高值医用耗材审批表
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XX医院基本医保患者高值医用耗材审批表
姓名
性别
年龄
科室
住院号
身份证号
参保类型
主要诊断
耗材名称
规格型号
生产产商
数量
金额（元）
使用理由
患者或受托人意见
1.医生已向我详细告知：关于患者病情及上述材料使用的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：高值医用耗材的医保报销标准按上级规定执行，医保报销范围之外的部分或自费材料，需由患者及其家属承担相应费用；
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
经治医师：
填表时间： 年 月 日
科室意见（签字、盖章）：
科主任签字：
年 月 日
医保科意见（签字、盖章）：
审批人签字：
年 月 日
分管领导意见：
签字：
年 月 日
姓名
性别
年龄
科室
住院号
身份证号
参保类型
主要诊断
耗材名称
规格型号
生产产商
数量
金额（元）
使用理由
患者或受托人意见
1.医生已向我详细告知：关于患者病情及上述材料使用的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：高值医用耗材的医保报销标准按上级规定执行，医保报销范围之外的部分或自费材料，需由患者及其家属承担相应费用；
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
经治医师：
填表时间： 年 月 日
科室意见（签字、盖章）：
科主任签字：
年 月 日
医保科意见（签字、盖章）：
审批人签字：
年 月 日
分管领导意见：
签字：
年 月 日