教学药历-输尿管结石

2020-0625 2020-0625
0.5g 皮 试 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
临时
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 注射液
100ml 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
(100ml)(
双
注 ONCE
25
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
临时
注 射 用 丙 帕 他 莫 粉针剂
注 ONCE
25
80mg 静 脉 滴 注 ONCE 20mg 口 服 Bid 100ml 静 脉 滴 注 Q8h
2020-06-25 2020-06-25 2020-06-25
2020-0625 2020-0626 2020-0701
1.5g 静 脉 滴 注 Q8h 100ml 静 脉 滴 注 Bid
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0701
2g 静 脉 滴 注 Bid 250ml 静 脉 滴 注 Qd
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0626
80mg 静 脉 滴 注 Qd 10ml 封 管 用 Q8h
2020-06-25 2020-06-25
检验结果 正常值 WBC:3.5-9.5*10^9 NEU:1.8-6.3*10^9 NEU%:40-75%
CRP:0.5
CRP:0-10
RBC:0.00 /μl
TP:0-17 /μl
WBC:2.0 /μl BAC：0 /μl
ALb: 0-28 /μl AST：0-7 /μl
血常规 CRP
WBC:9.48*10^9 NEU:8.37*10^9 NEU%:88.3%
神志清，精神可，饮食睡眠可，大便正常，小便如上述。
高血压病病史 10 余年，最高 180/100mmHg，平素口服吲达帕胺，血压控制不佳。冠心病病史 6 年，
服用胺碘酮治疗。
既往病史：
平素身体健康状况一般，无糖尿病疾病史，无传染病史，预防接种史随社会进行，有手术史，10 月前因‘双
肾结石并肾功能不全’于我院行‘经尿道输尿管镜下双侧输尿管结石钬激光碎石+双侧输尿管支架置入术’(详见上
电解质。用药期间请多喝水，每天至少饮 1500mL，避免饮酒。
2020-06-25 药品调整： 1.新开药品
长/临
临时 临时
临时 临时
临时
药物治疗日志
药品名称
剂型
硝苯地平片[10mgX100 片
/瓶]
0.9% 氯 化 钠 注 射 液
10ml(
塑
瓶 )[10ml:0.09gX1 支 /
支]
注射用头孢呋辛钠
2020-0626 2020-0626
250ml 灌 肠 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
80ml 灌 肠 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
用法用量
开嘱日期
停嘱日期
10mg 舌 下 含 服 ONCE 10ml 皮 试 ONCE
2020-06-25 2020-06-25
高龄患者(大于 80 岁)：否
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
无
主诉：
左侧腰腹部疼痛 4 小时
现病史：
4 小时前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无
发热、寒战，于梨河镇卫生院就诊，行超声检查示：双肾结石，左肾积水，左侧输尿管扩张并左侧输尿
管结石，请结合临床，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以‘输尿管结石’为诊断收住我科。发病来，
期用药后如需停药，应在医生指导下逐渐减量，请勿擅自停药。
2.替米沙坦为特异性血管紧张素Ⅱ受体（AT1 型）拮抗剂，依据该药品说明书，常用初始剂量为每次一片
(40mg)，每日一次。该医嘱为合理医嘱。食物对该药品疗效的影响较小，进餐时或餐后服用均可以。用药后可能需
要 4-8 周才能发挥最大疗效，应按疗程坚持服用。该药物可能会引起低血压和高钾血症，用药期间需要监测血压和
双
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
注射用头孢呋辛钠
(0.5g)[0.5gX1 支/支]
0.9% 氯 化 钠 注 射 液
(100ml)(
