借助处方前置审核系统实施质子泵抑制剂预防性使用管理

药学与临床研究
Pharmaceutical and Clinical Research
借助处方前置审核系统实施质子泵抑制剂预防性使用管理
虞琳，周晓，李静，任林,马红燕*
南京医科大学附属无锡市人民医院，无锡214023
摘要目的：促进质子泵抑制剂（PPIs"的处方前置审核及临床合理使用。

方法：借助本院的处方前置审核系统（MINDS系统），对PPI的治疗、预防用药进行个性化设置:统计管控前后药品的使用率、疗程，以及抽样点评中医嘱合理率，评价精细化设置的效果#结果：管控后,PPIs使用率下降，平均疗程缩短,PPls预防用药明显减少，适应症、用法用量、疗程不适宜等均显著改善。

结论：本院对PPIs的信息化设置，促进了前置审方工作的进展和临床合理用药#
关键词处方前置审核；质子泵抑制剂；用药规则；合理用药
中图分类号R969.3文献标志码A文章编号1673-7806（2021）02-131-04
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPIs）为苯并咪唑类衍生物，通过特异性、非竞争性的作用于H+-K+-ATP酶，阻断各种原因导致胃壁细胞泌酸的共同环节和最终环节，具有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌的作用，广泛应用于治疗消化性溃疡、上消化道出血、慢性胃炎等消化系统疾病叫质子泵抑制剂作为本院应用最为广泛的药物之一,其用药频度呈快速上升趋势,除了应用于消化系统的治疗性使用外，预防性用药比例也不断增加,尤其在外科领域％针对PPIs预防性用药监测发现，无消化道损伤高风险因素的普通手术患者常规使用PPIs,给药剂量与给药途径不适宜,用药疗程偏长等问题也较为常见％针对上述不合理用药情况，本院自2019年11月开始借助处方前置审核系统“木老仁康医疗智能决策支持系统（MINDS）”开发规则库，对PPIs预防用药指征、用法用量、疗程等进行设置，逐步开展PPIs精细化管理。

现将PPIs自定义规则设置方法，以及规则制定前后药物使用监测情况作一详细介绍，以期为PPIs的合理使用及管理提供参考。

1质子泵抑制剂预防用药规则设置
1.1制定预防用药规则
本院现有5种质子泵抑制剂（见表1）,参考《应激性溃疡防治专家建议:F、《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议:F、《应激性黏膜
作者简介虞琳，女，主管药师E-mail:***************
K通讯作者马红燕，女，副主任药师E-mail:******************收稿日期2020-09-21修回日期2020-12-29病变预防与治疗-中国普通外科专家共识:T、《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识沪等,制定《无锡市人民医院质子泵抑制剂预防使用指导意见》（以下简称指导意见）％该《指导意见》对PPIs品种及预防用药指征、用法用量、注意事项等进行推介;将PPIs的使用规范化，维护入MINDS系统的规则库。

表1本院所用质子泵抑制剂种类
品种
剂型（规格）用法、用量设置
口服剂型注射剂型口服剂型注射剂型
奥美拉6
7片(20mg)、
肠溶胶囊(20mg)
粉针
(40mg)
20mg qd40mg qd 艾司奥美
拉6
肠溶片（20mg）
粉针
(40mg)
20mg qd40mg qd 雷贝拉6
肠片（10mg）、粉针10mg/
40mg qd 肠溶胶囊（20mg）(40mg)20mg qd
泮托拉6
肠溶片（40mg）、
肠溶胶囊（40mg）
粉针
(40mg)
40mg qd40mg qd 兰索拉6肠溶片(15mg)15mg qd30mg bid 1.2适应症设置
借助MINDS系统，建立PPIs预防用药管控规则库,诊断中将“胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡、卓-艾综合征、消化道出血、幽门螺杆菌感染”等疾病不列入管控,其余病种患者如需使用PPIs，应填写用药依据（见图1）,仅当患者存在以下情况时，可考虑预防性使用（见表2）。

