2021年7月高血压糖尿病全程管理及高危人群服务管理
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县疾控中心
2021年7月
全面落实慢性四病全程管理（管理模式转变）
全人群 一般人群 高危人群 患者管理
全过程
发现 管理 转归
一般人群管理
35岁及以上的常住人口
03 健康教育与健康促进
多途径普及健康知识
02 首诊测压
（年度首次就诊需测血压）
01 主动筛查
规范建档并实施动态管理，至少每2 年测量1次血压
2.对第一次血压控制不满意，或出现不良反应及并发症，应及时 调整药物，并在2周内追加一次随访。
3.对连续两次血压控制不满意的患者，建议转诊到上级医院，并在2 周内主动随访转诊情况。
健康体检
对原发性高血压患者，每年进行一次健康体 检（均系物理检查，不做辅助检查）。
06 年度评估
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
（三）分类干预
1.对血糖控制满意（空腹＜7.0mmol/L,随机＜10mmol/L） 无不良反应和并发症，预约下一次随访时间。
2.对第一次控制不满意（空腹≧7.0mmol/L）或出现药物不 良反应的患者，应在2周内追加一次随访。
3.对连续两次控制不满意的患者，应建议转诊到上级医院，并 在2周内主动随访转诊情况。
高血压高危人群健康体检
高血压、2型糖尿病高危人群建议每两年进行1次较全面的健康检查， 内容包括：
①一般询问、身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查 ②有条件的可增加血糖、尿常规、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密 度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、肾功能、心电图等检查。
高危人群转归管理
首次评估 定转分组 年度评估
糖尿病患者随访 高血压患者随访 糖尿病合并高血
压患者随访
中医体质辨识 中医药保健指
导
搬迁转归 死亡转归 拒访或其他原
因转归
01 患者发现
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
（一）发现途径
首诊测量血压 社区主动筛查 健康档案 健康体检 社区血压测量点 家庭自测血压
患者基本信息 高血压类型、确诊时间 家族史 生活方式
测量信息（身高、体重、腰围、血 压等） 并存的临床情况 近期治疗情况 信息来源等信息
考核指标：建档率 规范建档率
考核指标：建档率 规范建档率
04 随访评估
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对 面的随访。
医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业务协同平台向系统推送患者报病信息
二、三级医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业务协同平台向系统推送患者报病信息
建档
评估
随访
中医药 健康管 理
转归
糖尿病筛查：35岁 及以上本辖区常住 居民进行糖尿病筛 查。
高血压筛查 （1）35岁首诊测压 （2）疑似测压
建立慢病人 群专项档案， 及时更新健 康档案信息
5.长期过量饮酒（每日饮白酒 ≥100ml）
6.年龄≥55岁
3.高血压家族史（一、二级亲属）；
一级亲属：父母、子女、兄弟姐妹；
二级亲属：父系和母系的父母及兄弟姐妹：祖父母、外祖父 母、叔（伯）、姑、舅、姨
高血压高危人群登记管理
对检出的高血压高危人群，进行登记，建立高危人群信息库。 建档内容：
基本信息 高危因素情况 疾病家族史 疾病史 生活方式情况：吸烟、饮酒、身体活动等 身体测量信息 信息来源
对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和规 范治疗
对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物 无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在两周内随访。
高血压患者签约服务管理
落实长期处方
在服县务级以上医疗机构临床专家的指导下，签约乡 村医生为患者开具长期处方
开具条件：病情稳定、依从性较好的患者 长期处方的药量：增加单次配药量，原则上可开
高血压高危人群随访管理
随访的频次：每半年至少进行1次随访管理； 随访方式：预约高危人群到门诊或社区、电话追踪和家庭访视、公众 端自填等方式，血压、血糖、血脂等检测结果可通过收集随访对象近 期其他医疗机构或自我监测记录以及体检资料获得 随访的内容包括：
1.血压监测 2.危险因素的评估 3.个体化生活方式的指导
原则上每年开展1次危险因素评估，根据评估结果进行相应管理
①危险因素改善，达不到高危人群判定标准的，转入一般人群管理； ②血压指标异常的，应进一步明确诊断，如确诊高血压，转入患者管 理； ③危险因素增加或无明显改善，仍达到判定标准的，或血压异常，但 达不到高血压诊断标准的，继续按照高危人群管理。
评价核心指标
0 1
筛查
2型糖尿病
有条件的建议转诊到 上级医院确诊并取得 治疗方案，两周内随 访转诊结果。
0 2
（一）筛查
社区主动筛查 健康档案 健康体检 社区血糖测量点 家庭自测血压糖
