儿科病历书写规范 ppt课件

病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
每一次 等。
26、随诊：指需要随诊的病案，由医师 根据情况指定并指出随诊时间。
27、示教病例：指有教学意义的病案。 28、尸检：出院病历在“□”内填写
“—”即可，死亡病历填1或2。 29、血型：未查者在 “□” 内填写
“—”即可。 30、输血品种：未输者在每项后面填
写 “—”即可。
门诊病历格式
l 时间：
儿科病历书写规范
病历的定义
• 是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。
• 病历反映了病人发病、病情演变、转归和诊 疗的情况。
书写完整、规范的病历是每位临床医生所必 须掌握的基本功。
儿科病历书写教学目的
A 掌握儿科病史采集和体格 检查的特点
B 掌握儿科病历书写的格 式和特点
6.避免“先入为主”。 7.如陈述“离题太远”，应给予“引导”。 8.对年长儿，应让他们自己陈述病史。家长可
适当补充相关信息。
病史采集技巧
9.儿科急症多，病情危重时不宜过分强调采集 完整病史资料，应重点问诊，且在查体时同步 进行，以便尽快初诊并及时抢救。病情稳定后 再补充问诊。 10.对采集的现病史资料要进行“加工” 和“ 分析评估”，分清主次，形成一个完整的印象
单位，外院提供的药名和诊断应加“”。 5、病历按时限完成，及时打印和手签名。
儿科病历书写基本要求
病史和体格检查是诊 断和治疗疾病的重要依 据，虽然儿科病史的询 问和体格检查的方法与 成人内科有许多共同之 处，然而小儿并不是成 人的缩影，还是有其特 点。正确掌握各年龄期 小儿病历书写的特点， 是儿科医生必备的重要 基本功。
就诊科室：
l 病史：病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、 诊治经过和必要的既往病史等（不列标题）
l 查体：与诊断有关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征（ 不列标题）
诊断：
处理：
签名：
门诊病历要求
l 1、封面填写姓名、性别、年龄、住址及药 物过敏史。 l 2、初诊或疑难病人的检查应比较全面。 l 3、如病人需转科，转科医师应书写本科意 见，接诊医师应
积极配合。 l 5、详细记录病情变化，处理经过及其疗效 l 6、最后的转归（回家、住院等）
特点及重点
1.新生儿病历：重点记录母亲妊娠史、胎儿 及出生时情况 2.学龄前儿童病历：重点记录婴幼儿时期喂 养及生长发育情况、以及既往病史 3.学龄儿童病历：重点记录生长发育及既往 病史
特点及重点
由于婴幼儿不能自述，年长儿童的表达能力和记忆力有限， 所以需由家长或监护人代述，所提供的材料是否可靠，与他 们接触小儿的密切程度及观察小儿的能力有关。一些年长儿 怕吃药打针不肯实说病情，给儿科医生收集病史带来一定困 难，所以应充分重视家长提供的材料。
5、预防接种史 卡介苗、 脊髓灰质炎、百日咳、 破伤风、麻疹、乙脑、 流脑、肝炎等预防接种 年月及其反应
个人史
◆个人史
新生儿 、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外， 其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生 产情况；出生年、月、日及出生时体重。出生时有无 窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后 有无出血及皮疹，吸吮力如何。患儿母妊娠期健康情 况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病 者应着重询问。
儿科病史采集的
特点
1.多由家长或保育人员代述；询问时须认真对待家长所 提供的每个症状；要点是认真听、重点问。
2.病史的可靠性与家长观察小儿的能力和接触小儿的密 切程度有关。
3.分析患儿所提供病史的可靠性，切不可先入为主，尤 其不能用暗示性的语言或语气。
儿科病史采集的
特点
4.起病时间往往不易问准确，尤其是起病 缓慢，症状不明显的，不易被家长发现， 而不能明确发病时间，需注意追问。 5.婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经 过，体格与智力发育情况、喂养史、急性 传染病史、家庭成员健康情况。
C 熟悉儿科体格检查 的内容
重点及难点
重点: 儿科病史采集和体格检查的特点 难点: 正确书写儿科病历
儿科病历书写基本要求
1、文句通畅、文字规范、标点符号正确。 2、不能随意修改、绝对不能复制粘贴。 3、内容应确切完整、重点突出、主次分明
条理清楚、避免虚假、繁锁和杂乱无章。 4、使用医学词汇、术语和国家法定的计量
一般项目
姓名、性别、年龄、籍贯（出生地）、民族、 职业 家长姓名、住址（具体到门牌号）、入院日期、病史采 集时间， 病史陈述者（与患儿关系）及可靠程度
其中年龄一项要准确，要求： 新生儿应注明出生几小时或天数，如3小时、12天 婴儿注明几月几天，7月8天 幼儿注明几岁几月，3岁2月
年龄是判断其生长发育水平是否正常，衡量营养状况，推算体重 和计算饮食量、用药量及输液量的基本指标。
l急：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，需立即进 行抢救的。
l危：指急性发病、慢性病急性发作、中毒
和
意外损伤。
l一般：指出除危、急情况以外的具体情况。
5、入院诊断：指病人住院后由主治医师首
次查房所确
定的诊断。
6、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 7、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。 8、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间 发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。 9、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸体的诊断。 10、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤、中毒的外部原因及引 起中毒的物质，不能笼统填写车祸、外伤。
