慢性肾脏病定义分期及防治
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
500 0
>60
45-59 30-44 15-29
eGFR （ml/min/1.73m2）
正常蛋白尿 微量蛋白尿 大量蛋白尿
PREVEND研究：CV及非CV死亡
40548名成人受试者，中位随访961天
CV死亡
非CV死亡
Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77 Hillege et al. Circulation 2002;106:1777–82
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 原发性肾脏疾病（不存在影
（继发性）
响肾脏的系统性疾病）
血管性疾病
动脉粥样硬化，高血压， ANCA相关性血管炎（肾脏局 缺血，胆固醇栓塞，系 限），纤维肌性发育不良 统性血管炎，血栓性微 血管病变，系统性硬化 症
囊肿性和先 多囊肾病，Alport综合 肾发育不良，髓质囊性病，
精选ppt
21
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
CKD患者尿白蛋白水平 与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关
10年ESRD危险比
HUNT 2研究：ESRD
65589名成人受试者，随访10.3年
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
Appel LJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:918-29
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾 病的“最高危”人群
National Kidney Foundation．Am J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一S266.
/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋蛋白白尿尿：：定定义义和和干干预预预预后后的的靶靶点点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
CKD早期预防
针对人群：所有成年人 目的：降低CKD发生风险 措施：避免可能引起肾损伤的因素
生活方式
推荐CKD患者进行符合心血管健康和耐受性的体力活动 （目标：至少30分钟/次，5次/周），达到健康的体重 （BMI 20～ 25），戒烟
精选ppt
19
血糖控制
目标糖化血红蛋白（HbA1c）为~7.0%（53mmol/mol）以防止或 延缓糖尿病微血管并发症的进展
不推荐存在低血糖风险的患者目标糖化血红蛋白＜7.0%（＜ 53mmol/mol）
天性疾病 征，Fabry病
足细胞病
CKD按GFR分类
GFR分类 G1 G2
G3a G3b G4 G5
GFR （ml/min/1.73m2）解 释
≥90
正常或增高
60～89
轻度减退（相对年轻 成人）
45～59
轻度到中度减退
30～44
中度到重度减退
15～29
重度减退
＜15
肾衰竭
CKD按白蛋白尿分类
AER
Levey AS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:205-26
肾脏事件链的重要意义： 提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后
内皮功能 障碍
危险因素 糖尿病 高血压
逆转
微量 白蛋白尿
大量 蛋白尿
肾病性 蛋白尿
终末期肾病
Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63 Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23: S9-17 Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2933-49
如：预防高血压、糖尿病等疾病发生
Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80
CKD早期预防
针对人群：CKD高风险人群
高血压 糖尿病 临床心血管疾病 有肾功能衰竭家族史 年龄≥60岁
措施：早期检测，尽早干预
Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80
指南推荐： 采用靶剂量RASI用于肾脏保护
2007 KDOQI指南
ARB/ACEI的靶剂量应尽可能 采用剂量范围中的较大剂量
KDOQI. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.
