麻醉医师麻醉权限申请表实用

麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表
年月
姓名出生年代
最高学历
现有职称现有职称取
住院医师
或毕业时得的时间或
规范化培
间执业医师资
训状况
格获得时间
拟申请麻
醉权限
申请原因：
拟申请基本麻醉技术
名称独立上司医师指名称独立上司医师指
达成导下达成达成导下达成
浑身麻醉（气
管内插管）浑身麻
醉（喉罩）
硬膜外腔阻滞技术
是
□是□
蛛网膜下腔阻滞技
术
是
□
是
□否
□否□
否
□
否
□是
是□颈丛阻滞技术
是是
1
□□□
否
□否□
否
□
否
□
是
□是□臂丛阻滞技术
是
□
是
□
否
□否□
否
□
否
□
拟申请特别麻醉技术
名称独立达成
上司医师
指名称独立达成
上司医
师指导下达成
导下达
成
动脉穿刺
技术是□是□
双腔支气
管插是□是□
否□否□管技术否□否□
中心静脉
穿刺是□是□
经鼻明视
气管是□是□
技术否□否□
内插管技
术否□否□
椎旁阻滞
技术是□是□
控制性降
压技是□是□
否□否□术否□否□
纤维支气
管镜是□是□
自体血回
收是□是□
插管技术否□否□技术否□否□
拟申请麻醉病人的病情分级（ASA）
2
在上司
在上司
麻醉病人病情分类
独立
完
医
师的
麻醉病人病情分类
独
立完
医
师的成
指
导下成
指
导下
达
成
达
成
Ⅰ级：心、肺、肝、肾、
脑、是□
是
□
Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧
失
是
□
是
□
内分泌等重要器官无器质
性病否□
否
□
平时活动能力，常常面对生命
威
否
□
否
□
变的病人；
胁，功用途于失代偿阶段的患者；
Ⅱ级：除外科疾病外，有
轻度是□
是
□
Ⅴ级：不论手术与否，生命均
难
是
□
是
□
系统性疾病，但处于功用
代偿否□
否
□以保持24小时的濒死病人。

否
□
否
□
阶段的患者；
Ⅲ级：并存病情严重，
体力活动受
限，尚能对付平时活动，功用途于
初期失代偿阶段的患者；是□是□急诊手术病人的麻醉是□是□否□否□否□否□
拟申请特别手术麻醉及操作技术
名称独立达成在上司医名称独立达成在上司医师师指导下指导下达成
达成
心脏、大血管手术
麻是□
是
□是□
是
□
醉否□
否
□
颅内动脉瘤手术麻醉
否
□
否□
巨大脑膜瘤手术麻是□
是
□是□
是
□
醉否□
否
□
脑干手术麻醉
否
□
否□
3
肾上腺手术麻醉是□
是
□是□
是
□
否□
否
□
高位颈髓手术麻醉
否
□
否□
一般急诊手术麻醉是□
是
□是□
是
□
否□
否
□
危重急诊手术麻醉
否
□
否□
重生儿麻醉是□
是
□是□
是
□
否□
否
□
高龄病人麻醉
否
□
否□
心肺脑复苏是□
是
□
否□
否
□
麻醉医师资格分级受权管理小组建议：
署名（盖印）
日期年月日
医院上司主管部门建议：
署名（盖印）
日期年月日
4。