动土作业许可证

安全主管/安全管理员（签字）： 动土作业监护和作业后施工现场处理情况：
□动签名）：
监护人（签名）：
年月日 时分
备注：
1、作业时间超过作业审批时效后或在作业期内停工超过 24 小时，将自动失效，如需继续作业，必
须重新填报；
2、此单悬挂于作业现场，作业结束后交企管部存档。
XXXXXXX 有限公司
申请单位 作业部位 作业人
动土作业许可证
作业时间 申请人
月 日 时 分至 月 日 时 分 监护人
证书编号
作业内容
动土作业前施工方已采取的防范措施： 1、作业人员配备有必要的个人防护用品； 2、作业工具完好，作业设备符合国家相关安全规定； 3、地下电力电缆已确认，保护措施已落实； 4、地下供排水、消防管线已确认，保护措施已落实； 5、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置； 6、采光、夜间作业照明符合作业要求； 7、已经落实监护人进行现场监控； 8、其他防范措施：
□是 □是 □是 □是 是 是 □是
□否 □否 □否 □否 □否 □否 □否
□不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及
作业人（签字）:
监护人（签字）：
安全主管/安全管理员确认： 1、以上措施已经全部落实到位； 2、作业过程应采取的其它防范措施： 3、是否批准作业
申请人（签字）： □是 □否 □是 □否
编号：EHSS-16-05
版本：A/2