用人单位劳动保障守法诚信等级评定申报表
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2、本表一式三份，经人力资源社会保障部门同意后，反馈主管部门和用人单位各一份，
人力资源社会保障部门存档一份。
用人单位劳动保障守法诚信等级评定申报表
单位名称
组织机构代码
地址
邮政编码
所有制性质
主管部门
营业执照（登记证）注册机构
注册（登记）号
法定代表人
职务
联系电话
劳资负责人
职务
联系电话
是否有违规用工情况
是否无故拖欠职工工资
应签劳动合同人数
实签劳动合同人数
劳动合同签订率
应参加养老保险人数
实际参加养老保险人数
养老保险参保率
应参加失业保险人数
实际参加失业保险人数
失业保险参保率
应参加医疗保险人数
实际参加医疗保险人数
医疗保险参保率
应参加工伤保险人数
实际参加工伤保险人数
工伤保险参保率
欠缴社会保险费情况
用人单位需说明的情况
以上情况均属实，如有虚假，后果自负。
用人单位（盖章）
年月日
劳动保障部门审核意见
（盖章）
年月日
备注：1、本表由用人单位填写后，按隶属关系交人力资源社会保障部门。
人力资源社会保障部门存档一份。
用人单位劳动保障守法诚信等级评定申报表
单位名称
组织机构代码
地址
邮政编码
所有制性质
主管部门
营业执照（登记证）注册机构
注册（登记）号
法定代表人
职务
联系电话
劳资负责人
职务
联系电话
是否有违规用工情况
是否无故拖欠职工工资
应签劳动合同人数
实签劳动合同人数
劳动合同签订率
应参加养老保险人数
实际参加养老保险人数
养老保险参保率
应参加失业保险人数
实际参加失业保险人数
失业保险参保率
应参加医疗保险人数
实际参加医疗保险人数
医疗保险参保率
应参加工伤保险人数
实际参加工伤保险人数
工伤保险参保率
欠缴社会保险费情况
用人单位需说明的情况
以上情况均属实，如有虚假，后果自负。
用人单位（盖章）
年月日
劳动保障部门审核意见
（盖章）
年月日
备注：1、本表由用人单位填写后，按隶属关系交人力资源社会保障部门。