4、颈部：能否竖直，有无强直、偏斜、后仰、颈静脉充盈、博 动、气管位置，甲状腺是否肿大。
重写门诊病历。 l 4、要严格执行疫情报告制度，发现规定传染病，除在病历上注
明外，尚须按规定报告，不得延误。 l 5、严格遵守首诊负责制。
留观病历
l 1、格式同门诊病历。 l 2、凡需留诊的病人，必须记录留诊时的具体时间（时、分）。 l 3、必须开好医嘱及留观要点。 l 4、向家属交代留观的目的及注意事项，以便取得家属的理解和
个人史
2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、辅食内 容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质 及时间。增加辅食情况。何时断乳，现在饮食情 况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。
个人史
3．发育史 何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走； 出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校 生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育 落后者应重点问明。
体格检查
l 检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是： 先查易受哭闹影响的部位如胸部（包括肺部、心脏）、腹部 （包括有无压痛、包块及肝脾大小）、后查对患儿刺激较大 部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉 后进行。
检查中须注意下列各点：
1、一般测量 ：包括体温（包括口测法、肛测法、腋测法）、 呼吸（正常为新生儿40-45次/分，婴儿30-40次/分，幼儿25-30 次/分）、脉搏（小儿呼吸和脉搏比例新生儿1:3，婴幼儿1:3-4， 学龄前儿童为1:4）、体重、血压（5岁以下酌情免测，小儿年龄 越小，血压越低），2岁以内测量身长、头围、胸围。
辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分 类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号。
检查项目
时间
结果
入院诊断
l 主要疾病放在前，次要疾病放在后 l 原发疾病放在前，并发疾病放在后 l 急性疾病放在前，慢性诊断放在后 l 损伤中毒疾病放在前，非此类疾病放在后 l 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 l 危及生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 l 花费高放在前，花费低放在后
为良、恶性，均视 为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断
是特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）病理诊断与临床前三诊断其中之一相符合 计为符合。
（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院 诊断前三项诊断相关为不肯定。
20、抢救：指对具有生命危险病人的抢救， 抢救都要有特别记录和病
程记录，无记录者不按抢救计算。 21、医师签名：要能体现三级医师负责制 22、病案质量：按医院评审标准填写。 23、手术、操作编码：指ICD—9—CM3的编码。 24、手术操作名称：指手术及非手术操作 （诊断及治疗性操作）名称。 25、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉
主诉、现病史
◆ 主诉：就诊的主要症状及经过时间，应简明扼要，要 有特征性，要精练。（一般规定包括标点符号在内的20个字
以内）
◆ 现病史： 1 、发病情况。 2 、症状的出现及病情的演变经过。 3、 伴随症状，鉴别诊断阳性或阴性资料。 4 、入院前在院外的诊治情况。 5 、常规询问患儿病后一般情况：精神状况、食欲 改变、睡眠、大小便及体重增减情况。
16、ICD—10：指国际疾病分类第十版。
17、药物过敏：须填写具体的药物名称，不
得空项或填错。
18、诊断符合情况：
符合：指主要诊断完全符合或基本符合
不符合：指主要诊断与所比较的诊断的 个不相符合
不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查
代替诊断，因而无法做出
判别的。
前三 发现
19、临床与病理标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断
既往史
◆既往史 儿科病史一般不作系统回顾，小儿应重点询问以下内容： 1、 与现患疾病相关或有关的疾病： 对哮喘患儿、高热惊厥患儿应询问过去有无类似发作。对
癫痫患儿询问既往有无窒息、颅脑损伤、颅内感染史。父母有 无此类疾病史。
2、 既往健康情况： 过去健壮还是多病，曾患过哪些系统常见的疾病，如腹泻、
住院病历首页填写要求
1、栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适 当数字。栏目中没有可填内容者，填写“－”。 2、转科科别如超过一次以上的，用“—”连接 表示。实际住院天数，以入院日与出院日只计 算一天。 3、门“急”诊诊断，指病人在住院前由，门“ 急” 诊接诊医师在住院票填写的诊断。
4、入院时情况：
肺炎、贫血、佝偻病、高热惊厥、肾炎等。
3 、传染病史 是否患过或接触 过下列急、慢性传染病：麻疹、水 痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺 炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、 肝炎、结核及血吸虫病等，记录发 病年龄、经过、并发症及其结果。 注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
4、过敏史 药物（青霉素、头孢菌素等）、食物（乳类、 鱼、蛋等）或其他过敏史及其主要表现。