时排除，易发生感染而成为感染性血胸即脓胸。

细胞比例为300∶1
三、进行性出血的判定★★★★★
成人血胸的量≤0.5L为少量血胸，0.5～1.0L为中量血胸，＞1.0L 为大量血胸。

血胸时会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等表现。

胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。

进行性血胸具备以下征象（必须掌握每一项内容）：
1.脉搏持续逐渐加快、血压降低。

2.虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。

3.血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。

4.胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。

5.闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。

尤其引起注意。

6.由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

四、治疗
胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，进行性血胸应及时行开胸探查手术。

注意：如果胸部损伤后出现颈静脉怒张，奇脉，血压下降，脉压差变小，此时首先应想到是外伤性血心包。

第三节肋骨骨折
一、解剖特点第4～7肋较长且固定最易发生肋骨骨折。

二、多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理★★★★★
1.局部胸壁软化多根多处肋骨骨折（尤其是前胸壁），局部胸壁
软化。

2.连枷胸吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷，呼
气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，出现“反常呼吸运动”。

这类胸廓又称连枷胸。

反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，形成“纵隔摆动”，影响血液回流，可导致和加重休克，严重者，可发生呼吸循环衰竭。

注意区别纵隔扑动—是开放性气胸的特点。

三、肋骨骨折的临床表现
1.局部疼痛在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。

2.体格检查局部压痛，骨擦音，骨擦感，肋骨异常活动。

按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛）。

多根多段肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。

或伴有皮下气肿、气胸、血胸等并发症。

3.胸部X线征象胸部X线摄片提示有肋骨骨折线和断端的错位，同时可明确有无血、气胸等合并伤。

但前胸肋软骨折断不能显示X线征象。

四、肋骨骨折的治疗方法★★★
（一）闭合性单处肋骨骨折处理原则：止痛、固定胸廓和预防肺并发症。

（二）多根多段肋骨骨折（连枷胸）的处理
除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅。

1.胸壁软化范围小或位于背部时，可采用局部夹垫加压包扎。

2.当浮动幅度达3cm以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5cm或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。

首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行
肋骨牵引固定。

3.需行开胸手术的病人，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。

总结：1.闭合性单处肋骨骨折处理原则：止痛、固定胸廓和预防肺并发症。

2.多根多处肋骨骨折急救要点主要是：控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。

若骨折范围较小，治疗时采用压力包扎固定方法纠正反常呼吸最合适；范围大时首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。

总结：
A.反常呼吸运动
B.胸膜腔压力持续升高
C.呼吸时纵隔左右扑动
D.静脉压升高，心搏微弱，动脉压降低
E.胸膜腔引流血量200ml/h，连续3小时
1.多根多处肋骨骨折会出现
[答疑编号502911100102]
『正确答案』A
2.张力性气胸表现为
[答疑编号502911100103]
『正确答案』B
3.开放性气胸
[答疑编号502911100104]
『正确答案』C
4.心脏压塞的特征是
[答疑编号502911100105]
『正确答案』D
5.进行性血胸表现为
[答疑编号502911100106]
『正确答案』E
胸部损伤
损伤性气胸
损伤性血胸
肋骨骨折
闭合性气
开放性气胸
张力性气胸
少量血胸（lt;0.5L），可无明显症状。

中量血胸（0.5～1L）和大量血胸（1L），可出现脉搏快弱、血压下降、气促等低血容量休克症状，以及胸腔积液征象
胸部损伤中肋骨骨折最常见。

第4～7肋骨长薄而且相对固定，最易发生骨折
特点
器官向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱
病理纵隔扑动，吸气时向健侧移位，呼气时向患侧移位。

心脏明显向健侧移
裂口与胸腔相通，且形成活瓣，呼吸困难、端坐呼吸、缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息
x线
不同程度的肺萎缩和胸腔积气
肺明显萎陷、气胸、纵隔器官移位
胸腔大量积气，肺部分或全部萎陷，气管和心影偏移健
胸腔有大片积液阴影，纵隔向健。

胸腔穿刺抽出血液，更能明确诊断处理
小量气胸，可在1～2周自行吸收。

肺萎陷在30%以上为中、大量气胸，常引起缺氧和静脉血液回流减少，需进行胸腔穿刺，抽尽积
气，同时应用抗生素预防感染
立即用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。

然后行胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难
在积气最高部位放置胸腔引流管，连接水封瓶。

一般裂口多可在3～7d内闭合。

待漏气停止24h后，经x线证实肺已膨胀，方可拔除插管。

张力性气胸
引起死亡最危急
进行性出血的判定
1.脉搏逐渐增快、血压持续下降。

2输血补液后血压不回升或升后又迅速下降。

3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。

4.胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部x线检查示胸腔阴影
继续增大。

5.闭式胸腔引流后，引流血量持续3h，每小时超过200ml。

常发生反常呼吸运动，这种胸廓又称连枷胸。

纵隔摆动，影响呼吸和循环
处理：加压包扎，迅速消除反常呼吸
急性呼吸窘迫综合征（补充内容）
多种致病因素可以导致肺等器官的损伤，严重时可以引起急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和（或）多器官功能障碍综合征（MODS）。

ALI／ARDS往往是MODS中最先出现的器官功能障碍，在MODS的整个发病过程中居重要甚至是决定性的地位。

第一节急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征
一、概念★
ALI／ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭。

其主要病理特征是肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化，进而导致病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气／血流比例失调为主。

形成这种改变的基础是因为肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体。

临床主要表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。

总体病死率高（30%～70%），但与其原发病和严重程度有关。

ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段。

二、临床表现★
1.主要表现为突发性进行性呼吸窘迫其特点为呼吸深快、用力，伴明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。

2.体征早期肺部体征可无异常或仅闻双肺少量细湿性啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。

三、辅助检查★★★
1. X线检查早期无异常，继而出现斑片状或以致融合成大片状的浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。

其演变似肺气肿，快速多变。

2.动脉血气分析典型的改变为PaO2降低、PaCO2降低，PH值升高。

目前，临床上常用的肺氧合功能指标，是PaO2∕FiO2，正常值为400～500，在ALI时≤300，ARDS时≤200。

【例题】成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的最重要的诊断依据是
A.呼吸频率增加，每分钟大于30次
B.肺泡气-动脉血氧分压差降低
C.氧合指数（PaO2／FiO2）lt;200
D.肺内分流量减少
E.二氧化碳潴留
[答疑编号502911100107]
『正确答案』C
四、诊断★★★
1. 症状有无心肺疾病史，有引起急性呼吸窘迫征的基础疾病，经过一段潜伏期（多为5～7d）后，出现急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快＞28次/min，明显缺氧的表现，常用的给氧方法不能缓解。

2.动脉血气分析明显的低氧血症。

当氧合指数≤200时诊断为急性呼吸窘迫综合征。

五、治疗
1.原发病的治疗是治疗ALI/ARDS的首要原则和基础。

2.纠正缺氧采取有效措施，尽快提高PaO2。

一般需要高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。

轻症者可以面罩给氧，重症者多需机械通气。

3.机械通气一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。

主要措施包括给予合适水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气量。

（1）PEEP的调节：适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再
开放。

（2）小潮气量：ARDS机械通气采用小潮气量，即6～8ml/kg，旨在防止肺泡过度扩张。

合并代谢性酸中毒时需适当补碱。

4.液体管理在保证血容量足够、血压稳定的前提下，要求出入液体量呈轻度负平衡（每天500ml～1000ml左右）。