• 糖尿病的诊断 糖尿病症状+随机血糖 ≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L。 如果患者没有明显症状，则随机或空腹血糖两次超标，即可诊断为糖尿病。
发现途径—其它途径
社区血压测量点 利用社区特定场所，如自助检测点、健康小屋、 在社区、药店、老年活动
中心等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出机会。 健康档案
通过建立居民健康档案时通过身体测量信息发现高血压高危人群。 健康体检
单位组织的健康体检或各类从业人员体检时检出。 家庭自测血压：
4-8周的药品量 注意事项：注明理由，并告知患者关于药品储存、
用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。
03 建立高血压患者专项档案
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
建立高血压患者专项档案
对新确诊或各种方式发现的高血压患者，为其建立高血压专项档案。 建档内容：
通过扫码自报申请管理
02 家庭医生签约服务管理
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
高血压患者签约服务管理
建立家庭医生签约服务团队
1名村级医生 1名乡级医生 1名县级医生
规范履约 规范提供基本医疗服务 规范提供基本公共卫生服务 做好患者筛查 对高危人群和患者实行分类 管理 制定个性化服务方案
1.血压高值（收缩压130－ 139mmHg和/或舒张压85-89 mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥 胖； 超重：BMI≥24kg/m2，＜ 28kg/m2 肥胖：BMI≥28kg/m2 腹型肥胖：腰围：男≥90cm （ 2.7尺） ，女≥85cm （2.6尺）
4.长期膳食高盐（>6g/日）
1．一般人群转归率=当年转为一般人群人数÷当年管理高血压高危人 群数×100% 2. 患者转归率=当年转为患者人数÷当年管理高血压高危人群数 ×100%
县疾控中心
2021年7月
糖尿病患者全程管理
（一）筛查
筛查
对工作中发现的2型 糖尿病及高危人群进 行有针对性的健康教 育，建议其每半年至 少测量1次空腹血糖， 并接受医务人员的生 活方式指导。
2．高危人群规范管理率=当年规范管理高血压高危人群数÷当年管理 高血压高危人群数×100% 规范管理的含义：建档、定期随访管理（每半年至少进行1次随访管 理，每半年测量1次血压和每两年1次较全面的健康体检）和档案填写 规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）
评价核心指标
高危人群管理情况—效果指标
高危人群管理情况（过程性指标）
1．高危人群健康管理率=当年管理高血压高危人群数÷辖区估算高血 压高危人群总人数× 100% 管理含义：建档、制定管理计划、每年实施至少1次随访管理。辖区 估算高血压高危人群总人数=辖区常住成年人口数×成年人高血压高 危人群患病率（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省 、全国近期患病率指标）
• 糖尿病前期 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1—＜7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血≥7.8mmol/L—
＜11.1mmol/L。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖 监测，至少进行4次面对面的随访，电话随访不能代替 面对面随访。血糖控制不满意，追加的随访或连续两次 控制不满意转诊后的随访可以采用电话随访。发现危急 情况时，应及时处理后紧急转诊，并在2周内主动随访 转诊情况。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行一次健康体检（均系物理检 查，不做辅助检查），将体检结果记录在体检表中。
糖尿病高危人群的管理
如有以下指标中的任意一项高危因素，建议其每半年至少测量一 次空腹血糖，并接受医务人员的生活指导
发现途径—首诊测血压
首诊测量血压 测压机构：各级医疗机构、基层医疗卫生机构 测压对象：本年度在该医疗机构、基层医疗机构首次就诊的35岁及
以上的居民 工作流程 在首诊血压测量发现的血压高值和血压异常人群，在慢病系统中登记
筛查信息，对于血压高值人群，进一步核实信息后纳入高危人群管理； 对于血压值异常的居民系统提示进行疑似患者测压，如诊断为高血压， 则纳入高血压患者管理，如不够患者诊断标准，则纳入高危人群管理。
电话随访不能代替4次面对面的随访，但血压控 制不满意追加随访和转诊后2周内的主动随访可以 采用电话随访。
出现高血压危象或紧急情况时，应及时处理后 紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况。
05 分级管理
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
分类干预
1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以 下，65岁以上的高血压患者血压降至150/90 mmHg以下，如果可以 耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾病患 者的血压目标值可以在140/90 mmHg基础上再适应降低），无不良 反应及并发症，预约下一次随访时间。
