急性髓系白血病诊断治疗的指导原则ppt课件
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57% 92%
48% 75%
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21
APL诱导治疗期间是否应用细胞毒药物？
1. Initial leukocytes are >3000–5000/ml, cytotoxic drugs should be concomitantly added to ATRA.
2. Patients have >10000/ml leukocytes, concomitant use of more intensive chemotherapy is indispensable. JALSG APL929,and MRC APL.
诱导治疗4-5周复查骨髓形态、评 估疗效。
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6
2. 达完全缓解者
(1)蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2 疗程；
(2)巩固后治疗 A 证明是否取得分子水平完全缓解; B 采用ATRA6-巯基嘌呤+甲氨喋呤
维持治疗；或 C 进入其它临床试验。
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7
3．诱导治疗不缓解者 (1) 进入临床试验或 (2) 三氧化二砷治疗或 (3) 同胞相合的BMT或 (4) 无关供者的BMT
2年 复发率 EFS OS 3.8% 93.6% 97.4% 11.9% 83.4% 89.9%
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28
Eva Lengfelder
Critic Rev Oncol/Hematol 56 (2005) 261–274
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29
国内：沈志祥教授等于2004年发表的关 于ATRA、三氧化二砷(As2O3)、ATRA/As2O3 三组诱导治疗方案治疗APL：ATRA/As2O3联 合诱导治疗可以缩短达CR的时间，提高无病 生存。
疗、每疗程用ATRA15天)； (2)两疗程标准剂量的DNR巩固治疗，续以随机
的2疗程AS2O3或不用砷剂(US国际试验)； (3)巩固治疗中加用Ara-C，高危组患者加大剂
量(French APL Trial)。
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14
APL的支持治疗：
1. 若出现APL分化综合征的迹象(发热、呼吸短促、低 氧血症、胸腔或心包积液)，应密切监测肺脏情况。 若患者出现肺浸润或低氧血症，应予地塞米松
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30
二．急性髓系白血病(AML)的治疗
AML的治疗包括诱导缓解治疗和缓 解后治疗(巩固)。
由于治疗开始前多无细胞遗传学资 料，多数诱导缓解治疗方案根据患者年 龄、身体状况、前驱血液病史或其它恶
性肿瘤病史而定。
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31
AraC 200mg/m2/d7 巩固1：DA同诱导缓解方案 巩固2： DNR 60mg/m2/d3
AraC 1g/m2/q12h4d
维持治疗：3个月服ATRA15天，6-MP和 MTX连续应用至2年。
B组：不含AraC，余同A组方案。
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27
结果
例数 CR
A组：80例 98% B组：87例 94%
25
新的观点：
(1)巩固治疗中在蒽环类药物的基础上加用 AraC和ATRA可以降低复发率(即使在不维 持治疗的患者)；
(2)AraC的应用对APL有益； (3)AS2O3和ATRA联合应用较单药应用效果更
好，PML-RAR下降显著，可以减少化疗的 应用，更适合于老年患者。
(4)高危组患者建议采用AS2O3诱导治疗，缓解 后予ATRA、AS2O3、化疗的联合治疗方案。
ATRA治疗的主要问题在于用药1-2周后患 者都有外周血白细胞数升高(一般可达治疗前 白细胞数的5~20倍，甚至百倍以上)，以及发 生与此相关的维甲酸综合征。
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19
•维甲酸综合征
发生率6%~31%。主要表现为发热，呼吸困 难，肺间质浸润，心包、胸膜渗出，水贮留，肾 损害和心功能衰竭等。
(6)预防性鞘注MTX和AraC，尤其是高白细胞患者。
(7)血液学或分子生物学复发患者可用As2O3再诱 导，或Am80、脂质体ATRA、CMA676或ATRA联合细胞毒 药物治疗。
(8)50岁的复发患者可以选择异基因干细胞移植。
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24
Estey (2005)归纳了APL的缓解后治疗策略
(5)抗CD33抗体(HUM195)：美国协作组采用 ATRA+AS2O3+mylotarg治疗高危APL。
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26