严格控制血压对CKD预后影响
严格血压控制（130/80mmhg vs 140/90mmhg）可改善合并 蛋白尿CKD患者预后。
2009 NKF和FDA研讨会： 应关注更早期白蛋白尿
增加“低值白蛋白尿”的定义
以往被定义为“正 常”白蛋白尿水平
“高值白蛋白尿” “极高值白蛋白尿” 取代“微量白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”
NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（<30mg/d）的白蛋白尿中增加了 “低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白 尿” 往前转移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！
360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（Scr 1.5～5.0mg/dl）的病人，随机 分4组：贝那普利 (10mg/d)；贝那普利 (中位20mg/d) ；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦(中 位100mg/d)。 主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡
Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18: 1889–1898
如患者存在低血糖风险或预期寿命有限，建议其目标糖化血红 蛋白控制在＞7.0%（＞53mmol/mol）
精选ppt
20
AKI风险管理
所有CKD患者都被认为AKI风险增加
对于CKD患者，应遵循KDIGO AKI临床实践指南 推荐对其存在并发疾病时的AKI风险进行管理， 或对可能增加AKI风险的情况进行调查
慢性肾脏病定义分期及防治
主要内容
CKD的定义和分期
CKD进展的定义、识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防/治疗
2012年KDIGO指南 CKD诊断标准（以下任一表现持续＞3个月）
肾脏损伤标 志（一个或 多个）
GFR降低
白蛋白尿（AER≥30mg/24小时 ; ACR≥30mg/g [≥3mg/mmol]) 尿沉渣异常 肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常 组织学检测异常 影像学检查结构异常 肾移植病史 GFR ＜60ml/min/1.73 m2
Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53:915-20 袁伟杰,等. 中华内科杂志 2009;48:992-4
早期干预白蛋白尿， 可更有效延缓eGFR下降
Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:465-8
CKD早期预防
建立CKD监测网络 控制血糖、血压 加强患者CKD教育 应用ACEI/ARB类药物 生活方式（戒烟、低盐、减轻体重、避免
高蛋白饮食） 避免引起AKI的因素
精选ppt
17
生活方式
蛋白质摄入
建议给予GFR＜30ml/min/1.73m2的成人CKD患者适当教育， 蛋白质摄入量为0.8g/kg/d。
针对白蛋白尿治疗的临床研究 证实RASI和Lower BP goal有效
Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80
RASI使用指征
推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率＜30 mg/24hr，同时收缩压持续＞140mmHg，舒张压＞ 90mmHg，应接受降压治疗，维持收缩压≤140mmHg， 舒张压≤90mmHg
降低心血管事件
ACEI, ARB, statins (subgroup analyses)
降低感染风险 增进患者安全
Immunizations （预防接种）
Accurate drug dosing; avoiding NSAID, contrast toxicity, phosphate bowel preps
建议存在CKD进展风险的CKD患者避免高蛋白饮食（＞ 1.3g/kg/d）。
盐摄入
推荐降低钠摄入量为＜90mmol/d（＜2g）（相当于5克 NaCl）
精选ppt
18
生活方式
高尿酸血症
没有足够的证据支持或反对为延缓CKD进展而对存在高尿 酸血症（包括有症状或无症状）的CKD患者使用降尿酸药 物以降低血清尿酸水平。
精选pptBiblioteka 10判断CKD预后
2012年KDIGO指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠GFR，较以往 指南更具说服力且更详细。
❖ CKD致病因素 ❖ GFR 分期 ❖ 白蛋白尿分期 其它危险因素及合并症：年龄，性别，
种族，高血压，高血脂，吸烟，肥胖， 心血管疾病，肾毒性药物等
精选ppt
11
主要内容
患者% 年龄校正患者比率 （每100病人年）
CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量
对27,998例CKD患者进行为期最长 66个月的随访
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 原发性肾病（不存在影响肾