发现途径—社区主动筛查
筛查机构：基层医疗卫生机构 对象：35岁及以上的社区常住居民 流程：基层工作人员对本辖区常住居民主动进行高血压筛查并在系 统中登记筛查信息，对于符合高血压高危人群管理标准的居民，系统 自动转入高危人群管理； 对于血压值异常的居民系统提示进行疑似测压。若非同日三次测 量的血压值异常，系统自动提示其进一步确诊。若确诊为高血压管理 高血压患者 评估周期：一年一次 评估内容：血压控制情况、危险因素变化情况、靶器官损害、高血压并存 临床情况及脑卒中发病风险等。
家庭医生签约团队只需在慢病信息系统中填写完整的评估内容，系统将自动 计算评估结果。 对于高血压管理对象管理满一年时，由于未进行年度末次随访导致未进行 年度评估时，系统会自动提示进行年度评估，否则无法进行下年度随访。
高危人群管理
早发现
建卡管理
转归管理
主动筛查 诊疗发现
至少每半年测量1 次血压、血糖 开展危险因素干预
转为一般人群 高危人群 转为患者
慢病患者管理-管理模式改变
基层医疗卫生机构有效地开展慢性病人群的登记、筛查与管理，并完成慢 性病患者人群评估，及时掌握慢病管理对象的健康体征、疾病状态、用药等内 容，并及时获得提醒信息，高效规范的对患者进行管理、服务。
签约每一级至少一人，但不限于一人； 明确各级团队成员职责；
对于辖区筛查确诊的高血压、糖尿病 患者在确诊后30日内签订家庭医生签 约服务团队
高血压患者签约服务管理
做好高血压患者健康管理工作
对辖区内35岁及以上的常住居民开展高血压筛查，视情况及 时转诊或随访评估。
对发现的高危人群，开展有针对性的健康教育和健康指导， 至少测量两次血压。
随访管理
1.血压监测 如发现血压异常，应进一步就诊，确认是否已患高血压，如是，应纳
入患者管理 2.危险因素的评估
评估患者吸烟、饮酒、饮食、运动及体重、腰围的变化情况 3.个体化生活方式的指导
；
高血压高危人群指导干预
健康教育
什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压； 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导
07 中医药管理
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
中医药健康管理
根据患者的中医体质辨识结果，可以从情志调摄、 饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面推 送相应的中医药保健指导知识。
高血压高危人群的管理
（一）筛查
如有以下六项指标中的任意一项高危因素，建议每半年至少测量一次血压，并接受 医务人员的生活方式指导。
2021年7月
全面落实慢性四病全程管理（管理模式转变）
全人群 一般人群 高危人群 患者管理
全过程
发现 管理 转归
一般人群管理
35岁及以上的常住人口
03 健康教育与健康促进
多途径普及健康知识
02 首诊测压
（年度首次就诊需测血压）
01 主动筛查
规范建档并实施动态管理，至少每2 年测量1次血压
2.对第一次血压控制不满意，或出现不良反应及并发症，应及时 调整药物，并在2周内追加一次随访。
3.对连续两次血压控制不满意的患者，建议转诊到上级医院，并在2 周内主动随访转诊情况。
健康体检
对原发性高血压患者，每年进行一次健康体 检（均系物理检查，不做辅助检查）。
06 年度评估
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
（三）分类干预
1.对血糖控制满意（空腹＜7.0mmol/L,随机＜10mmol/L） 无不良反应和并发症，预约下一次随访时间。
2.对第一次控制不满意（空腹≧7.0mmol/L）或出现药物不 良反应的患者，应在2周内追加一次随访。
3.对连续两次控制不满意的患者，应建议转诊到上级医院，并 在2周内主动随访转诊情况。
高血压高危人群健康体检
高血压、2型糖尿病高危人群建议每两年进行1次较全面的健康检查， 内容包括：
①一般询问、身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查 ②有条件的可增加血糖、尿常规、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密 度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、肾功能、心电图等检查。
高危人群转归管理
首次评估 定转分组 年度评估
糖尿病患者随访 高血压患者随访 糖尿病合并高血
压患者随访
中医体质辨识 中医药保健指
导
搬迁转归 死亡转归 拒访或其他原
因转归
01 患者发现
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
（一）发现途径
首诊测量血压 社区主动筛查 健康档案 健康体检 社区血压测量点 家庭自测血压
患者基本信息 高血压类型、确诊时间 家族史 生活方式
测量信息（身高、体重、腰围、血 压等） 并存的临床情况 近期治疗情况 信息来源等信息
考核指标：建档率 规范建档率
考核指标：建档率 规范建档率
04 随访评估
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对 面的随访。