双
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
注射用丙帕他莫
(2g)[2gX1 支/支]
5% 葡 萄 糖 注 射 液 ( 双
阀 )(250ml)[250ml:12.5g
组
长/临
药品名称
初始治疗方案分析：
初始治疗方案分析及药物监护
单次剂量
用药途径&频次
共7页 第2页
开嘱日期
停嘱日期
初始治疗方案分析及药物监护
组
长/临
药品名称
单次剂量
用药途径&频次
开嘱日期
停嘱日期
尿石症是泌尿外科的常见病，是人体异常矿化在泌尿系统的一种表现。根据结石在泌尿系统停留的部位不同，临
床上分为包括肾和输尿管的上尿路结石和包括膀胱和尿道的下尿路结石。 该疾病主要目的是去除结石，解除炎症梗
80mg 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
支/支]
注 ONCE
25
临时
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 ( 双 注射液
250ml 灌 肠 2020-06-25 2020-06-
阀 )(250ml)[250ml;2.25g
ONCE
25
X1 瓶/瓶]
临时
开塞露[20mlX1 支/支] 外用溶液剂
2020-0625 2020-0625
0.5g 皮 试 ONCE 100ml 静 脉 滴 注 ONCE
2020-06-25 2020-06-25
2020-0625 2020-0625
2g 静 脉 滴 注 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
共7页 第4页
临时 临时 长期 长期
长期 长期
针剂 注射液
粉针剂 注射液 粉针剂 注射液
注射液 外用溶液剂
药品名称
剂型
硝苯地平片[10mgX100 片
/瓶]
0.9% 氯 化 钠 注 射 液
10ml(
塑
瓶 )[10ml:0.09gX1 支 /
支]
注射用头孢呋辛钠
(0.5g)[0.5gX1 支/支]
片剂 注射液
针剂
共7页 第5页
250ml 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
侧输尿管结石钬激光碎石术+左侧输尿管支架管置入术，该手术为Ⅱ类切口，依据 2015 年版《抗菌药物临床应用指
导原则》，该切口应预防使用抗菌药物，医嘱中患者 6.25-7.1 日使用头孢呋辛，1.5g/次，q8h，进行抗感染治疗，
能够覆盖手术时间，为合理用药。
初始药物治疗监护计划：
头孢呋辛为β-内酰胺类抗菌药物，容易引起过敏反应，因此患者使用时应注意是否有皮疹，呼吸急促等不良反
药历
药历号：**** 入院时间：2020-06-25 科 室：泌尿外科病区
建立日期：2020 年 07 月 06 日 出院时间：2020-07-02
建立人：
籍 贯： 河南省
民族： 汉族
工作单位： 无
身 高：-
体重： 81.7kg
体重指数： -
血 型：
血压： 95/142
体表面积：
肝功能异常：-
肾功能异常：-
应的发生。该药物经肾排泄，应定期监测患者肾功。抗感染过程中，应定期复查血常规，PCT 等感染指标，来评价抗
感染疗效。
共7页 第3页
其他主要治疗药物
组
长/临
药品名称
单次剂量
用药途径&频次
开嘱日期
停嘱日期
长期
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 10.00ml
封管用 Q8h
6.29
7.1
10ml(
塑
瓶 )[10ml:0.09gX1
支/支]
长期
硝 苯 地 平 缓 释 片 20.00mg
口服 Bid
6.30
7.2
( Ⅱ )[20mgX30 片 /
瓶]
长期
替 米 沙 坦 片 40.00mg
口服 Qd
7.1
7.2
(40mg)[40mgX16 片/
盒]
其他主要治疗药物分析：
1.患者高血压 3 级，极高危，采用钙通道阻滞剂联合特异性血管紧张素Ⅱ受体（AT1 型）拮抗剂联合降压治
长期 长期 长期 长期
临时 临时 2.停嘱药品
长/临
临时 临时
临时
5% 葡 萄 糖 注 射 液 ( 双
阀 )(250ml)[250ml:12.5g
X1 瓶/瓶]
注 射 用 间 苯 三 酚 [40mgX1
支/支]
硝苯地平缓释片
(Ⅱ)[20mgX30 片/瓶]
0.9% 氯 化 钠 注 射 液
(100ml)(
既往用药史：
无
家族史： 父健在母健在，1 哥体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
伴发疾病与用药情况： 无 过敏史：
无 药物不良反应及处置史：
无
