黄疸的鉴别诊断
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- 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白
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一、黄疸的分类
（一）根据胆红素代谢和胆汁排泄过程分类 肝前性黄疸-胆红素产生过多
主要见于溶血，还见于骨髓无效造血、旁路性高胆红素血症和巨大血 肿吸收
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病例讨论
肝功能：ALT 226.5 U/L，AST 185.1 U/L，TBil 147.5 μmol/L，DBil 110.7 μmol/L，ALB 36.5 g/L，球蛋白（ globulin，GLB）46.2 g/L，γ-谷氨酰转移酶（γglutamyltransferase，GGT）805.7 U/L，碱性磷酸酶（ alkaline phosphatase，ALP）329.5 U/L，胆碱酯酶（ cholinesterase，CHE）6734 U/L，总胆汁酸（total bile acid ，TBA）227 μmol/L。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP） 4.6 ng/ml，血清糖链抗原19-9（carbohydrate antigen， CA19-9）242 U/ml。特种蛋白：免疫球蛋白IgG 17.1 g/L，IgA 5.21 g/L，补体C3 2.03 g/L，C40.43 g/L，铜蓝蛋白0.84 g/L ，抗“O”128 IU/ml。血培养（－）。心电图、胸部X线片未见明显 异常。彩色多普勒超声示肝弥漫性病变。腹部增强CT示肝、脾肿大，胆 囊壁增厚，稍强化，无肝内、外胆管扩张，胆囊、胆管内未见异常密度影 。
黄疸的鉴别诊断
菲尔普斯
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胆红素的来源
衰老红细胞
单核巨噬细胞系统分解
血红素 加氧酶
胆绿素 还原酶
血红蛋白(血红素)
胆绿素
胆红素 bilirubin
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胆红素在血液中的转运
与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物
胆 红 素
Alb
血管
血浆
胆红素 白蛋白
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既往有皮肤湿疹病史1年，间断应用外用药治疗，具体药物名称不详。否认胆囊炎病 史。否认肝炎患者密切接触史，无手术外伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒嗜 好。
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病例讨论
二、病例诊治过程
1.入院后查体：P：80次/min，R：20次/min，BP：110/70 mm Hg（ 1mm Hg = 0.133 kpa） ，入院当时体温不高（在家用过退热药）。神志清楚 ，皮肤、巩膜中度黄染，腹部、右前臂及左侧小腿皮肤可见散在红色斑丘疹，压之 退色，伴有脱屑，疹间皮肤正常（皮肤科会诊考虑为湿疹），肝掌（－）、蜘蛛痣 （－），心肺无异常，腹部平软，剑突下轻压痛，莫菲氏征（±），肝脾肋下未触 及，肝区叩痛（±），移动性浊音（－），扑翼征（－）。
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不同类型黄疸的临床特点
（二）肝细胞性黄疸
因病因不同表现各异，通常有厌食、乏力、肝区 或上腹不适、尿深、肝肿大、慢性肝病有脾肿大 或腹水
生化检查为直接胆红素和间接胆红素均增高， ALT/AST增高幅度大于ALP。病毒性肝炎可测 到血清病毒标志。
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不同类型黄疸的临床特点
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诊断方法
进一步检查 1.考虑病毒性肝炎时测血清病毒标志 2.考虑肝癌时查甲胎蛋白 3.考虑胆道结石或壶腹周围癌时作超声波、CT检查 4.如疑为胆道或胰腺疾病引起阻塞性黄疸，进一步可作 MRCP或ERCP 5.以为自身免疫性肝炎时测抗核抗体（ANA）、抗线粒体 抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（SMA）等抗体检查。
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二、不同类型黄疸的临床特点
（一）溶血性黄疸
乏力、皮肤黏膜苍白、脾肿大 血液检查可有红细胞和血红蛋白降低，网织红细