AraC在初治APL中的作用(Ades, 2004 ASH, European APL Group’s)
A组： ATRA 45mg/m2/d至CR DNR 60mg/m2/d3 第3天开始
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15
APL的诊断治疗
(非NCCN内容)
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16
急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)又称AML-M3型，是AML中较特殊 的一个类型，90%以上的APL患者有特异性染色体 易位t(15；17)(q22;q21)，95%以上的患者可检 测到PML/RAR融合基因。患者易合并弥漫性血管 内凝血(DIC)和纤维蛋白溶解。
20世纪80年代引入全反式维甲酸(all-trans retinoic acid, ATRA)治疗本病。目前，基于ATRA 的诱导缓解治疗，约90%的初治APL患者可达CR； 缓解后继续予含有ATRA的缓解后化疗，约70%的 患者可以治愈。
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17
APL的不良预后因素：
(1)FLT3 ITD突变； (2)其他染色体异常； (3)高白细胞计数(10109/L)。
NCCN关于急性髓系白血病诊 断治疗的指导原则
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1
为了更好地协调急性髓系白血病 (AML)的诊断、治疗，提高AML疗效， NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提 出了新的AML诊断、治疗指导原则。
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2
(20mg/d，3-5天；后逐渐减量)治疗(15天)，暂时停 用ATRA；低氧血症纠正等纠正后可再开始应用。 2. 复发APL或ATRA治疗后出现白细胞增多症的患者 发生CNSL的危险增加，应予预防性的鞘注。 3. 凝血病的治疗：积极输注血小板、新鲜冰冻血浆(补 充凝血因子)和冷沉淀(补充纤维蛋白原)。 4. 三氧化二砷治疗的患者应注意心律失常的出现、注 意电解质平衡。
指导原则的主要内容包括：
1．有关检查和分类 2．急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效 3．AML的诱导治疗 4．AML的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC) 5．AML的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，HD-AraC) 6．AML的监控、检查 7．AML复发 8．中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗 9．支持治疗 10. AML的疗效标准 11. 治疗中、治疗后监测
研究者
Fenaux等 （1997） Tallman等 （1995） Kanamura等 （1995）
ATRA 使用时期 诱导期
诱导期和 /或缓解后 诱导期
总例数 101 327 173
CR率 化疗 ATRA±化疗
81% 91%
67% 67%
70% 89%
预计EFS 化疗 化疗+ATRA
21% 64%
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22
•砷制剂： 早在1970s砷制剂即已用于APL治疗，主要
是As2O3的应用。As2O3可以诱导早幼粒细胞分化、 凋亡。
初治患者CR率可达90% 复发患者再CR率大于60% 但限于其毒性，主要用于复发和ATRA耐药 患者的治疗。 As4S4，治疗缓解率达80%(包括分子生物学 缓解)。
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23
•Ohno等(2003)提出APL的治疗策略：
பைடு நூலகம்
(1)早期发现、早期诊断。
(2)诱导治疗阶段：高白细胞患者采用ATRA+化疗。
(3)予至少2~3疗程的强化巩固治疗。
(4)巩固治疗后若无多药耐药的发生，可停止治疗。
(5)巩固治疗后若多药耐药基因阳性，可予ATRA+ 6MP和MTX、As2O3或强化治疗维持。也可试用新的维甲 类药物(Am80)、CMA676或其他新药。
WBC10109/L的APL长期缓解 率可达90%，而WBC 10109/L者仅为 60-70%(高危组)。
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18
ATRA：是APL诱导缓解治疗的首选药物。 单用或与细胞毒药物联合应用可以使90%以上 的APL患者达CR。
诱导缓解时ATRA的常规剂量为25~45mg/ m2.d(也有采用小剂量ATRA 15mg/m2.d的报道)， 连续口服。有效者平均用药35~45天(范围1~3 个月)达CR。
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10
4. ATRA+化疗诱导不缓解或复发者 采用As2O3诱导治疗。达分子生物 学缓解后行ABMT，无法行BMT 者接受4疗程的As2O3维持治疗。
