Prolift网片和Gynemesh聚丙烯补片用于盆底重建术的临床观察

Prolift网片和Gynemesh聚丙烯补片用于盆底重建术的临
床观察
莫中福;吕英璞;刘彦丽;仇俊英;马向英;杨瑛
【摘要】目的对两种外源性材料(Prolift全盆底重建系统和Gynemesh聚丙烯补片)在全盆底重建术的应用情况及近期疗效进行临床研究,探讨更为适宜的全盆底重建手术方式.方法选择因盆腔多个部位缺陷的盆腔脏器脱垂行全盆底重建术患者27例,采用Prolift全盆底重建系统行全盆底重建术11例(Prolift组),Gynemesh聚丙烯补片行全盆底重建术16例(Gynemesh组).研究2组一般资料、围手术期和随访情况,并进行统计学分析.结果 2组患者体重指数、绝经年龄和孕次比较,差异无统计学意义(P＞0.05),2组阴道前壁脱垂程度、子宫脱垂和阴道后壁脱垂的程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05).2组手术时间、出血量、最高体温、尿管留置天数、术后残余尿和住院时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05). Prolift组随访率90.9%,平均(12.7±4.3)个月,无盆腔脏器脱垂复发病例,无补片侵蚀,出现便秘1例(10%).Gynemesh组随访率93.8%,平均(19.6±3.4)个月,患者复发2例(13.3%),无补片侵蚀,补片暴露1例(6.7%).结论 Prolift和Gynemesh两种补片均可用于全盆底重建,手术均安全可行.在近期疗效和并发症方面,Prolift要优于Gynemesh.%Objective To investigate the application of Prolift system and Gynemesh in total pelvic floor reconstruction and to explore suitable mesh for total pelvic floor reconstruction. Methods Twenty-seven women who were admitted to our department from January 2008 to February 2010 underwent the surgery for combined defect of pelvic floor. The patients were divided into two groups: 11 cases in Gynecare Prolift System surgery ( Profit group) and the other 16 cases in the group of revised total pelvic
floor construction with Gynemesh ( Gynemesh group). The data in pre-, peri-operation and follow-up results in both groups were compared and analyzed respectively. Results There were no significant differences in the body mass index, menopause age and pregnant times between the two groups ( P ＞ 0.05 ) ,and there were no significant differences in prolapse of anterior vaginal wall,uterus,posterior vaginal wall between the two groups ( P ＞ 0. 05 ). There were no significant differences in operation time, the hemorrhage, the highest body temperature, the residue urine and the time of in-hospital between the two groups( P ＞0.05 ). The follow-up rate in Prolift group was 90.9％, with mean time of ( 12.7 ± 4.3 ) m.No case had a relapse,and no case occurred erosion after
operation,however,one case (10％) occurred constipation. The fullow-up rate in Gyenmesh group was 93.8％,with mean time of ( 19.6 ±3.4)m. Two cases ( 13.3％ )had relapse,but no case was found erosion in vaginal wall. One case (6.7％) occurred exposure in anterior vaginal wall. Conclusion Both Prolift system and Gynemesh system are safe and feasible. According to the short term clinical outcomes,the Prolift system is little better than the Gyenmesh, but the long term outcomes need further study.
【期刊名称】《河北医药》
【年(卷),期】2011(033)004
【总页数】3页(P507-509)
【关键词】全盆底重建;盆腔器官脱垂;补片;Prolift;Gynemesh
【作者】莫中福;吕英璞;刘彦丽;仇俊英;马向英;杨瑛
【作者单位】050011,河北省石家庄市第一医院妇产科;050011,河北省石家庄市第一医院妇产科;050011,河北省石家庄市第一医院妇产科;河北省石家庄市第八医院妇产科;050011,河北省石家庄市第一医院妇产科;050011,河北省石家庄市第一医院妇产科
【正文语种】中文
【中图分类】R713
女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是由各种原因引起盆底结构缺损而导致的盆底功能缺陷，主要表现为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(SUI)及慢性盆腔疼痛等一系列结构和功能异常状况，严重困扰中老年女性的常见病、多发病，在绝经女性中占20% ～30%，而且随着年龄的增长会逐渐加重［1］。

随着近年来女性盆底学的飞速发展，各种术式已得以开展，生物制品mesh(补片、网片)，Prolift全盆底重建广泛应用于临床，并取得很好的疗效。

1.1 一般资料 2008年1月至2010年2月，石家庄市第一医院妇科收治的因POP 患者施行以切除子宫(保留子宫者除外)，应用外源性材料行盆腔重建术共27例。

施用Gynecare Prolift System网片于盆底重建术 11例(Prolift组)，应用Gynemesh聚丙烯补片于盆底重建术16例(Gynemesh组)。

手术指征:(1)子宫、阴道前壁或阴道后壁脱垂，脱垂最重部位按POP-Q分期为Ⅲ～Ⅳ期;(2)患者要求切除子宫手术;(3)包括既往有子宫切除史后发生阴道穹窿脱垂者。