胞明显增加；骨髓检查红细胞系增生；肝生化检 查间接胆红素轻、中度升高，直接胆红素正常。 在代偿性轻度贫血，红细胞和血红蛋白可正常， 但网织红细胞增高。 新生儿或婴儿溶血性疾病，胆红素常显著增高
肝性黄疸-肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄障碍
主要见于肝实质性病变，如病毒性肝炎、肝硬化、药物或乙醇引起的 肝病，先天性遗传性肝病等
肝后性或阻塞性黄疸-胆汁淤积
a.小胆管病变：原发性胆汁性肝硬化 b.肝内胆管阻塞：结石、肿瘤、寄生虫、免疫性（原发性硬化性胆管 炎）、先天性肝内胆管囊性扩张 c.肝外胆管阻塞：结石、壶腹周围癌（胰腺癌、总胆管癌、壶腹癌） 和胆囊癌
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病例讨论
3. 入院后治疗：给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多 烯磷脂酰胆碱等保肝、退黄治疗。患者入院次日下午发热 ，T：38.0～38.2 ℃，因患者入院前已发热4 d，查体莫 菲氏征（±），血常规检查提示中性粒细胞比例升高，彩 色多普勒超声示胆囊壁厚，考虑不能除外胆系感染，给予 甲磺酸左氧氟沙星抗感染治疗5 d，发热未改善，每日下午 发热，最高体温38.5～38.9 ℃，持续4 h体温可自行下 降，遂于3月7日将抗菌药物升级为哌拉西林舒巴坦钠，同 时保肝治疗（药物同前）。
黄疸的分类
（二）根据临床发生概率分类 1.最常见病因：病毒性肝炎、胆道结石、胆管炎、
药物性肝病和壶腹周围癌 2.常见病因：慢性肝炎、酒精性肝病、手术后黄疸
、败血症、溶血性疾病和原发性肝癌。 3.较少见病因：原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性
肝炎、原发性硬化性胆管炎、Wilson病、转移性 肝癌、胆道寄生虫、淋巴瘤、先天性胆红素代谢 病以及静脉内高营养。
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诊断方法
体格检查 全身营养和神智状态，皮肤和巩膜黄疸深度，皮肤和粘膜 出血倾向，皮肤抓痕，淋巴结，蜘蛛痣、肝掌、男性乳房 发育，腮腺肿大、腹水、肝脾大小、质地、触痛、腹部压 痛和叩痛、胆囊肿大，腹部肿块等。
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诊断方法
实验室检查 基本检查：血常规、血小板、尿常规加尿胆原定性，粪常 规加隐血，血清总胆红素和结合胆红素、ALT/AST、 ALP、白蛋白、免疫球蛋白G、A、M以及凝血酶时间（ IRN）。
2. 实验室及辅助检查结果：血常规：WBC 7.8 × 109/L，中性粒细胞比例 77.31%，嗜酸性粒细胞比例2.1%，RBC 4.18 × 1012/L，Hb 130 g/L， PLT 257 × 109/L。尿胆原（3＋）。C反应蛋白（CRP）29.12 mg/L。降钙 素原0.3 ng/ml。PTA 95.7%。甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、 丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒血清标志物（－）。EB病毒、巨细胞病毒抗体-IgM （－）。自身抗体（－），ENA谱（－）。结核抗体（－）。血沉79 mm/60 min。异型淋巴细胞7%。
（三）阻塞性黄疸
病因不同表现不同，可有瘙痒、大便色浅、尿色 深。
肝生化检查以ALP、5’-核苷酸酶、Y-GT增高 为特点，ALT/AST轻中度增高，尿胆红素阳性 ，粪内尿胆原减少。
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常见黄疸病因的鉴别诊断
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Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
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四、病例讨论
一、病历摘要
患者，女性，52岁，农民。因“纳差、尿黄1周，发热4 d”于2013年3月2日入 院。患者入院1周前无明显诱因出现纳差、厌油，伴有上腹胀，同时尿色加深，偶有 脐周轻微阵发绞痛，未予重视。入院4d前开始出现发热，最高体温38℃，伴右侧膝 关节疼痛，无寒战，无咳嗽、鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无皮疹，无灰白便，无 皮肤瘙痒，自服退热止痛药两片，具体药物名称不详，仍有纳差、眼黄、尿黄、发 热，就诊于本院门诊，查肝功能异常，为进一步诊治收入院。发病前无暴饮暴食史 。
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病例讨论