5. As2O3治疗两疗程仍未达分子生 物学缓解者考虑行Allo-BMT或临 床试验。
6. 不要进行白细胞分离术。
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11
2006NCCN关于APL的危险度分组
复发的可能，应进行治疗干预。 复发患者三氧化二砷仍有效，80%的
患者可取得二次缓解。
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13
关于APL缓解后治疗-2006
目前关于APL缓解后治疗有两个目的：(1)解决高危 组患者高复发率的问题(30-35%)；(2)减少治疗计划中 的急性和长期毒副作用。
在研的APL缓解后治疗方案： (1)ATRA+蒽环类(PETHEMA，三疗程巩固治
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3
诊断、分类
1. 2个髓系免疫表型阳性 且淋系标记2个或 髓过氧化物酶(MPO，+) 或非特异性酯酶(+) 或丁酸盐(+)
诊断为AML
2. MPO(-)、非特异性酯酶(-) TdT(+)
或2个淋系免疫表型阳性 且髓系标记2个 TdT(+)
诊断为ALL
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4
一．急性早幼粒细胞白血病(APL)
本综合征原因不明，多发于治疗前体内白血 病细胞高负荷或治疗中白细胞数迅速增高的患者， 中位发生时间为ATRA治疗的7~11天，发生维甲酸 综合征时的白细胞计数多在30109/L以上。
一旦发生维甲酸综合征，及时、足量的应用 糖皮质激素(如地塞米松10~40mg.d)切实有效。
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20
初治APL单用化疗和ATRA加化疗的疗效比较
NCCN将APL这一特殊类型的治疗 和其它类型区别开来。
诊断要求：形态符合M3，细胞遗 传学或分子生物学证明t(15;17)的存在；
同时应注意M3变异型。
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5
1．诱导治疗
一般采用全反式维甲酸(ATRA)和蒽 环类为基础的化疗。若未证明t(15;17)或 相应的分子生物学改变，应停用ATRA、 采用和其他AML相同的治疗。
• 观点1：欧洲APL和西班牙PETHEMA组 为代表。缓解后采用蒽环类为基础的化疗2~3 疗程，ATRA、6-MP+MTX维持治疗至两年。 • 观点2：GIMEMA临床试验结果。认为 缓解后巩固治疗3疗程后，再予维持治疗无意 义。
推测：这种差异的来源可能与巩固治疗 中阿糖胞苷的用量有关。
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低危组：WBC<10109/L, Plt40109/L， DFS 97%。
中危组：WBC<10109/L, Plt<40109/L， DFS 82%。
高危组：WBC 10109/L，DFS 66%。
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12
注意：
大多数患者在诱导缓解后PML/RAR 基因转录本仍为阳性，2-3个疗程的巩固 治疗后多转阴。建议定期检测融合基因表 达，融合基因阴性患者转为阳性预示骨髓
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9
2005NCCN关于AML-M3的意见
1. 法国资料：诱导治疗单用ATRA和
ATRA+化疗(第三天开始，蒽环类药物) 比较，CR率均为92%，2年复发率ATRA 组为16%、ATRA+化疗组为6%。
2. 诊断时WBC>10109/L者复发危险性增 加4倍。
3. ATRA+化疗诱导治疗患者的疗效判断： 于治疗的第5~6周进行骨髓穿刺。此时 多数患者的PML/RAR融合基因阳性。
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8
4．第1次复发患者
(1)缓解期1年者 可予三氧化二砷再诱导或进入 临床试验，取得二次形态学缓解后行： (A)自体BMT(PCR检测融合基因阴性患者)或 (B)异基因BMT；或 (C)临床试验。 再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因BMT。
(2)缓解期1年者 可予三氧化二砷或蒽环类药物 +ATRA再诱导(后者不缓解可再予三氧化二砷)。 达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同(1)。
48% 75%
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APL诱导治疗期间是否应用细胞毒药物？
1. Initial leukocytes are >3000–5000/ml, cytotoxic drugs should be concomitantly added to ATRA.
2. Patients have >10000/ml leukocytes, concomitant use of more intensive chemotherapy is indispensable. JALSG APL929,and MRC APL.