1.3用法、用量设置
基于《无锡市人民医院质子泵抑制剂预防使用指导意见》，限定每种PPI的最大日剂量,包括单次
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借助处方前置审核系统实施质子泵抑制剂预防性使用管理
图1PPIs预防用药依据贝拉唑除外）,且对CYP2C19、CYP3A4、p-糖蛋白等转运体存在不同程度的抑制作用。

因此,PPIs可能会通过影响其他药物的吸收、代谢或排泄而产生相互作用。

在MINDS系统的规则库中设置药物间的相互作用,当开具有相互作用药品时给出预警信息提醒。

见图2。

表2预防用药适应症
患者情况高危因素
使用非，体类
抗炎药合并消化性溃疡史、消化不良;或合用抗凝、血小板药物治疗;或合用另一种非,体类抗炎药或糖皮质激素。

使田糖店质需长期使用糖皮质激素治疗、或合并消化性麗素溃疡史短期大剂量应用糖皮质激素，经医生
评估存在应激性黏膜病变风险者叫
存在应激性黏膜病变风险的手术或有创操
作的患者，包括消化道手术、复杂手术（如复
杂肝脏、器官移植或手术时间〉3小时
的其他手术艸。

抗治疗风险（仅限口服PPI）;高、中度致吐患者风险
药物相互作用数齡护▼
|药品A▼||醪咖
药品编药品A药品骗码B药品B严重題1401026031注射用艾司異美担醴讷信）1702005211氯毗格雷片（原研）（波立维）不推荐合用1401026031注射用艾司更美拉醴钠（耐信）1702007211氯毗格雷片（泰嘉）不推禄合用1401031420奥美拉嗤肠溶胶巽20mg”14粒（奥克）2303005211地西泮片（安宗）'谨慎合用1401031420阴美拉醴肠溶胶熹20mg「4粒（眞克）2303013011地西洋注射液（安定）谨慎合用1401031420奥美拉醴肠溶胶妾20mgF4粒（奥克）2303022210地西泮片（江苏济川）谨恒合用1401031420奥美拉醴肠溶胶黑20mg”14粒（奥克）2303031210地西泮片［安定］谨慎合用1401031420奥美竝哇肠溶JHtS20mg
*14粒（里克）2303029010地西泮注射液谨煩合用1401031420奥美拉醴肠洛胶熹20mgT4粒（眞克）1206016210丢妥英钠片-1谨慎合用1401031420更美竝醴肠溶胶真20mgF4粽（卑克）1206019210苯妥英钠片
*谨煩合用
图2药物相互作用
存在凝血
患者INR>1.5,PLT<50x109/L或APTT>正常值的2倍。

械通〉48h、严重创、、、
危•患者、性肝、、性
合（ARDS）、血、血病
性化血不1.7老年人及儿童用药
65岁以上老年人的PPIs药代动力学与青年人相似，且安全性良好，故在管控上参考成年用药设置#PPIs的国内说明书均未规定可用于儿童患者，在MINDS系统的规则库中设置不推荐使用。

见图3。

儿童用药数揺维护▼
给药剂量及日给药频次（见表1）。

1.4给药途径设置
对特定药品在MINDS系统的规则库中限制给药途径。

如注射用奥美拉唑钠（洛赛克）药品说明书仅限静脉注射用，故将其它给药途径设置成“禁止
下达”。

针对特殊的“鼻饲”给药途径,查阅相关药品说明书及指南、专家共识等,仅推荐艾司奥美拉唑肠溶片或奥美拉唑肠溶片可溶解后通过胃管给药,故对这两种药品开通鼻饲给药,其余口服品种均删除该给药途径。