此期间患者黄疸稍有消退，体温高峰下降至38.0～38.4 ℃，发 热持续时间也缩短，每日2 h左右，腹部体征好转，压痛减轻，莫 菲氏征（－），但GGT、ALP仍进行性升高（GGT 1337.3 U/L、ALP 830.1 U/L）。3月11日复查血常规：WBC较前 升高（8.95 × 109/L），中性粒细胞比例稍有下降（71.2% ），嗜酸性粒细胞比例5.3%，轻度贫血（Hb 107 g/L）， RBC 370 × 109/L。CRP升高（68.3 mg/L）。肝功能提 示胆红素明显消退，但转氨酶有所升高（ALT 303.2 U/L， AST 241.5 U/L，TBil 67.3 μmol/L，DBil 48.8 μmol/L）。抗感染、保肝治疗已10 d，诊断尚不明确，故提请 病例讨论。
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胆红素在肝内的代谢
葡萄糖醛酸 +
胆红素
胆红素- 白蛋白
结合胆红素
conjugated bilirubin
肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器LO官GO
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胆红素在肠管中的变化
胆红素-白蛋白
×
结合胆红素
胆素原
尿胆原
粪胆原
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胆红素的正常来源
• 每日生成胆红素约200~250mg • 80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统
阻
肝
间
直
间
直
痒
黄 疼 痛 加
现
黄 乏 力 纳
黄
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆 为 主 示
黄
胆 为 主 示
黄
胆 贫 血 柠
强
胆 色 素 特
识 黄 魔
瘙
差
溶
阻
檬
占
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三、诊断方法 仍以病史询问、体格检查和必需的实验室
检查为基础，进行分析推敲，作出进一步 的检查
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诊断方法
病史 年龄、性别、接触史、服药史、职业史、家族史，过去类 似发病史，饮食史（生食贝壳类、海鲜、河鲜、烧烤、火 锅等）、外出史和饮酒史等 发病先驱症状与黄疸发生的关系，黄疸的发展和演变，粪 、尿颜色，厌食，乏力、腹痛（部位、类型和程度）以及 体重减轻等
- 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白
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一、黄疸的分类
（一）根据胆红素代谢和胆汁排泄过程分类 肝前性黄疸-胆红素产生过多
主要见于溶血，还见于骨髓无效造血、旁路性高胆红素血症和巨大血 肿吸收
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病例讨论
肝功能：ALT 226.5 U/L，AST 185.1 U/L，TBil 147.5 μmol/L，DBil 110.7 μmol/L，ALB 36.5 g/L，球蛋白（ globulin，GLB）46.2 g/L，γ-谷氨酰转移酶（γglutamyltransferase，GGT）805.7 U/L，碱性磷酸酶（ alkaline phosphatase，ALP）329.5 U/L，胆碱酯酶（ cholinesterase，CHE）6734 U/L，总胆汁酸（total bile acid ，TBA）227 μmol/L。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP） 4.6 ng/ml，血清糖链抗原19-9（carbohydrate antigen， CA19-9）242 U/ml。特种蛋白：免疫球蛋白IgG 17.1 g/L，IgA 5.21 g/L，补体C3 2.03 g/L，C40.43 g/L，铜蓝蛋白0.84 g/L ，抗“O”128 IU/ml。血培养（－）。心电图、胸部X线片未见明显 异常。彩色多普勒超声示肝弥漫性病变。腹部增强CT示肝、脾肿大，胆 囊壁增厚，稍强化，无肝内、外胆管扩张，胆囊、胆管内未见异常密度影 。
黄疸的鉴别诊断
菲尔普斯
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胆红素的来源
衰老红细胞
单核巨噬细胞系统分解
血红素 加氧酶
胆绿素 还原酶
血红蛋白(血红素)
胆绿素
胆红素 bilirubin
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胆红素在血液中的转运
与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物
胆 红 素
Alb
血管
血浆
胆红素 白蛋白