诱导治疗4-5周复查骨髓形态、评 估疗效。
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6
2. 达完全缓解者
(1)蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2 疗程；
(2)巩固后治疗 A 证明是否取得分子水平完全缓解; B 采用ATRA6-巯基嘌呤+甲氨喋呤
维持治疗；或 C 进入其它临床试验。
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3．诱导治疗不缓解者 (1) 进入临床试验或 (2) 三氧化二砷治疗或 (3) 同胞相合的BMT或 (4) 无关供者的BMT
2年 复发率 EFS OS 3.8% 93.6% 97.4% 11.9% 83.4% 89.9%
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Eva Lengfelder
Critic Rev Oncol/Hematol 56 (2005) 261–274
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国内：沈志祥教授等于2004年发表的关 于ATRA、三氧化二砷(As2O3)、ATRA/As2O3 三组诱导治疗方案治疗APL：ATRA/As2O3联 合诱导治疗可以缩短达CR的时间，提高无病 生存。
疗、每疗程用ATRA15天)； (2)两疗程标准剂量的DNR巩固治疗，续以随机
的2疗程AS2O3或不用砷剂(US国际试验)； (3)巩固治疗中加用Ara-C，高危组患者加大剂
量(French APL Trial)。
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14
APL的支持治疗：
1. 若出现APL分化综合征的迹象(发热、呼吸短促、低 氧血症、胸腔或心包积液)，应密切监测肺脏情况。 若患者出现肺浸润或低氧血症，应予地塞米松
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30
二．急性髓系白血病(AML)的治疗
AML的治疗包括诱导缓解治疗和缓 解后治疗(巩固)。
由于治疗开始前多无细胞遗传学资 料，多数诱导缓解治疗方案根据患者年 龄、身体状况、前驱血液病史或其它恶
性肿瘤病史而定。
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AraC 200mg/m2/d7 巩固1：DA同诱导缓解方案 巩固2： DNR 60mg/m2/d3
AraC 1g/m2/q12h4d
维持治疗：3个月服ATRA15天，6-MP和 MTX连续应用至2年。
B组：不含AraC，余同A组方案。
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结果
例数 CR
A组：80例 98% B组：87例 94%
25
新的观点：
(1)巩固治疗中在蒽环类药物的基础上加用 AraC和ATRA可以降低复发率(即使在不维 持治疗的患者)；
(2)AraC的应用对APL有益； (3)AS2O3和ATRA联合应用较单药应用效果更
好，PML-RAR下降显著，可以减少化疗的 应用，更适合于老年患者。
(4)高危组患者建议采用AS2O3诱导治疗，缓解 后予ATRA、AS2O3、化疗的联合治疗方案。
ATRA治疗的主要问题在于用药1-2周后患 者都有外周血白细胞数升高(一般可达治疗前 白细胞数的5~20倍，甚至百倍以上)，以及发 生与此相关的维甲酸综合征。
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•维甲酸综合征
发生率6%~31%。主要表现为发热，呼吸困 难，肺间质浸润，心包、胸膜渗出，水贮留，肾 损害和心功能衰竭等。
(6)预防性鞘注MTX和AraC，尤其是高白细胞患者。
(7)血液学或分子生物学复发患者可用As2O3再诱 导，或Am80、脂质体ATRA、CMA676或ATRA联合细胞毒 药物治疗。
(8)50岁的复发患者可以选择异基因干细胞移植。
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Estey (2005)归纳了APL的缓解后治疗策略
(5)抗CD33抗体(HUM195)：美国协作组采用 ATRA+AS2O3+mylotarg治疗高危APL。
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AraC在初治APL中的作用(Ades, 2004 ASH, European APL Group’s)
A组： ATRA 45mg/m2/d至CR DNR 60mg/m2/d3 第3天开始
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APL的诊断治疗