（继发性肾病）
脏的系统性疾病）
肾小球疾病
糖尿病，系统性自身免 弥漫性，局灶性或新月体性
疫性疾病，全身性感染， 增生性肾小球肾炎，局灶节
药物，肿瘤（包括淀粉 段性肾小球硬化，膜性肾病，
样变性）
微小病变
小管间质性 疾病
全身性感染，自身免疫 泌尿系感染，结石，梗阻 性疾病，结节病，尿酸， 药物，环境毒素（铅， 马兜铃酸），肿瘤（骨 髓瘤）
成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率≥30 mg/24hr，同时收缩压持续＞130mmHg，舒张压＞ 80mmHg，应接受降压治疗维持收缩压≤130mmHg，舒 张压≤80mmHg。
ACR在30-300 mg/24hr的成人糖尿病患者使用ARB或 ACEI
尿白蛋白排泄率＞300 mg/24hr成人糖尿病和非糖尿病 CKD患者使用ARB或ACEI。
主要内容
CKD的定义和分期 CKD进展的定义、识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防/治疗
CKD进展的定义及识别
CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次 评估 对高危人群，评估的频率应更高
CKD患者监控频率（次/年）
CKD进展的定义及识别
GFR的小波动并不一定代表CKD进展 CKD进展定义： GFR分级改变伴eGFR较基线下降≥25% 快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2 在CKD进展患者寻找可逆进展因素
精选ppt
29
RASI 用法
从小剂量开始 逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人
更应如此，以免降压过度 中剂量到大剂量维持
高剂量者降蛋白尿作用更明显，且不依赖于降压来降蛋 白 用药时间持久 目前证据不支持ACEI和ARB联合用药
精选ppt
30
ROAD研究： 靶剂量RASI较常规剂量更显著降低肾脏终点事件
CKD的定义和分期 CKD进展的定义、识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防/治疗
2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable? CKD的治疗干预
提高 GFR
None so far
减慢进展
ACEI, ARB, Lower BP goal
防治并发症
ESA, phosphate binders, vitamin D analogues, calcimimetics
ACR（近似等效）
分级 （mg/24 h） （mg/mm （mg/g） ol）
A1
＜30
＜3
＜30
正常～轻度增加
A2 30～300
3～30 30～300 中度增加
A3 ＞300
＞30
＞300 显著增加*
*包括肾病综合征，白蛋白排泄＞2200mg/24h （ACR＞2200mg/g ，＞220mg/mmol）
2009 KDIGO 伦敦研讨会： 再次确认CKD早期筛查、早期干预的重要性
尽管，有很多学者建议将CKD1、2期归类于“Pre-disease states”或“Risk Factors”
但是，2009 KDIGO伦敦研讨会专家共识维 持了CKD的定义，保持了CKD 1、2期，说 明KDIGO再次确认了CKD 1、2期在CKD早期 筛查、早期干预中的地位
>60
45-59 30-44 15-29
eGFR （ml/min/1.73m2）
正常蛋白尿 微量蛋白尿 大量蛋白尿
PREVEND研究：CV及非CV死亡
40548名成人受试者，中位随访961天
CV死亡
非CV死亡
Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77 Hillege et al. Circulation 2002;106:1777–82
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 原发性肾脏疾病（不存在影
（继发性）
响肾脏的系统性疾病）
血管性疾病
动脉粥样硬化，高血压， ANCA相关性血管炎（肾脏局 缺血，胆固醇栓塞，系 限），纤维肌性发育不良 统性血管炎，血栓性微 血管病变，系统性硬化 症
囊肿性和先 多囊肾病，Alport综合 肾发育不良，髓质囊性病，
精选ppt
21
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
CKD患者尿白蛋白水平 与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关
10年ESRD危险比
HUNT 2研究：ESRD
65589名成人受试者，随访10.3年
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
Appel LJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:918-29
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾 病的“最高危”人群
National Kidney Foundation．Am J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一S266.