1.1.1 一般情况比较:2组年龄、体重指数、绝经年龄和孕产次差异无统计学意义(P ＞0.05)。

见表1。

1.1.3 2组POP-Q分期情况:Prolift组子宫(穹隆)脱垂Ⅲ期7例，Ⅱ期3例，I期1例。

阴道前壁脱垂Ⅳ期2例，Ⅲ期9例。

阴道后壁脱垂Ⅲ期6例，Ⅱ期3例，I期2例。

Gynemesh组:子宫(穹隆)脱垂Ⅳ期2例，Ⅲ期6例，Ⅱ期5例，Ⅰ期3例。

阴道前壁脱垂Ⅳ期1例，Ⅲ期11例，Ⅱ期2例，I期2例。

阴道后壁脱垂Ⅳ期1例，Ⅲ期3例，Ⅱ期4例，Ⅰ期8例。

所有患者同时存在两个或两个以上部位的POP-QⅢ期缺陷。

1.2 方法
1.2.1 补片材料:Prolift全盆底重建所用的手术材料为Prolift盆底悬吊系统(美国强生医疗器材有限公司)，包括成形的前壁和后壁聚丙烯补片、穿刺器、穿刺套管和
固定套管芯。

Gynemesh全盆底重建的手术器械采用国产的阴道穿隧器 (浙江杭州优视医疗器械厂)，包括左、右闭孔阴道穿隧器各1个、弧形阴道穿隧器1个。

手
术补片材料为Gynemesh聚丙烯补片(美国强生医疗器材有限公司)，大小为10 cm×15 cm。

1.2.2 Prolift全盆底重建手术方法:参见文献［1］。

1.2.3 Gynemesh全盆底重建手术方法:参见文献［2］。

1.2.4 围手术期观察:记录所有患者的手术时间，出血情况，术后患者阴道出血及其他不适等。

术后留置尿管2 d，拔除尿管后B超测定残余尿，残余尿小于50 ml，则可出院。

术后3 d开始常规使用雌激素局部应用1个月。

1.2.5 随访方法:初次随访时间为术后4周，而后每3个月门诊随访1次。

随访内容:术后有无活动不适，排尿排便情况，性生活情况，妇科检查POP-Q分期了解
各位点恢复情况及阴道创面愈合情况，有无网片暴露、侵蚀、感染及排异等。

1.3 统计学分析应用SPSS 10.0统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验，
P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 2组围手术期情况比较 Prolift组均穿刺顺利，无脏器损伤和切口感染。

术后出
现左侧下肢阵发性剧痛1例，保守治疗2个月，自愈，病因不详，与恐惧性心理
障碍有关。

Gynemesh组均穿刺顺利，未出现脏器损伤及血管损伤。

2组出血量、最高体温、尿管留置天数、术后残余尿和住院时间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，Prolift组手术时间短于Gynemesh组(P ＜0.05)。

见表 3。

2.2 2组随访情况比较 Prolift组11例患者因居住外地未随访1例，按时随访10例，随访率90.9%。

随访时间8～19个月，平均(12.7±4.3)个月。

10例患者术后妇科检查POP-Q分期各位点均在正常范围。

无出现中度以上SUI症状，无补片侵蚀发生，出现便秘1例(10%)，术后随访6个月症状有轻度改善。

Gynemesh组
全盆底重建中1例因居住外地未随访，15例按时随访，随访率93.8%，随访时间8～34个月，平均(19.6±3.4)个月。

13例患者中术后妇科检查POP-Q分期各位
点均在正常范围。

复发2例(6.7%)，其中阴道前壁复发Ⅱ期1例，阴道穹窿脱垂
复发Ⅱ期1例。

无出现中度以上SUI症状，无补片侵蚀发生，1例(13.3%)患者术后4周复查时发现阴道前壁有0.5 cm×0.3 cm网片暴露，但无阴道分泌物增多等不适症状，使用雌激素局部应用2个月后复查，阴道前壁已无网片暴露。

3.1 POP手术治疗新理论与新技术手术治疗是治疗脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级Ⅲ、Ⅳ级并伴有临床症状的患者，手术往往是唯一有效且最后的治疗手段。

现代盆底结构解剖学［3］从垂直方向将盆底结构分为前(anterior)、中(middle)、后(posterior)3个腔室(compartment)。

前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。

从水平方向将阴道
支持结构分为3个平面:第1平面为顶端支持，由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3;第2平面为水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成
白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第3平面为远端
支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。