(非NCCN内容)
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急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)又称AML-M3型，是AML中较特殊 的一个类型，90%以上的APL患者有特异性染色体 易位t(15；17)(q22;q21)，95%以上的患者可检 测到PML/RAR融合基因。患者易合并弥漫性血管 内凝血(DIC)和纤维蛋白溶解。
20世纪80年代引入全反式维甲酸(all-trans retinoic acid, ATRA)治疗本病。目前，基于ATRA 的诱导缓解治疗，约90%的初治APL患者可达CR； 缓解后继续予含有ATRA的缓解后化疗，约70%的 患者可以治愈。
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APL的不良预后因素：
(1)FLT3 ITD突变； (2)其他染色体异常； (3)高白细胞计数(10109/L)。
NCCN关于急性髓系白血病诊 断治疗的指导原则
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为了更好地协调急性髓系白血病 (AML)的诊断、治疗，提高AML疗效， NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提 出了新的AML诊断、治疗指导原则。
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(20mg/d，3-5天；后逐渐减量)治疗(15天)，暂时停 用ATRA；低氧血症纠正等纠正后可再开始应用。 2. 复发APL或ATRA治疗后出现白细胞增多症的患者 发生CNSL的危险增加，应予预防性的鞘注。 3. 凝血病的治疗：积极输注血小板、新鲜冰冻血浆(补 充凝血因子)和冷沉淀(补充纤维蛋白原)。 4. 三氧化二砷治疗的患者应注意心律失常的出现、注 意电解质平衡。
指导原则的主要内容包括：
1．有关检查和分类 2．急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效 3．AML的诱导治疗 4．AML的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC) 5．AML的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，HD-AraC) 6．AML的监控、检查 7．AML复发 8．中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗 9．支持治疗 10. AML的疗效标准 11. 治疗中、治疗后监测
研究者
Fenaux等 （1997） Tallman等 （1995） Kanamura等 （1995）
ATRA 使用时期 诱导期
诱导期和 /或缓解后 诱导期
总例数 101 327 173
CR率 化疗 ATRA±化疗
81% 91%
67% 67%
70% 89%
预计EFS 化疗 化疗+ATRA
21% 64%
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•砷制剂： 早在1970s砷制剂即已用于APL治疗，主要
是As2O3的应用。As2O3可以诱导早幼粒细胞分化、 凋亡。
初治患者CR率可达90% 复发患者再CR率大于60% 但限于其毒性，主要用于复发和ATRA耐药 患者的治疗。 As4S4，治疗缓解率达80%(包括分子生物学 缓解)。
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•Ohno等(2003)提出APL的治疗策略：
பைடு நூலகம்
(1)早期发现、早期诊断。
(2)诱导治疗阶段：高白细胞患者采用ATRA+化疗。
(3)予至少2~3疗程的强化巩固治疗。
(4)巩固治疗后若无多药耐药的发生，可停止治疗。
(5)巩固治疗后若多药耐药基因阳性，可予ATRA+ 6MP和MTX、As2O3或强化治疗维持。也可试用新的维甲 类药物(Am80)、CMA676或其他新药。
WBC10109/L的APL长期缓解 率可达90%，而WBC 10109/L者仅为 60-70%(高危组)。
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ATRA：是APL诱导缓解治疗的首选药物。 单用或与细胞毒药物联合应用可以使90%以上 的APL患者达CR。
诱导缓解时ATRA的常规剂量为25~45mg/ m2.d(也有采用小剂量ATRA 15mg/m2.d的报道)， 连续口服。有效者平均用药35~45天(范围1~3 个月)达CR。