入院诊断： 输尿管结石
出院诊断： 输尿管结石(治愈)
共7页 第1页
检验申请项目
血常规 CRP
尿常规自动分析
检验结果项 WBC:8.86*10^9 NEU:7.60*10^9 NEU%:85.9%
次病历)，9 月前因双肾结石于郑州市中心医院行经尿道输尿管软镜下双侧肾结石钬激光碎石术，8 月前来我科行输尿
管支架管拔除术+左侧输尿管结石钬激光碎石术+输尿管支架管置入术，术后恢复可(详见上次病历)；7 月前于我科行
‘经尿道输尿管镜下左侧输尿管支架管拔除术’(详见上次病历)，术后恢复可，无输血史，无食物及药物过敏史。
者生理盐水补充量大于 1000mL，为合理医嘱。（2）)解痉止痛类药物的应用：医嘱中解痉药物选用间苯三酚，依据
该药品说明书，用于静脉滴注时，每日总用量可达 5 支(200mg)，稀释于 5%或 10%葡萄糖注射液中静脉滴注。医嘱中
该药物用法用量为 80mg/次，qd，为合理用药。医嘱中止痛药物选择的是丙帕他莫，依据该药品说明书，用于静脉滴
WBC:3.5-9.5*10^9 NEU:1.8-6.3*10^9 NEU%:40-75%
CRP:0.5
CRP:0-10
检查日期
6.25
检查项目
16 排 CT 平扫
检查结果
检查部位
泌尿系
6.26
数字化摄影(DR）
腹部
检查结果
1.双肾多发结石，左侧输尿管盆段多 发结石，左侧肾盂、输尿管腹段积 水扩张，周围渗出； 2.左肾体积小； 3.右肾异常密度影，建议增强检查； 1.左肾轮廓模糊，双肾结石； 2.左侧 D-J 管置入术后，下极位于耻 骨联合水平，建议结合临床； 3.腹部部分肠管积气；
疗。依据该药品说明书，一次 1 片，一日 1～2 次，医嘱中为 1 片，一日 2 次，为合理用药。硝苯地平缓释片为特殊
剂型，使用时应整片吞服或沿片面“中心线”完整分开半片服用。该药物与食物同服可延缓但不减少吸收，故可空
腹或在餐后服用，注意两次用药时间应至少间隔 4 小时。该药物突然停药可能导致停药综合征，引起病情反复，长
(0.5g)[0.5gX1 支/支]
0.9% 氯 化 钠 注 射 液
(100ml)(
双
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
注射用丙帕他莫
(2g)[2gX1 支/支]
片剂 注射液
针剂 注射液
粉针剂
用法用量
开嘱日期
停嘱日期
ห้องสมุดไป่ตู้
10mg 舌 下 含 服 ONCE 10ml 皮 试 ONCE
2020-06-25 2020-06-25
注时，1～2g/次，2～4 次/日，给药间隔最少不得短于 4 小时，日剂量不超过 8g。医嘱中该药品用法用量为 2g/次，
bid,为合理用药。
2.结石治疗，输尿管肾镜取石或碎石术适用于输尿管中下段结石，熟练者可治疗部分输尿管上段结石。以及体外
冲击波碎石术定位困难或结石黏连嵌顿以及体外冲击波碎石术后形成石街者，该患者采取的是经尿道输尿管镜下左
2g 静 脉 滴 注 2020-06-25 2020-06-
(2g)[2gX1 支/支]
ONCE
25
临时
5% 葡 萄 糖 注 射 液 ( 双 注射液
250ml 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
阀 )(250ml)[250ml:12.5g
注 ONCE
25
X1 瓶/瓶]
临时
注射用间苯三酚[40mgX1 粉针剂
阻，保护肾脏功能，尽可能找到并解除病因。根据每个病人的全身情况、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、
积水、肾功能损害程度以及结石复发趋势等，制定方案。患者的治疗方案分析如下：
1.肾绞痛的治疗，患者入院时左侧腰腹部疼痛 4 小时，有疼痛治疗的指征（1）静脉补液：保持水、电解质酸碱
平衡，一般补液量每日宜 2000mL 以上，其中生理盐水类液体宜在 1000mL 以上，可补充少量 5%碳酸氢钠。医嘱中患
X1 瓶/瓶]
注 射 用 间 苯 三 酚 [40mgX1
支/支]
0.9% 氯 化 钠 注 射 液
10ml(
塑
瓶 )[10ml:0.09gX1 支 /
支]
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 ( 双
阀 )(250ml)[250ml;2.25g
X1 瓶/瓶]
开塞露[20mlX1 支/支]
注射液 粉针剂 缓释片 注射液
80ml 灌 肠 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
药程记录分析：
患者输尿管结石并伴有泌尿道感染，诊断明确，给予头孢呋辛进行抗感染治疗，抗感染疗程 6 天，依据该药