1.5疗程设置
对药品说明书规定用药疗程的，系统设定最大用药天数，超出疗程的不予执行用药医嘱（见表3）。

图3儿童用药
药品名称年龄低值（天）年龄高值（天）严莹程度预彎信息
奥美拉醴谍肠溶片（洛赛克）16570不推禄目前国内尚无儿童使用奥美拉哇谍肠溶片的经验。

艾司奧美拉瞪镁肠瀋片（耐信）16570不推荐儿童不应使用艾司奧美拉畔，因没有相关的临床研究数携。

奥美拉瞠钠粉针（原研）（涪赛克）16570不推荐儿堇使用注射用奥美扌宣哇钠的经噓有限。

注射用艾司風美担醴钠（耐信）16570不推荐儿童不应使用艾司風美扌立醴，因没有相关的埶揺。

奥美拉哇肠溶胶熹20mg「4粒（奥克）11095禁用尚无儿童用药经验，婴幼儿禁用奥美较哇肠溶胶襄。

舆美拉哇钠粉针40mg（舆西康）16570不推荐目前尚无儿重使用注射用舆美拉醴钠的经验。

注射用舆美捡醴钠16570不推荐目前尚无儿童使用注射用舆美拉體钠的经验。

注射用艾司舆美拉醴钠（舆一明）16570不推荐因没有相黄的数拐，儿童不应使用注射用艾司舆美捡瞠。

艾司奥美捡瞠镁肠溶片（耐信）16570不推荐儿童不应使用艾司奥美捡瞠，因没有相关的临床研究数拥。

表3PPIs疗程设置管控
品种规格（mg）设置天数（天）注射用艾司奥美拉d坐钠407
用205
用6010
用兰索拉醴307
1.6药物相互作用设置
PPIs在体内主要经过CYP2C19和CYP3A4（雷1.8统计学处理
采用SPSS25.0统计软件处理数据,通过卡方检验计算干预前后PPIs医嘱点评合理率。

！＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2结果
2.1药品使用量
信息化管控后，本院PPIs使用量明显减少。

以用量最多的注射用泮托拉唑钠为例，干预前（2019年6〜10月）和干预后（2020年1〜5月"住院患者用药情况,用药金额呈现明显下降趋势,由干预前每月平均31.31万元降至15.17万元。

见图4。

2.2用药合理率
随机抽取干预前后各50份住院病历点评,医嘱合理率由46.00%上升至88.00%,用法用量不适
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图4干预前后注射用泮托拉4钠用药金额
宜、无适应症用药均明显改善，分别从25例、4例降低到6例、0例。

两组患者医嘱点评合理率上存在明显差异(!<0.001%,且有统计学意义#
2.3疗程管控
由于PPIs疗程给予“禁止下达”管控,医嘱超出使用疗程后，医生将不得继续使用。

3讨论
质子泵抑制剂是继H2受体拮抗剂后的一类重要的抑制胃酸分泌药，也是目前抑制胃酸分泌作用最强的一类药物，在消化性溃疡、胃食管反流性疾病、卓艾综合征以及上消化道出血等治疗中均发挥着重要的作用叫目前,PPIs在临床过度应用非常普遍，无指征预防用药又是临床过度使用质子泵抑制剂的主要原因，过度使用不仅会造成资源的浪费,还会使该药临床使用的安全性无法保障。

因此，针对本院所用质子泵抑制剂5个品种，参考国内外指南及专家意见等,制定了《指导意见》。

《指导意见》对预防性使用质子泵抑制剂适应症、给药剂量、给药途径、疗程等作了明确规定,借助MINDS系统开发规则库，进行精细化设置。

如临床上对于有吞咽困难者，可胃管给药，但鼻胃管管径较小，一般的药物因体积过大而无法通过，需先进行粉碎、溶解，故在剂型的选择上一般宜选溶液剂、散剂,而肠溶制剂、控缓释制剂、软胶囊均不适用于鼻胃管饲药(PPIs类口服药物由于本身不耐酸、易被胃酸破坏,通常做成肠溶片或肠溶胶囊，不适宜粉碎作胃管给药。

对此，参考药品说明书及相关指南，发现艾司奥美拉唑及奥美拉唑肠溶片可溶解后胃管给药，故对这两种药品单独开放鼻饲给药途径。

另外，长期应用PPIs会引起钙离子吸收障碍，导致使用者骨质疏松，增加骨折的发生率, PPIs的抑酸作用还可能导致胃黏膜屏障功能受损,可能增加胃肠道和呼吸道的感染风险叫所以临床用药要根据患者的病情决定疗程，避免盲目长时间用药而导致严重不良反应发生冏。

