医学专题强直性脊柱炎的诊治

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• 血管变脆,血管硬化,弹性收缩力下降。
• 3,肾:表现为非特异性肾动脉壁玻璃样硬化与肾小球的免疫球蛋白、补 体和纤维素沉积。可出现肾淀粉样变,致肾功能损害、肾衰,是AS致死 原因之一。
• 4,肺:表现为间质性肺炎,肺泡膜淋巴细胞和浆细胞浸润,进为 肺和胸膜纤维化,支气管扩张、空洞(kōngdòng)形成。续发感染也可 致死。
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AS的病理 (续) (bìnglǐ)
• 5,前列腺:有报导称,83%的AS患者之前列腺液中嗜酸性白
细胞增多。临床发现AS患者常合并慢性前列腺炎。
• 6,神经系统:临床发现急性期脑脊液蛋白增高;尸解发现硬脑膜、 蛛网膜增厚、根周蛛网膜憩室形成。
• 7,骨髂肌:痉挛、挛缩、变硬、弹性下降(xiàjiàng)、萎缩等变化。
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中、晚期(wǎnqī)AS的诊断
• 根据五种特殊体形(畸形)及其体征,结合放射学 与实验室所见,一般 不难诊断。
• 尤其是下列体征具有重要的诊治意义:Schober氏征,胸廓活动 度,身高,枕-墙试验,驼峰-床面距,枕-床距,下颌-耻骨联合距, 胸骨切迹-耻骨联合距,指-地试验等。
前言(qián yán)
• AS,是一种病因未明、以累及脊柱为主要临床表现的全 身性疑难病。其“疑”,在于其病因、病机未明。其 “难”,在于早期“难诊”,中晚期“难治”。
• 强直性脊柱炎早期的临床表现非常复杂,又无特异 性,且呈隐匿性进展,故常漏诊、误诊、难诊。
• 强直性脊柱炎中晚期常并发(bìngfā)脊柱僵硬、驼背、侧弯, 髋、膝关节屈曲型强直,致患者“坐不能,卧不平、
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AS的病理 (续) (bìnglǐ)
• 及肋横关节、骶髂关节、耻骨联合等关节。在上项线、颞颌关节、胸 锁关节、胸骨柄体连结处、肋软骨连接处、肱骨结节及内外上髁、髂 嵴及髂前后上棘、坐骨结节、股骨粗隆及内收肌结节、胫骨粗隆及内 外侧髁、腓骨头、跟骨的跟腱及跖腱膜附着处、脊柱的各棘突和横突 等处亦均为附骊点病灶常见部位。
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长城医院关于(guānyú)AS早期诊断的 思路
• 1,中青年(尤其男性),凡不明原因腰臀痛、不适3月以上,伴晨僵,稍 活动后可改善者,给拍骨盆片。
• 2,若示双骶髂关节炎2级,或一侧3-4级,即按AS治疗,同时查B27 以核实。
• 3,若髋髂关节炎为1级,则行骶髂关节CT扫描。 • CT片示双侧骶髂关节炎2级,按AS治疗;若为0-1级,则随访。 • 此思路,简便、实用、科学(kēxué) 。易记住、易实施、易评定。
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脊-肢屈曲(qū 畸形 qǔ)
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AS附骊点病灶常见(chánɡ 部位 jiàn)
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中、晚期(wǎnqī)AS的主要体征
• AS的中晚期主要(zhǔyào)表现为五各畸形。其 本质是脊柱和四肢各关节的强直所致。故 除需骨科对脊柱、各关节的检查方法外, 还常用下列几种项特殊检查方法:
• b,泌尿生殖系感染、上呼吸道感染:许多病人病前有感染史;有些患者 治愈感染灶后关节(guānjié)症状明显减轻。尤其是泌尿生殖系感染可通过 淋巴直接扩散至骶髂关节(guānjié)椎体各关节(guānjié).