/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋蛋白白尿尿：：定定义义和和干干预预预预后后的的靶靶点点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
CKD早期预防
针对人群：所有成年人 目的：降低CKD发生风险 措施：避免可能引起肾损伤的因素
生活方式
推荐CKD患者进行符合心血管健康和耐受性的体力活动 （目标：至少30分钟/次，5次/周），达到健康的体重 （BMI 20～ 25），戒烟
精选ppt
19
血糖控制
目标糖化血红蛋白（HbA1c）为~7.0%（53mmol/mol）以防止或 延缓糖尿病微血管并发症的进展
不推荐存在低血糖风险的患者目标糖化血红蛋白＜7.0%（＜ 53mmol/mol）
天性疾病 征，Fabry病
足细胞病
CKD按GFR分类
GFR分类 G1 G2
G3a G3b G4 G5
GFR （ml/min/1.73m2）解 释
≥90
正常或增高
60～89
轻度减退（相对年轻 成人）
45～59
轻度到中度减退
30～44
中度到重度减退
15～29
重度减退
＜15
肾衰竭
CKD按白蛋白尿分类
AER
Levey AS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:205-26
肾脏事件链的重要意义： 提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后
内皮功能 障碍
危险因素 糖尿病 高血压
逆转
微量 白蛋白尿
大量 蛋白尿
肾病性 蛋白尿
终末期肾病
Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63 Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23: S9-17 Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2933-49
如：预防高血压、糖尿病等疾病发生
Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80
CKD早期预防
针对人群：CKD高风险人群
高血压 糖尿病 临床心血管疾病 有肾功能衰竭家族史 年龄≥60岁
措施：早期检测，尽早干预
Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80
指南推荐： 采用靶剂量RASI用于肾脏保护
2007 KDOQI指南
ARB/ACEI的靶剂量应尽可能 采用剂量范围中的较大剂量
KDOQI. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.
严格控制血压对CKD预后影响
严格血压控制（130/80mmhg vs 140/90mmhg）可改善合并 蛋白尿CKD患者预后。
2009 NKF和FDA研讨会： 应关注更早期白蛋白尿
增加“低值白蛋白尿”的定义
以往被定义为“正 常”白蛋白尿水平
“高值白蛋白尿” “极高值白蛋白尿” 取代“微量白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”
NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（<30mg/d）的白蛋白尿中增加了 “低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白 尿” 往前转移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！
360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（Scr 1.5～5.0mg/dl）的病人，随机 分4组：贝那普利 (10mg/d)；贝那普利 (中位20mg/d) ；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦(中 位100mg/d)。 主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡
Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18: 1889–1898
如患者存在低血糖风险或预期寿命有限，建议其目标糖化血红 蛋白控制在＞7.0%（＞53mmol/mol）
精选ppt
20
AKI风险管理
所有CKD患者都被认为AKI风险增加
对于CKD患者，应遵循KDIGO AKI临床实践指南 推荐对其存在并发疾病时的AKI风险进行管理， 或对可能增加AKI风险的情况进行调查
慢性肾脏病定义分期及防治
主要内容
CKD的定义和分期
CKD进展的定义、识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防/治疗
2012年KDIGO指南 CKD诊断标准（以下任一表现持续＞3个月）
肾脏损伤标 志（一个或 多个）
GFR降低
白蛋白尿（AER≥30mg/24小时 ; ACR≥30mg/g [≥3mg/mmol]) 尿沉渣异常 肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常 组织学检测异常 影像学检查结构异常 肾移植病史 GFR ＜60ml/min/1.73 m2
Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53:915-20 袁伟杰,等. 中华内科杂志 2009;48:992-4
早期干预白蛋白尿， 可更有效延缓eGFR下降
Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:465-8