因此，在PPIs用药疗程上,参考药品说明书对其做了严格的限制,如静脉用药的患者建议尽早改为口服剂型给药。

又如泮托拉唑钠粉针曾实施每日两次给药,依据《指导意见》预防用药改其每日一次即可。

PPIs的国内说明书均未规定可用于儿童患者, PPIs用于儿童存在较高的不良反应风险，儿童使用PPIs应严格控制适应症，根据体重确定给药剂量,密切关注不良反应。

PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢,CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径,80%以上的奥美拉唑、50%以上的艾司奥美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19代谢；泮托拉唑虽然也主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低；雷贝拉唑主要经NAPD 代谢。

由此可见，在管控设置上,将奥美拉唑、艾司奥美拉唑和兰索拉唑及经CYP2C19代谢的药品设置用药相互提醒。

尽管通过信息化设置在质子泵抑制剂的前置审核及合理用药管理中取得了一定成效，但仍存在一些不足，在非人工审方时间段被系统拦截“禁止下达”的医嘱给医生再次确认后可直接生成记账,导致药师的事前干预实质缺失。

此外,本系统尚不能主动提示各种质子泵抑制剂的自身特点、与其他药物的相互作用等用药信息。

因此根据患者个体情况，提供精准的用药建议是药学信息系统改进的方向之一■。

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Management of Preventive Medication of Proton Pump Inhibitors through Prescription Review System
YU Lin,ZHOU Xiao,LI Jing,REN Lin,MA Hongyan*
Wuxi People's Hospital Attached to Nanjing Medical University^WuXi^Jiangsu214023,China ABSTRACT Objectibe:To develop prescription pre-review for proper use of proton pump inhibitors (PPIs).Methods：'Hospital Self-Maintenance Rule Base'was developed in our prescription pre-review system for individualized use of PPIs.The usage rates,therapy duration and qualified prescription rates of PPIs were analyzed statistically before and after the launch of the refined system.Results：After the start of our refined management,the usage of PPIs decreased in our hospital,the average therapy duration shortened,and the unqualified rate of prescriptions decreased from54%to12%.The inappropriate drug use in indication,dosage and therapy duration significantly decreased.Conclusion：The refined setting of the rules for the use of proton pump inhibitors can effectively improve the pre-examination of prescriptions and promote the rational drug use.
KEY WORDS Prescription pre-review system;Proton pump inhibitors;Medication rule;Rational drug use
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Establishment of an Ultra Performance Liquid Chromatography(HPLC) Method to Determine the Contents of6Flavonoids in Ficus hirta from Different Habitats
HUANG Jianmei,CAI Qingqun,QIU Zhenwen
Department of Pharmacy：the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou510405,China
ABSTRACT O bjective:To establish an ultra performance liquid chromatography(UPLC)method to determine6flavonoids in Ficus hirta,and to cluster analyze their content differences from different habitats. Methods：Flavonoids were determined by UPLC using an ACQUITY UPLC BEH C ig column(2.1mm x 50mm, 1.7|!m)with mobile phase A(methanol"acetonitrile,1：1)and B(0.1%phosphoric acid aqueous solution)eluted gradiently at30#.The detection wavelength was365nm.The cluster analysis of samples from different origins was carried out employing the IBM SPSS20.0software.Results：All the6flavonoids were completely separated and showed good linear relationship.The recovery rates ranged from98.53%to 100.15%.Clustering analysis based on the contents of the six flavonoids showed that Ficus hirta from different habitats had obvious clustering characteristics.Conclusion：The established UPLC method is simple,accurate,repeatable,specific and fast,which is suitable for the quality control and evaluation of Ficus hirt仏The quality difference of samples form different habitats is obvious,so it is possible to ensure the quality stability and drug safety of Ficus hirta by optimizing the producing area.
KEY WORDS Ficus hirta;Ultra-high performance liquid;Different origins;Flavonoids content;Cluster analysis
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