不同腔室和水平的脱垂相对独立又相互影响，这对术式选择具有指导意义。

本研究的
治疗基本点是在整体理论的基础上，用解剖的恢复达到功能的恢复，这是传统治疗方法所欠考虑或未能达到的。

3.2 应用生物替代品盆底修复的新观念 POP的手术目的是恢复盆腔器官的生理解剖，同时保护下尿路、肠管及性功能。

近年来，基于整体理论及吊床理论，国内外开展一些新的手术方法，如经腹或腹腔镜悬吊手术，生物替代品的应用等。

盆底损伤后，肌肉及筋膜组织薄弱或断裂，如果在原来的基础上进行修补，很难建立一个强健和稳固的盆底，因此，应借助肌肉筋膜替代品［4］。

目前盆底重建手术应用较多的是不可吸收的聚丙烯补片［5］。

mesh的功能是紧固周围组织，或代替缺
陷组织及“搭桥”作用。

理想的mesh应该是无菌、不吸收、无过敏及炎性反应、无致癌性，同时保持一定机械性的张力或缩复力。

mesh最大的问题是侵蚀，发生率约3%，与个人反应、mesh包埋的深浅及排异作用有关，多发生在术后半年。

国外的大量文献均提示补片在阴道前壁修补、盆腔重建手术中的应用取得较好的效果，优于传统的术式。

Novara等［6］总结了2004年发表的有关mesh文章共815篇，总体结论是mesh用于阴道前壁修补术要好于传统手术。

本研究的Gynemesh组结果表明也是存在着术后复发率，但Prolift组的复发率明显低于Gynemesh组，这与Prolift组所采用的手术方法有关，Prolift的全盆腔悬吊所涉及的解剖结构变异对其安全性影响小，如能确保规范操作，术中、术后无严重并发症，则术后恢复快。

3.3 施用Prolift和Gynemesh网片的治疗体会全盆底重建术的目的不仅是治疗脱垂，同时也要恢复盆底正常的解剖结构及盆腔脏器的功能。

经典的阴道前后壁修补术，通过切除膨出的阴道黏膜组织，达到治疗脱垂的目的，但并没有解决结构恢复的问题，并且存在阴道狭窄的可能，影响患者术后的生活质量。

通过网片进行盆腔的重建纠正了盆底的薄弱，加强了盆底的支持，并且因为不需要切除阴道黏膜，可以有效地保留阴道的深度和宽度，在膀胱和(或)直肠功能恢复的同时，实现了阴道
功能的恢复。

施用全盆底重建系统(Prolift System)和Gynemesh聚丙烯补片(10 cm×15 cm)的盆底重建手术，手术方式和补片放置方法均相同，不同的是补片大小、形状和穿刺系统，结果显示在近期疗效和并发症方面，Prolift System补片要优于Gynemesh聚丙烯补片(10 cm×15 cm)的盆底重建手术。

Prolift补片带子长，悬吊的力量强，补片放置时有可掌握的标准路径，即安全又到位，短期疗效肯定，并发症较少。

在本研究中出现了1例术后便秘，考虑补片覆盖面积大，直接贴合
于直肠，致直肠缩复，蠕动功能降低;或补片覆盖压迫坐骨棘周围的神经分支，引
起排便反射的功能障碍。

Prolift System难以在临床上更多使用主要是其价格昂贵。

Gynemesh聚丙烯补片组术后复发有2例，说明Gynemesh聚丙烯补片10
cm×15 cm放置后补片偏小，悬吊的力量不足是导致复发的原因，因此，对于严
重的两个以上部位的POP-QⅢ～Ⅳ期缺陷，加上兼顾患者术后负重状况不改善，
选择悬吊力量更强的Prolift System，能减少复发。

近期我们在加用补片行盆腔重建的同时，增加骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)［7］，适用于盆腔支持组织松弛、子宫脱垂伴穹窿脱垂，在子宫切除术后，阴道顶端低至阴道口或甚至超出阴道口外，主骶韧带明显松弛、薄弱，无法支持盆底者效果满意。

出现网片侵蚀的原因主要与手术操作的技术有关。

该研究在Gynemesh聚丙烯补片(10 cm×15 cm)组的盆底重建手术后复查发现网片暴露在阴道前壁的倒T字切口的位置，提示在切口上应避免倒T字切口。

在临床上对手术效果的评判不仅要看解剖学重建效果，更重要的是关注功能恢复。

目前治疗盆腔脏器脱垂的术式较多，传统的方法是切除脱垂的组织和器官，而新的观点是重建并支持薄弱的盆底结构。

应用网片进行盆底的重建是一种可整体重建、有效的，但其存在的一些问题有待进一步探讨观察。

【相关文献】
1 Berrocal JCH，Cosson M，Debodinance P，et al.Conceptual advances in the surgical management of genital prolapse.The TVM technique emergence.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2004，33:577-587.
2 李怀芳，童晓文.聚丙烯网片在女性全盆底功能重建中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2007，23:602-604.
3 张振果，李雅静，纪彩卿.女性改良式盆底重建术围手术期的护理.河北医药，2010，32:1468-1469.
4 Dallenbach P，Kaelin-Gambirasio I，Dubuisson JB，et al.Risk factors for pelvic organ prolapse repair after hyster-ectomy.Obstet Gynecol，2007，110:625-632.
5 Culligan PJ，Blackwell I，Goldsmith LJ，et al.A randomized controlled trial comparing fascia lata and synthetic mesh for sacral colpopexy.Obstet Gynecol，2005，106:29.
6 Novara G，Artibani W.Surgery for pelvic organ prolapse:current status and future perspectives.Curr Opin Urol，2005，15:256-262.
7 Silva WA，Pauls RN，Segal JL，et al.Uterosacral ligament vault suspension:five － year outcomes.Obstet Gynecol，2006，108:255-263.。