护理文书书写质量考核标准.docx

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护理文件书写质量考核标准

1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项不合要求扣0.5分
抽查体温单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符合要求扣1分
抽查医嘱单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理文书书写质量考核评分标准

注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长：年月日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长：年月日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查：年月日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。

护理文书书写质量考核评分标准

6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点（4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录（扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等（漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果（2分）

护理文书书写质量标准

护理文书书写质量标准（100分）一、体温单（每项4.5分，共27分）1、眉栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。

2、入院、出院、转科、手术、分娩、请假填写正确。

3、新入院患者当日有体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、体重、血压、呼吸、出入量填写正确，字迹工整清晰。

5、新人、危重、一级护理、手术及发热病人体温检测符合要求。

6、大便记录符合要求，正常进食患者3日无大便有处理措施，并记录处理结果。

二、手术护理记录单（每项2分，共8分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。

2、内容完整，所填项目均应经器械护士和巡回护士双方核对确认。

3、巡回护士应严密观察病人病情并认真填写。

4、送病人回病房后，应与病房护士严格交班，并有双方签名。

三、一般患者护理记录单（每项5分，共30分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。

2、首次护理记录首行应记录病人体温、脉搏、呼吸、血压。

3、各级护理记录频次符合要求。

4、记录病情符合要求，内容连贯，正确使用医学术语。

5、转为危重患者、转科、转院等病人，护理记录应有交代。

6、护士长及时审阅并签名。

四、危重患者护理记录单（每项5分，共35分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。

2、患者病情记录频次符合要求。

3、危重患者生命体征观察及记录符合要求。

4、病情记录能动态反映病人病情变化，记录内容符合要求。

5、出入量记录准确，并按要求记录。

6、由危重患者转为一般患者或一般患者转为危重患者时，记录中应有交代和接续。

7、士长及时审阅并签名。

护理文书书写质量检查考评标准

3
5
2
3
查看 4份病历
3 2
一项不符合要求扣1 分，计量错误扣2分，其余按规定分值扣分；涂改、粘、刮一处不得分。
2
首次护理评价单
5பைடு நூலகம்
5
5
注：考评分≥90分为合格。
护理文书书写质量检查考评标准
检查日期：项目检查内科室：容标准分值 5 考核方法质控员：扣分标准扣分原因
1、用蓝黑墨水笔填写楣栏，页码，填写正确、完整、无漏项。 2、在40℃—42℃之间相应栏内填写（入院、出院、死亡、转科、手术时间、分娩时间），时间具体到分，一格一字，杠两格。 3、绘制要求：分别用红、蓝笔绘制体温、脉搏曲线，点线清晰。入院、术后体温≥37.5℃，连续3天每6小时记录体温一次；体温≥39℃，连续3天每4小时记录体温1次；体温恢复正常每天记录1 次；物理降温，脉搏短绌按要求记录。体温单 4、在呼吸栏内用蓝黑墨水笔填写呼吸次数，相邻两次上下交替填写。 5、血压、体重、大小便次数、入量、出量、尿量按规定和医嘱要求用蓝黑墨水笔填写。 6、5岁以下小儿无特殊情况不需要测量血压。 7、7岁以下小儿无特殊情况不需要测量血压。 8、第二次手术者，在手术当日的日期栏用蓝黑墨水笔填写“Ⅱ—0”，在术后第一天填写天数1；2；3„„以此类推。 1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚。用医学术语，不得涂改，评论准确、真实，无漏项目。病人入院4小时内完成。 2、专科，其他情况记录准确，具体，顺序正确。 3、儿科或新生儿记录单要求填写病情叙述者姓名及关系，有当班护士填写，叙述者签名。

护理文书书写质量评定标准

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分

护理文书书写质量考核标准1

护理文书书写质量考核标准科室：患者姓名考核日期：考评者签名：项目标准要求检查方法及扣分标准扣分体温单1、记录做到客观、真实、准确、及时、完整，页面清洁，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合扣4分2、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。

一处不符合扣1分3、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出等记录符合护理文书书写规范。

一处不符合扣2分4、绘制美观，点圆线直、点线分明、大小粗细一致，测量次数符合常规要求。

一处不符合扣2分5、物理降温后体温绘制、脉搏短绌、呼吸记录符合护理文书书写规范。

一处不符合扣2分6、大小便、出入量、血压、体重、身高、药物过敏栏目记录符合护理文书书写规范。

一处不符合扣2分医嘱单1、医嘱单签字工整规范，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合扣4分2、有效时间内执行完毕。

一处不符合扣2分3、未执行的医嘱签字符合护理文书书写规范。

一处不符合扣2分4、皮试结果记录规范。

一处不符合扣2分手术清点记录1、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范一处不符合扣1分2、表格内的清点数目记录清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合扣4分3、器械、敷料有3次清点记录，写明具体数量，术中加数记录齐全。

一处不符合扣4分4、体内植入物及手术所用的无菌包灭菌指示卡标识粘贴规范、完整。

一处不符合扣2分5、签名规范，字迹工整。

无器械护士参加的手术，有巡回护士和主刀医师共同签名。

一处不符合扣1分项标准要求检查方法及扣分目扣分标准手术安全核查表1、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。

一处不符合扣1分2、各项核对内容逐项核对到位。

一处不符合扣4分3、签名规范，字迹工整。

一处不符合扣1分护理记录单1、记录做到客观、真实、准确、及时、完整。

一处不符合扣4分2、签名规范，字迹工整。

一处不符合扣1分3、书写文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，修改方式正确，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