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4. ATRA+化疗诱导不缓解或复发者 采用As2O3诱导治疗。达分子生物 学缓解后行ABMT，无法行BMT 者接受4疗程的As2O3维持治疗。
5. As2O3治疗两疗程仍未达分子生 物学缓解者考虑行Allo-BMT或临 床试验。
6. 不要进行白细胞分离术。
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2006NCCN关于APL的危险度分组
复发的可能，应进行治疗干预。 复发患者三氧化二砷仍有效，80%的
患者可取得二次缓解。
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关于APL缓解后治疗-2006
目前关于APL缓解后治疗有两个目的：(1)解决高危 组患者高复发率的问题(30-35%)；(2)减少治疗计划中 的急性和长期毒副作用。
在研的APL缓解后治疗方案： (1)ATRA+蒽环类(PETHEMA，三疗程巩固治
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诊断、分类
1. 2个髓系免疫表型阳性 且淋系标记2个或 髓过氧化物酶(MPO，+) 或非特异性酯酶(+) 或丁酸盐(+)
诊断为AML
2. MPO(-)、非特异性酯酶(-) TdT(+)
或2个淋系免疫表型阳性 且髓系标记2个 TdT(+)
诊断为ALL
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一．急性早幼粒细胞白血病(APL)
本综合征原因不明，多发于治疗前体内白血 病细胞高负荷或治疗中白细胞数迅速增高的患者， 中位发生时间为ATRA治疗的7~11天，发生维甲酸 综合征时的白细胞计数多在30109/L以上。
一旦发生维甲酸综合征，及时、足量的应用 糖皮质激素(如地塞米松10~40mg.d)切实有效。
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初治APL单用化疗和ATRA加化疗的疗效比较
NCCN将APL这一特殊类型的治疗 和其它类型区别开来。
诊断要求：形态符合M3，细胞遗 传学或分子生物学证明t(15;17)的存在；
同时应注意M3变异型。
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1．诱导治疗
一般采用全反式维甲酸(ATRA)和蒽 环类为基础的化疗。若未证明t(15;17)或 相应的分子生物学改变，应停用ATRA、 采用和其他AML相同的治疗。
• 观点1：欧洲APL和西班牙PETHEMA组 为代表。缓解后采用蒽环类为基础的化疗2~3 疗程，ATRA、6-MP+MTX维持治疗至两年。 • 观点2：GIMEMA临床试验结果。认为 缓解后巩固治疗3疗程后，再予维持治疗无意 义。
推测：这种差异的来源可能与巩固治疗 中阿糖胞苷的用量有关。
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低危组：WBC<10109/L, Plt40109/L， DFS 97%。
中危组：WBC<10109/L, Plt<40109/L， DFS 82%。
高危组：WBC 10109/L，DFS 66%。
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注意：
大多数患者在诱导缓解后PML/RAR 基因转录本仍为阳性，2-3个疗程的巩固 治疗后多转阴。建议定期检测融合基因表 达，融合基因阴性患者转为阳性预示骨髓
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2005NCCN关于AML-M3的意见
1. 法国资料：诱导治疗单用ATRA和
ATRA+化疗(第三天开始，蒽环类药物) 比较，CR率均为92%，2年复发率ATRA 组为16%、ATRA+化疗组为6%。
2. 诊断时WBC>10109/L者复发危险性增 加4倍。
3. ATRA+化疗诱导治疗患者的疗效判断： 于治疗的第5~6周进行骨髓穿刺。此时 多数患者的PML/RAR融合基因阳性。
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4．第1次复发患者
(1)缓解期1年者 可予三氧化二砷再诱导或进入 临床试验，取得二次形态学缓解后行： (A)自体BMT(PCR检测融合基因阴性患者)或 (B)异基因BMT；或 (C)临床试验。 再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因BMT。
(2)缓解期1年者 可予三氧化二砷或蒽环类药物 +ATRA再诱导(后者不缓解可再予三氧化二砷)。 达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同(1)。