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既往有皮肤湿疹病史1年，间断应用外用药治疗，具体药物名称不详。否认胆囊炎病 史。否认肝炎患者密切接触史，无手术外伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒嗜 好。
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病例讨论
二、病例诊治过程
1.入院后查体：P：80次/min，R：20次/min，BP：110/70 mm Hg（ 1mm Hg = 0.133 kpa） ，入院当时体温不高（在家用过退热药）。神志清楚 ，皮肤、巩膜中度黄染，腹部、右前臂及左侧小腿皮肤可见散在红色斑丘疹，压之 退色，伴有脱屑，疹间皮肤正常（皮肤科会诊考虑为湿疹），肝掌（－）、蜘蛛痣 （－），心肺无异常，腹部平软，剑突下轻压痛，莫菲氏征（±），肝脾肋下未触 及，肝区叩痛（±），移动性浊音（－），扑翼征（－）。
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不同类型黄疸的临床特点
（二）肝细胞性黄疸
因病因不同表现各异，通常有厌食、乏力、肝区 或上腹不适、尿深、肝肿大、慢性肝病有脾肿大 或腹水
生化检查为直接胆红素和间接胆红素均增高， ALT/AST增高幅度大于ALP。病毒性肝炎可测 到血清病毒标志。
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不同类型黄疸的临床特点
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诊断方法
进一步检查 1.考虑病毒性肝炎时测血清病毒标志 2.考虑肝癌时查甲胎蛋白 3.考虑胆道结石或壶腹周围癌时作超声波、CT检查 4.如疑为胆道或胰腺疾病引起阻塞性黄疸，进一步可作 MRCP或ERCP 5.以为自身免疫性肝炎时测抗核抗体（ANA）、抗线粒体 抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（SMA）等抗体检查。
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二、不同类型黄疸的临床特点
（一）溶血性黄疸
乏力、皮肤黏膜苍白、脾肿大 血液检查可有红细胞和血红蛋白降低，网织红细
胞明显增加；骨髓检查红细胞系增生；肝生化检 查间接胆红素轻、中度升高，直接胆红素正常。 在代偿性轻度贫血，红细胞和血红蛋白可正常， 但网织红细胞增高。 新生儿或婴儿溶血性疾病，胆红素常显著增高
肝性黄疸-肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄障碍
主要见于肝实质性病变，如病毒性肝炎、肝硬化、药物或乙醇引起的 肝病，先天性遗传性肝病等
肝后性或阻塞性黄疸-胆汁淤积
a.小胆管病变：原发性胆汁性肝硬化 b.肝内胆管阻塞：结石、肿瘤、寄生虫、免疫性（原发性硬化性胆管 炎）、先天性肝内胆管囊性扩张 c.肝外胆管阻塞：结石、壶腹周围癌（胰腺癌、总胆管癌、壶腹癌） 和胆囊癌
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病例讨论
3. 入院后治疗：给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多 烯磷脂酰胆碱等保肝、退黄治疗。患者入院次日下午发热 ，T：38.0～38.2 ℃，因患者入院前已发热4 d，查体莫 菲氏征（±），血常规检查提示中性粒细胞比例升高，彩 色多普勒超声示胆囊壁厚，考虑不能除外胆系感染，给予 甲磺酸左氧氟沙星抗感染治疗5 d，发热未改善，每日下午 发热，最高体温38.5～38.9 ℃，持续4 h体温可自行下 降，遂于3月7日将抗菌药物升级为哌拉西林舒巴坦钠，同 时保肝治疗（药物同前）。
黄疸的分类
（二）根据临床发生概率分类 1.最常见病因：病毒性肝炎、胆道结石、胆管炎、
药物性肝病和壶腹周围癌 2.常见病因：慢性肝炎、酒精性肝病、手术后黄疸
、败血症、溶血性疾病和原发性肝癌。 3.较少见病因：原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性
肝炎、原发性硬化性胆管炎、Wilson病、转移性 肝癌、胆道寄生虫、淋巴瘤、先天性胆红素代谢 病以及静脉内高营养。
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诊断方法
体格检查 全身营养和神智状态，皮肤和巩膜黄疸深度，皮肤和粘膜 出血倾向，皮肤抓痕，淋巴结，蜘蛛痣、肝掌、男性乳房 发育，腮腺肿大、腹水、肝脾大小、质地、触痛、腹部压 痛和叩痛、胆囊肿大，腹部肿块等。
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诊断方法
实验室检查 基本检查：血常规、血小板、尿常规加尿胆原定性，粪常 规加隐血，血清总胆红素和结合胆红素、ALT/AST、 ALP、白蛋白、免疫球蛋白G、A、M以及凝血酶时间（ IRN）。