一处不符合扣4分4、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。

2017年护理文书书写质量考核标准.doc 2018.01

护理文书书写质量考核标准脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。

一项不符合要求扣1分⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。

如“”。

⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。

在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

呼吸的记录⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画，不写次数。

大便的记录⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。

⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。

处理后大便次数记录于体温单内。

⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。

1¹/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。

血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。

入院当天应有血压、体重的记录。

手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。

如为下肢血压应当标注。

入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

危重护理记录病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。

使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况和履行告知的内容。

记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）一处扣2分。

采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。

一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。

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2.入院24小时填写被告知人及时签名并发放给病人，每缺一项扣1分
护理评估单
10分
1.各项填写无漏项，与实际相符，一项不合要求扣0.5分
2.药物过敏史及既往史填写不明每项扣1分
3.各种管道、批复情况填写不明每项扣1分
手术护理记录
10分
1.逐项填写，缺一项扣0.5分
2.器械清点写明具体数量并有两人签名，每缺一项扣1分
4.未按时间要求记录，未正确使用医学术语每项扣1分
5.体现专科护理特点、辩证施护措施及效果，每缺一项扣1分
6.病情记录不完整，缺乏完整性和连续性扣1分
7.出入水量总结不正确一项扣0.5分
8.手术患者缺麻醉方式、手术名称、返回病房时间、伤口情况、引流管情况等记录，每项扣1分
入院告知书
10分
1.填写不完整，缺一项扣0.5分
3.无灭菌效果指示卡一张扣1分
护理文书书写质量检查评分标准
科室：患者姓名：床号：检查者：检查时间：得分：
项
目
分值
要求及扣分细则
扣分原因
扣分
得分
体温单
15
分
1.楣栏填写不合要求每项扣0.5分
2.卷面不洁，点不圆线不直，颜色不一，每项扣0.5分
3.三测次数不合规定扣0.5分
40°以上填写不合规定，无降温标志扣0.5分
4.血压体重未按要求每周记录一次扣0.5分
5.有药物过敏未用红笔填写过敏药物名称扣1分
6.出入水量未记录或记录错误扣1分
医嘱单
10
分
1.医嘱无执行时间或签名或不合要求每项扣0.5分
2.皮试结果无记录扣1分
3.未按照滴速执行每组扣1分写不完整每项扣0.5分
2.按要求记录生命体征、病情变化等并签名，缺一次扣1分

护理文书书写质量评定标准

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。

2017年护理文书书写质量考核标准.doc 2018.01

护理文书书写质量考核标准项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。

如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。

体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。

患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。

其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。

体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。

⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。

物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分.⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复制标记扣2分。

护理文书书写质量控制考核评分标准

护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考评标准
分值
评分方法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。

护理文书书写质量考核细则

4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高记录，以后每周至少有一次血压，体重记录。
5分，一项不符合要求扣1分
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
5分，一项不符合要求扣1分
医嘱单及
执行单
（20分）
1.页面整洁、无漏项。
5分，一项不符合要求扣1分
2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
5分，一项不符合要求扣1分
3.特殊标记正确，如皮试，皮肤标识等。
护理文书书写质量考核细则
项目
分值
考核内容
评分细则
存在问题
体温单
（25分）
1.页面整洁、无皱折、破损、修改方法正确。
5分，一项不符合要求扣1分
2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。
5分，一项不符合要求扣1分
3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
5分，一项不符合要求扣1分
4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。
5分，一项不符合要求扣1分
5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。
5分，一项不符合要求扣1分
6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。
5分，一项不符合要求扣1分
7.因抢救原因，未能及补记，并加以注明。
3分，一项不符合要求扣1分
合计得分
检查者：
5分，一项不符合要求扣1分
4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。
5分，一项不符合要求扣1分
护理记录
（35分）
1.页面整洁、项目齐全、字体工整。
5分，一项不符合要求扣1分
2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字，修改正确。
4分，一项不符合要求扣1分

护理文书书写标准.质量考核标准

• 6.护理记录与医疗相关内容一致，病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。
• 7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。
• 8.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。 • 9.观察T、P、R、BP及病情变化，发现问题及时处理，
护理记录客观、及时、准确、签全名。
• 十、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。
一、护理文书书写标准
护理文书书写规范及要求.doc
二、护理文书书写质量考核标准
• 书写总要求
• 1.外观整洁、无破损。 • 2.字迹清楚可辨、无涂改。 • 3.使用医学术语。 • 4.按《护理文收书写规范及要求》用蓝墨
或碳素墨水笔书写。 • 5.楣栏及尾栏填写完整。
• 护理记录
• 1.用中文、医学术语、通用的外文缩写。 • 2.按规范书写日期、时间。 • 3.适用范围：病重、病危、手术后患者，病情发生
变化、需要监护的患者。
• 4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行。
• 5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。每天7：00将 24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（注：两条红线从头划到尾）。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 医嘱单
• 1.护士过医嘱前先核对再点击确认后发送医嘱。有执业资格的护士签全名、签时间、准确到分钟。
• 2.医嘱有皮试者，执行者正确记录过敏试验的结果，无错漏。 • 3.有疑问的医嘱应问清楚后再执行（或点击疑问栏）。 • 4.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时校对医嘱。 • 医嘱单打印后有执业资格护士在医嘱单右下角手工签名。

护理文件书写质量考核标准

1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符合要求扣1分
手术安全核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署全名，字迹清晰、规范
6
一项不符合要求扣3分
其他护理文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正确完整
4
一项不符合要求扣1分
抽查护理记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录扣5分；其他一项不符扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记录4次/日，正常体温每天绘制1次