特殊体质学生调查表格
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特殊体质学生调查表格
1. 题目
请填写下面的特殊体质学生调查表格，以便我们更好地了解您的健康状况和特殊需求。
2. 个人信息
- 姓名：__________________________
- 年龄：__________________________
- 性别：__________________________
- 联系__________________________
3. 特殊体质类型
请选择适用于您的特殊体质类型，并在相应选项前打勾。
- [ ] 高血压（高血压、低血压）
- [ ] 心脏病/心脏不适
- [ ] 糖尿病
- [ ] 呼吸系统问题（哮喘、慢性支气管炎等）
- [ ] 消化系统问题（胃溃疡、胃炎等）
- [ ] 运动受限
- [ ] 耳朵/听力问题
- [ ] 视觉问题（近视、远视、色盲等）
- [ ] 免疫系统问题
- [ ] 其他（请注明）：__________________________
4. 特殊需求
请在下面的空格内简要说明您在研究和日常生活中的特殊需求，例如需要特殊饮食、药物管理或其他特殊关注事项。
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5. 健康状况和医疗信息
请提供下面的健康状况和医疗信息，以便我们在必要时提供帮助和支持。
5.1 健康状况
请在下面的空格内简要说明您当前的健康状况，包括过去的疾病史、慢性疾病、家族遗传疾病等。
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5.2 医疗信息
请提供下面的医疗信息，包括您就诊的医院名称、主治医生、药物使用情况等。
- 就诊医院：__________________________
- 主治医生：__________________________
- 药物使用情况：__________________________
6. 其他补充信息
请提供任何其他补充信息，例如您希望我们了解的其他方面或您认为对您特殊体质学生调查有帮助的任何信息。
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感谢您填写特殊体质学生调查表格！您的健康和特殊需求对我们非常重要，我们将尽力提供适当的支持和关注。
如有任何问题或需要进一步了解，请与我们联系。