医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业务协同平台向系统推送患者报病信息
二、三级医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业务协同平台向系统推送患者报病信息
建档
评估
随访
中医药 健康管 理
转归
糖尿病筛查：35岁 及以上本辖区常住 居民进行糖尿病筛 查。
高血压筛查 （1）35岁首诊测压 （2）疑似测压
建立慢病人 群专项档案， 及时更新健 康档案信息
5.长期过量饮酒（每日饮白酒 ≥100ml）
6.年龄≥55岁
3.高血压家族史（一、二级亲属）；
一级亲属：父母、子女、兄弟姐妹；
二级亲属：父系和母系的父母及兄弟姐妹：祖父母、外祖父 母、叔（伯）、姑、舅、姨
高血压高危人群登记管理
对检出的高血压高危人群，进行登记，建立高危人群信息库。 建档内容：
基本信息 高危因素情况 疾病家族史 疾病史 生活方式情况：吸烟、饮酒、身体活动等 身体测量信息 信息来源
对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和规 范治疗
对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物 无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在两周内随访。
高血压患者签约服务管理
落实长期处方
在服县务级以上医疗机构临床专家的指导下，签约乡 村医生为患者开具长期处方
开具条件：病情稳定、依从性较好的患者 长期处方的药量：增加单次配药量，原则上可开
高血压高危人群随访管理
随访的频次：每半年至少进行1次随访管理； 随访方式：预约高危人群到门诊或社区、电话追踪和家庭访视、公众 端自填等方式，血压、血糖、血脂等检测结果可通过收集随访对象近 期其他医疗机构或自我监测记录以及体检资料获得 随访的内容包括：
1.血压监测 2.危险因素的评估 3.个体化生活方式的指导
原则上每年开展1次危险因素评估，根据评估结果进行相应管理
①危险因素改善，达不到高危人群判定标准的，转入一般人群管理； ②血压指标异常的，应进一步明确诊断，如确诊高血压，转入患者管 理； ③危险因素增加或无明显改善，仍达到判定标准的，或血压异常，但 达不到高血压诊断标准的，继续按照高危人群管理。
评价核心指标
0 1
筛查
2型糖尿病
有条件的建议转诊到 上级医院确诊并取得 治疗方案，两周内随 访转诊结果。
0 2
（一）筛查
社区主动筛查 健康档案 健康体检 社区血糖测量点 家庭自测血压糖
• 糖尿病的诊断 糖尿病症状+随机血糖 ≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L。 如果患者没有明显症状，则随机或空腹血糖两次超标，即可诊断为糖尿病。
发现途径—其它途径
社区血压测量点 利用社区特定场所，如自助检测点、健康小屋、 在社区、药店、老年活动
中心等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出机会。 健康档案
通过建立居民健康档案时通过身体测量信息发现高血压高危人群。 健康体检
单位组织的健康体检或各类从业人员体检时检出。 家庭自测血压：
4-8周的药品量 注意事项：注明理由，并告知患者关于药品储存、
用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。
03 建立高血压患者专项档案
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
建立高血压患者专项档案
对新确诊或各种方式发现的高血压患者，为其建立高血压专项档案。 建档内容：
通过扫码自报申请管理
02 家庭医生签约服务管理
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
高血压患者签约服务管理
建立家庭医生签约服务团队
1名村级医生 1名乡级医生 1名县级医生
规范履约 规范提供基本医疗服务 规范提供基本公共卫生服务 做好患者筛查 对高危人群和患者实行分类 管理 制定个性化服务方案
1.血压高值（收缩压130－ 139mmHg和/或舒张压85-89 mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥 胖； 超重：BMI≥24kg/m2，＜ 28kg/m2 肥胖：BMI≥28kg/m2 腹型肥胖：腰围：男≥90cm （ 2.7尺） ，女≥85cm （2.6尺）
4.长期膳食高盐（>6g/日）
1．一般人群转归率=当年转为一般人群人数÷当年管理高血压高危人 群数×100% 2. 患者转归率=当年转为患者人数÷当年管理高血压高危人群数 ×100%
县疾控中心
2021年7月
糖尿病患者全程管理
（一）筛查
筛查
对工作中发现的2型 糖尿病及高危人群进 行有针对性的健康教 育，建议其每半年至 少测量1次空腹血糖， 并接受医务人员的生 活方式指导。
2．高危人群规范管理率=当年规范管理高血压高危人群数÷当年管理 高血压高危人群数×100% 规范管理的含义：建档、定期随访管理（每半年至少进行1次随访管 理，每半年测量1次血压和每两年1次较全面的健康体检）和档案填写 规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）
评价核心指标
高危人群管理情况—效果指标
高危人群管理情况（过程性指标）