• 3,内分泌因素:AS的患病率男:女=10:1(3:1至20:1)故分析 可能与性激素有关。
• 各附骊点病变,除可致各附骊点及相关软组织的疼痛和压痛(yātòng) 外,还可导致有关处的关节强直。
• 2,滑膜病变,是指AS病变之关节滑膜的无菌性、非特异性、急、 慢性炎症。表现为滑膜水肿、肿胀、渗出,淋巴细胞和浆细胞 浸润;滑膜增生;关节积液、关节受损;致关节腔浆液性、膜 性粘连,进而关节腔纤维性粘连,再进为骨性粘连。引起病变 关节的疼痛和关节运动障碍及强直畸形。
• 本症发病的高峰年龄为20-30(或16-25)岁;10岁前、40岁后发病者不 多;50岁后发病者几无。
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AS的病因(bìngyīn)与发病机制(续)
• 4,其他因素:外伤、寒冷、潮湿等因素。
• 发病机理:不明。
• 有自身免疫学说、分子模拟学说、受体学说等。都有一些根据,但都未 被公认。
现,除虹膜炎和外周关节炎发生率较高外,病情并不比杂合子严重。C,10%r的AS患者,
其B27为阴性。
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AS的病因与发病(fā 机制(续) bìng)
• 2,感染因素:
• a,肠道克雷白菌感染:肠道克雷白阴性菌感染是AS发病的触发 因素。因为AS患者粪便中查出克雷白的机率明显高于常人和其 他关节炎患者。AS活动期粪便中克雷白菌要检出率明显增高。
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AS的临床表现
一,临床(lín chuánɡ)症状与体征:
1,AS早期表现:疼痛是主要症状。以下腰痛,或四肢关节痛多 见。可伴晨僵、僵硬感;稍活动可改善。还可有其他表现。 多隐匿起病,缓慢发展,间歇发作。极易误诊。
体征:病变处压痛,腰活动受限,胸廓活动受限等。
2,中、晚期表现:
站不直、行不成”。终生“面向黄土背朝天”,何时何 地均“低人一等”的苦难境地,使其身心受到严重的创
伤。然而既往对此症的治疗,并无良策及根治之方,使患 者辗转各地,求医无门。
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AS的基本 情况 (jīběn)
• 1,患病率:约0.2%,但随人种、 地区而异。挪威、海地等 患病 率最高,西非患病率为零。东 方人间(rénjiān)于二者之间。
为强直性脊柱炎是一种“自身免疫性疾病”。
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AS的病理(bìnglǐ)
• AS的病变部位:运动系统和内脏等组织器管。
• 一, 运动系统:以脊柱、骨盆及四肢各关节与相关软组织 为主要 病变部位。
• 运动系的主要病理表现:附骊点病变、滑膜病变。
• 1,附骊点病变,是指关节囊、韧带、肌腱等在骨附着处的无菌性、非
• 2,年龄、性别:本病的高 发年龄为20-30岁,10岁前、 40岁后很少发病。男:女约 10:1。我组376,男357例, 女19例,男:女=19:1。年 龄:13至72岁,平均33.47 岁,97.1%为青壮年。
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AS的病因(bìngyīn)与发病机制
• 病因不明,可能与下列因素有关:
• X线骶髂关节炎分级 • O级:正常。 • 1级:可疑变化。 • 2级:轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,
但关节间隙无变化。 • 3级:明显异常,为中度或进展性骶髂关节
炎,伴下列1项或1项以上改变者:侵蚀、硬 化、关节间隙增宽或变窄,或部份强直 。 (qiángzhí) • 4级:严重异常,完全性关节强直。
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AS的颈椎 片 (jǐngzhuī)
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膝关节
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三,实验室检查(jiǎnchá)
• 1,HLA-B27; • 2,血沉 ; (xuèchén) • 3,磷酸肌酸激酶。
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AS的诊断(zhěnduàn)。一,早期诊断 标准 (zhěnduàn)
• 生物分子学研究发现:克雷白菌表面固氮酶第188-193位6个氨基酸 多肽结构(jiégòu)与HLA-B27分子超变区第72-77位6个氨基酸多肽结构完全 相同。均为“-谷-苏-精-谷-天-”构成。
• 根据受体学说的理论:HLA-B27与克雷白菌存在”共同抗原决定 簇”。 故当克雷白菌感染后,人体定会产生抗克雷白菌的抗 体。而此抗体在攻 击克雷白菌的同时也可攻击由HLA-B27 构成的自身结构,因而有人认
a ,脊柱的五种畸型:单纯性脊柱强直(qiángzhí)、单纯性驼背、企鹅状畸 型、乞讨状畸型、脊-肢屈曲畸型。检查各体征的方法,后述。 b, 各附骊点病变所致的疼痛与压痛。 c,内脏病变有关表现。
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单纯 型脊柱强直 (dānchún)
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单纯驼背和打躬(dǎ 屈膝畸形 ɡōnɡ)
• 骶髂关节可出现骨性融合。
• 髋 关节可出现股骨头无菌性坏死、关节的纤维性或骨 性融合等现象。
• 上述病变,最终形成脊柱强直、驼背、侧弯、髋关节强 直,至AS中晚期,临床常表现为五种畸形。
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AS的病理 (续) (bìnglǐ)
• 二,内脏病变: • 1,眼:表现为虹膜睫状体炎。
• 2,心脏、血管:主动脉根部、主动脉瓣、心传导束纤维化、心 肌纤维化,致临床上的心传导障碍、主动脉功能不全、主动脉 根炎、致心律失常等。
(一)强直性脊柱炎的纽约标准
A,诊断,临床标准
1,腰椎伸、屈、侧弯三个方向活动受限;
2,腰背痛病史或现在症;
3,第4肋间隙测量胸廓扩张度小于2.5cm。 B,分级(fēn jí) 肯定为强直性脊柱炎: • 具有临床标准1项以上,加上双侧骶髂关节炎3—4级
• 单侧骶髂关节炎3—4级或双侧骶髂关节炎2级,加上第1项或 第2+3两项临床标准者。
• 2,放射学标准:双侧骶髂关节炎2级或2级以上,或一侧3-4级。 • B,分级 • 1,肯定诊断:符合放射学标准和1项以上临床标准。 • 2,可疑诊断:a,符合3项临床 标准。b,符合放射学标准而无任何
临床标准(应除外其他原因(yuán)所致的骶髂关节炎).