CKD早期预防
建立CKD监测网络 控制血糖、血压 加强患者CKD教育 应用ACEI/ARB类药物 生活方式（戒烟、低盐、减轻体重、避免
高蛋白饮食） 避免引起AKI的因素
精选ppt
17
生活方式
蛋白质摄入
建议给予GFR＜30ml/min/1.73m2的成人CKD患者适当教育， 蛋白质摄入量为0.8g/kg/d。
针对白蛋白尿治疗的临床研究 证实RASI和Lower BP goal有效
Levey AS, Coresh J. Lancet. 2012;379:165-80
RASI使用指征
推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率＜30 mg/24hr，同时收缩压持续＞140mmHg，舒张压＞ 90mmHg，应接受降压治疗，维持收缩压≤140mmHg， 舒张压≤90mmHg
降低心血管事件
ACEI, ARB, statins (subgroup analyses)
降低感染风险 增进患者安全
Immunizations （预防接种）
Accurate drug dosing; avoiding NSAID, contrast toxicity, phosphate bowel preps
建议存在CKD进展风险的CKD患者避免高蛋白饮食（＞ 1.3g/kg/d）。
盐摄入
推荐降低钠摄入量为＜90mmol/d（＜2g）（相当于5克 NaCl）
精选ppt
18
生活方式
高尿酸血症
没有足够的证据支持或反对为延缓CKD进展而对存在高尿 酸血症（包括有症状或无症状）的CKD患者使用降尿酸药 物以降低血清尿酸水平。
精选pptBiblioteka 10判断CKD预后
2012年KDIGO指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠GFR，较以往 指南更具说服力且更详细。
❖ CKD致病因素 ❖ GFR 分期 ❖ 白蛋白尿分期 其它危险因素及合并症：年龄，性别，
种族，高血压，高血脂，吸烟，肥胖， 心血管疾病，肾毒性药物等
精选ppt
11
主要内容
患者% 年龄校正患者比率 （每100病人年）
CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量
对27,998例CKD患者进行为期最长 66个月的随访
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 原发性肾病（不存在影响肾
（继发性肾病）
脏的系统性疾病）
肾小球疾病
糖尿病，系统性自身免 弥漫性，局灶性或新月体性
疫性疾病，全身性感染， 增生性肾小球肾炎，局灶节
药物，肿瘤（包括淀粉 段性肾小球硬化，膜性肾病，
样变性）
微小病变
小管间质性 疾病
全身性感染，自身免疫 泌尿系感染，结石，梗阻 性疾病，结节病，尿酸， 药物，环境毒素（铅， 马兜铃酸），肿瘤（骨 髓瘤）
成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率≥30 mg/24hr，同时收缩压持续＞130mmHg，舒张压＞ 80mmHg，应接受降压治疗维持收缩压≤130mmHg，舒 张压≤80mmHg。
ACR在30-300 mg/24hr的成人糖尿病患者使用ARB或 ACEI
尿白蛋白排泄率＞300 mg/24hr成人糖尿病和非糖尿病 CKD患者使用ARB或ACEI。
主要内容
CKD的定义和分期 CKD进展的定义、识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防/治疗
CKD进展的定义及识别
CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次 评估 对高危人群，评估的频率应更高
CKD患者监控频率（次/年）
CKD进展的定义及识别
GFR的小波动并不一定代表CKD进展 CKD进展定义： GFR分级改变伴eGFR较基线下降≥25% 快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2 在CKD进展患者寻找可逆进展因素
精选ppt
29
RASI 用法
从小剂量开始 逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人
更应如此，以免降压过度 中剂量到大剂量维持
高剂量者降蛋白尿作用更明显，且不依赖于降压来降蛋 白 用药时间持久 目前证据不支持ACEI和ARB联合用药
精选ppt
30
ROAD研究： 靶剂量RASI较常规剂量更显著降低肾脏终点事件
CKD的定义和分期 CKD进展的定义、识别和预后评估 CKD进展和并发症的预防/治疗
2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable? CKD的治疗干预
提高 GFR
None so far
减慢进展
ACEI, ARB, Lower BP goal
防治并发症
ESA, phosphate binders, vitamin D analogues, calcimimetics
ACR（近似等效）
分级 （mg/24 h） （mg/mm （mg/g） ol）
A1
＜30
＜3
＜30
正常～轻度增加
A2 30～300
3～30 30～300 中度增加
A3 ＞300
＞30
＞300 显著增加*
*包括肾病综合征，白蛋白排泄＞2200mg/24h （ACR＞2200mg/g ，＞220mg/mmol）
2009 KDIGO 伦敦研讨会： 再次确认CKD早期筛查、早期干预的重要性
尽管，有很多学者建议将CKD1、2期归类于“Pre-disease states”或“Risk Factors”
但是，2009 KDIGO伦敦研讨会专家共识维 持了CKD的定义，保持了CKD 1、2期，说 明KDIGO再次确认了CKD 1、2期在CKD早期 筛查、早期干预中的地位