土地确权表格

发包方调查表
承包方调查表
家庭承包耕地地块调查表乡（镇）村组单位：亩
其他方式承包地块调查表乡（镇）村组单位：亩
现住址
联系电话
调查（登记）人:
承包方户代表（反映问题人）：
县（市、区） 乡（镇）农村土地确权登记
颁证有关问题登记薄
村 社
承包方代表
户代表身份证号
存在的问题
解决问题的 意见和建议
注：此表按问题填写，一个问题一张表
（此表填写口机动地口树胁地□开荒地口风险地□校田地□其他非家庭承
包地块）
承包方代表推选书
村民委员会：
二轮延包时，我户在本村_社（组）分得家庭承包地亩，家庭承包地原户代表为。

现经我户家庭承包共有人共同协商同意，决定推选为我户承包方户代表，代表全体成员进行地块指界、相关图表公小审核确认、参加集体会议讨论表决、办理权属登记以及办理其他农村土地承包经营权确权登记颁证相关事宜。

如户代表因故不能参加确权相关事宜，户代表有权委托他人代理确权事宜。

以上为我户全体共有人真实意思表示。

家庭承包地共有人签字并按指印:
委托人（户代表）：身份证号:
被委托人: 授权委托书
性别: 住址:
联系电话:
性别: 住址:
联系电话:
身份证号:
本人因不能参与本村的农村土地
承包经营权
确权登记颁证工作，特委托作为我户代理人，代表我户办理农村土地承包经营权确权登记颁证的相关事宜，对委托人在办理上述事项，所签署的有关文书，我户均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托代理权限：1.地块指界；2.相关图表公示审核确认；3.参加集体会议及表决；4.办理权属登记；5.代保管权属证书；6.其他事项。

委托期限，白签字之日起至上述事项办完为止。

委托人（签名留印）：
回寄时请随件附寄：委托人身份证复印件。