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骶髂关节 X分级 (guānjié)
特异性、急、慢性炎症。由于附骊性病变在骨附着处的发作、愈合(yùhé) 反复进行,导致该处软组织出现疤痕、粘连、纤维化、挛缩、 机化、硬 化、骨化和附着点的骨质炎症、骨髓炎,其水肿、细胞浸润、甚至造血 细胞消失进而肉芽形成,机化、骨化,新骨出现,形成骨剌。
• 附骊点病变,最常见于软骨关节、双合关节附近骨骼的软组织附 着处,如椎间盘附近的椎体 上下缘。尤其是活动较小的关节最易 发生,如上下关节突关、骶髂关节、肋椎
•Schober氏征,胸廓活动度,身高,枕-墙试验, (xiōngkuò) •驼峰-床面距,枕-床距,下颌- •耻骨联合距,胸骨切迹-耻骨联合距,
•指-地试验等。
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二,AS的影象 学表现 (yǐnɡ xiànɡ)
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AS的胸椎 片,示驼背 (xiōngzhuī)
• 骨科临床的各关节的检查法,如髋关节、膝关节 、腰椎、颈椎、骶髂关 节的各检查方法等亦常用(chánɡ yònɡ)。
• 实验室检查:B27对诊断很有价值。血沉、磷酸肌酸激酶对估计病 情是否处活动有价值。
可能为强直性脊柱炎: 双侧骶髂关节炎3—4级,而无临床标准者。
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AS的诊断 (续) (zhěnduàn)
• (二)AS的修订纽约标准 • A,诊断 • 1,临床标准 • a,腰痛、僵3月以上,活动改善,休息无改善;
• b,伸屈、左右侧弯均受限; • c,胸廓活动度低于同年龄及性别的正常人。
• 1,遗传:HLA(人白细胞抗原)是一组与人类遗传有关的基因复合体。其有A、B、C、D
等多种亚型。1973年发现,HLA-B27与强直性脊柱炎强相关。世界上无论何地、何种 族,强直性脊柱炎均与HLA-B27呈强相关关系;即90%的强直性脊柱患者的HLA-B27
为阳性。病例调查也发现:HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者,有明显的家族 (jiāzú)聚集性;其一级亲属的患病率高达25%;而且AS的患病率随HLA-B27而分离。 故认为此症的发生,具有遗传的易感性基因,即HLA-B27. • 又有学者经实验证实:B27属于“关节源性基因”。其将B27基因转移到实验动 物后,动物就出现关节炎表现。如将接受B27的动物暴露于耶尔辛菌(与反应 性关节炎有关的一种细菌)中,动物近100%患关节炎。 • 但有不支持的事实:a,HLA-B27阳性的人群,仅2%患AS。b,B27纯合子的AS之临床表
• 滑膜病变,在上下关节突关节、骶髂关节、髋关节 、颞下颌关节、膝关 节等表现明显。
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AS的病理 (续) (bìnglǐ)
• As由于(yóuyú)上述两种病理变化的反复发作,而出现临床 的各种复杂表现。如椎间盘的纤维 环在椎体上下缘的 附着处的附骊点病变的反复发作,而形成相邻两椎体间 的骨桥性连接,临床表现为脊柱正位片的“竹节样变”、 “双轨征”及侧位片可见上下关节突关节间隙消失、 骨性融合等现象。
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