护理文书书写质量考核标准.docx

项目

体

温

40

分

护理文书书写质量考核标准

基本要求

体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量

位。

在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死

亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科

室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。

体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨

月或者年度，填写月、日或年、月、日。

体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。

住院天数：自入院当日开始数，直至出院。

手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手

日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写

1（2），1/2,2/3,3/4⋯⋯ 10/11 ，写至末次手的第14 天。

患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情

况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，

返院后的体温、脉搏与外出前不相。

体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。

体温的

⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”

表示口温。

⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下

次所体温与降温前体温相。

⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温

化情况在重症理上。

⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用

笔划复号“√” 。

⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、

15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。

⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和

3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。

脉搏的

⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。

⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器

听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。

在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。

呼吸的

⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相

列内，第 1 次呼吸当在上方。

⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画

，不写次数。

大便的

⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。

⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。

⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。

⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E

表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次

出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量

按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。

血、体重的

血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入

院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相

内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。

精品文档

缺陷内容及扣分标准

一不符合要求扣 1 分

物理降温后体温没制或制不

正确扣 3 分 .

患者体温与上次差异大或与

病情不符，无复制扣 2 分。

一不符合要求扣 1 分

危重护理记录单50分

电子病历要求病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求

或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况

和履行告知的内容。

采用 24 小时制记录，记录时间应当具体到分钟。

护理人员要准确、详细记录患者24 小时出入量。食物含水量和每次饮水量应及时准确记录

实入量。

输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。静脉给药要注明给药剂量、时间、方

式、速度及部位等。特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用药

后反应。

正在输入的液体，因某种原因将剩余液体倒掉时，应在“病情及处置”栏内写明原因。皮

试后，过敏药物在体温单底栏标识。

出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录

于病情栏内。各种排出物，如尿、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流量等，记录量、颜色、

性状、气味。

每 12 小时小结出入量一次，大夜班护士每24 小时总结一次（7:00 ），并记录在

体温单相应栏内。24 小时总结的出入量需用红双线标识。

手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等

死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。

每次记录均签全名，一次记录多行时在最后一行签名。实习、进修、试用期护士书写的护

理文书，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签署二人全名（带教老师/

被带教者）。

根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录 1 次。遇有抢

救情况应在 6 小时内据实补记。记录时间应具体到小时、分钟签全名。

体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录内容要一致（如出入水量、大小便记录、脉

搏短绌记录、辅助呼吸控制模式呼吸记录等）。

护士长每日审核签全名。

1、及时打印病历，体温单、危重护理记录单书写满一页打印一页。

2、护理文书由相应护理人员手写签名。

3、所打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式

4、打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

精品文档

记录未体现专科特色或告知内容、

护理措施记录不全（各种引流管

无护理措施记录、基础护理操作

无记录等）一处扣 2 分。

一项不符合要求扣 1 分

静脉给药及特殊用药记录内容不全；

出入量记录不准确；剩余药液未注

明原因；皮试后过敏药物未在体

温单底栏标识。（各扣 3 分）

一项不符合要求扣 1 分

一项不符合要求扣 1 分

一项不符合要求扣 1 分

一项不符合要求扣 3 分一项

不符合要求扣 1 分。

抢救结束后 6 小时内无记录扣

20分。患者病情变化记录不及时

或记录间隔超过两小时或提前

记录病情（扣 10 分）

体温单上各项记录与护理记录在

同一时间记录不一致扣 5 分不符

合扣 3 分

一项不符合要求扣 2 分

105、已完成录入并签名的文书不得修改。分