2. 实验室及辅助检查结果：血常规：WBC 7.8 × 109/L，中性粒细胞比例 77.31%，嗜酸性粒细胞比例2.1%，RBC 4.18 × 1012/L，Hb 130 g/L， PLT 257 × 109/L。尿胆原（3＋）。C反应蛋白（CRP）29.12 mg/L。降钙 素原0.3 ng/ml。PTA 95.7%。甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、 丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒血清标志物（－）。EB病毒、巨细胞病毒抗体-IgM （－）。自身抗体（－），ENA谱（－）。结核抗体（－）。血沉79 mm/60 min。异型淋巴细胞7%。
（三）阻塞性黄疸
病因不同表现不同，可有瘙痒、大便色浅、尿色 深。
肝生化检查以ALP、5’-核苷酸酶、Y-GT增高 为特点，ALT/AST轻中度增高，尿胆红素阳性 ，粪内尿胆原减少。
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常见黄疸病因的鉴别诊断
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Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80
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四、病例讨论
一、病历摘要
患者，女性，52岁，农民。因“纳差、尿黄1周，发热4 d”于2013年3月2日入 院。患者入院1周前无明显诱因出现纳差、厌油，伴有上腹胀，同时尿色加深，偶有 脐周轻微阵发绞痛，未予重视。入院4d前开始出现发热，最高体温38℃，伴右侧膝 关节疼痛，无寒战，无咳嗽、鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无皮疹，无灰白便，无 皮肤瘙痒，自服退热止痛药两片，具体药物名称不详，仍有纳差、眼黄、尿黄、发 热，就诊于本院门诊，查肝功能异常，为进一步诊治收入院。发病前无暴饮暴食史 。
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病例讨论
此期间患者黄疸稍有消退，体温高峰下降至38.0～38.4 ℃，发 热持续时间也缩短，每日2 h左右，腹部体征好转，压痛减轻，莫 菲氏征（－），但GGT、ALP仍进行性升高（GGT 1337.3 U/L、ALP 830.1 U/L）。3月11日复查血常规：WBC较前 升高（8.95 × 109/L），中性粒细胞比例稍有下降（71.2% ），嗜酸性粒细胞比例5.3%，轻度贫血（Hb 107 g/L）， RBC 370 × 109/L。CRP升高（68.3 mg/L）。肝功能提 示胆红素明显消退，但转氨酶有所升高（ALT 303.2 U/L， AST 241.5 U/L，TBil 67.3 μmol/L，DBil 48.8 μmol/L）。抗感染、保肝治疗已10 d，诊断尚不明确，故提请 病例讨论。
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胆红素在肝内的代谢
葡萄糖醛酸 +
胆红素
胆红素- 白蛋白
结合胆红素
conjugated bilirubin
肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器LO官GO
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胆红素在肠管中的变化
胆红素-白蛋白
×
结合胆红素
胆素原
尿胆原
粪胆原
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胆红素的正常来源
• 每日生成胆红素约200~250mg • 80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统
阻
肝
间
直
间
直
痒
黄 疼 痛 加
现
黄 乏 力 纳
黄
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆 为 主 示
黄
胆 为 主 示
黄
胆 贫 血 柠
强
胆 色 素 特
识 黄 魔
瘙
差
溶
阻
檬
占
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三、诊断方法 仍以病史询问、体格检查和必需的实验室
检查为基础，进行分析推敲，作出进一步 的检查
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诊断方法
病史 年龄、性别、接触史、服药史、职业史、家族史，过去类 似发病史，饮食史（生食贝壳类、海鲜、河鲜、烧烤、火 锅等）、外出史和饮酒史等 发病先驱症状与黄疸发生的关系，黄疸的发展和演变，粪 、尿颜色，厌食，乏力、腹痛（部位、类型和程度）以及 体重减轻等