1．高危人群健康管理率=当年管理高血压高危人群数÷辖区估算高血 压高危人群总人数× 100% 管理含义：建档、制定管理计划、每年实施至少1次随访管理。辖区 估算高血压高危人群总人数=辖区常住成年人口数×成年人高血压高 危人群患病率（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省 、全国近期患病率指标）
• 糖尿病前期 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1—＜7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血≥7.8mmol/L—
＜11.1mmol/L。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖 监测，至少进行4次面对面的随访，电话随访不能代替 面对面随访。血糖控制不满意，追加的随访或连续两次 控制不满意转诊后的随访可以采用电话随访。发现危急 情况时，应及时处理后紧急转诊，并在2周内主动随访 转诊情况。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行一次健康体检（均系物理检 查，不做辅助检查），将体检结果记录在体检表中。
糖尿病高危人群的管理
如有以下指标中的任意一项高危因素，建议其每半年至少测量一 次空腹血糖，并接受医务人员的生活指导
发现途径—首诊测血压
首诊测量血压 测压机构：各级医疗机构、基层医疗卫生机构 测压对象：本年度在该医疗机构、基层医疗机构首次就诊的35岁及
以上的居民 工作流程 在首诊血压测量发现的血压高值和血压异常人群，在慢病系统中登记
筛查信息，对于血压高值人群，进一步核实信息后纳入高危人群管理； 对于血压值异常的居民系统提示进行疑似患者测压，如诊断为高血压， 则纳入高血压患者管理，如不够患者诊断标准，则纳入高危人群管理。
电话随访不能代替4次面对面的随访，但血压控 制不满意追加随访和转诊后2周内的主动随访可以 采用电话随访。
出现高血压危象或紧急情况时，应及时处理后 紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况。
05 分级管理
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
分类干预
1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以 下，65岁以上的高血压患者血压降至150/90 mmHg以下，如果可以 耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾病患 者的血压目标值可以在140/90 mmHg基础上再适应降低），无不良 反应及并发症，预约下一次随访时间。
发现途径—社区主动筛查
筛查机构：基层医疗卫生机构 对象：35岁及以上的社区常住居民 流程：基层工作人员对本辖区常住居民主动进行高血压筛查并在系 统中登记筛查信息，对于符合高血压高危人群管理标准的居民，系统 自动转入高危人群管理； 对于血压值异常的居民系统提示进行疑似测压。若非同日三次测 量的血压值异常，系统自动提示其进一步确诊。若确诊为高血压管理 高血压患者 评估周期：一年一次 评估内容：血压控制情况、危险因素变化情况、靶器官损害、高血压并存 临床情况及脑卒中发病风险等。
家庭医生签约团队只需在慢病信息系统中填写完整的评估内容，系统将自动 计算评估结果。 对于高血压管理对象管理满一年时，由于未进行年度末次随访导致未进行 年度评估时，系统会自动提示进行年度评估，否则无法进行下年度随访。
高危人群管理
早发现
建卡管理
转归管理
主动筛查 诊疗发现
至少每半年测量1 次血压、血糖 开展危险因素干预
转为一般人群 高危人群 转为患者
慢病患者管理-管理模式改变
基层医疗卫生机构有效地开展慢性病人群的登记、筛查与管理，并完成慢 性病患者人群评估，及时掌握慢病管理对象的健康体征、疾病状态、用药等内 容，并及时获得提醒信息，高效规范的对患者进行管理、服务。
签约每一级至少一人，但不限于一人； 明确各级团队成员职责；
对于辖区筛查确诊的高血压、糖尿病 患者在确诊后30日内签订家庭医生签 约服务团队
高血压患者签约服务管理
做好高血压患者健康管理工作
对辖区内35岁及以上的常住居民开展高血压筛查，视情况及 时转诊或随访评估。
对发现的高危人群，开展有针对性的健康教育和健康指导， 至少测量两次血压。
随访管理
1.血压监测 如发现血压异常，应进一步就诊，确认是否已患高血压，如是，应纳
入患者管理 2.危险因素的评估
评估患者吸烟、饮酒、饮食、运动及体重、腰围的变化情况 3.个体化生活方式的指导
；
高血压高危人群指导干预
健康教育
什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压； 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导
07 中医药管理
HEALTH COMMISSION OF GANSU PROVINCE
中医药健康管理
根据患者的中医体质辨识结果，可以从情志调摄、 饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面推 送相应的中医药保健指导知识。
高血压高危人群的管理
（一）筛查
如有以下六项指标中的任意一项高危因素，建议每半年至少测量一次血压，并接受 医务人员的生活方式指导。