①远程医疗会诊申请表
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一、病历摘要（包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征）：
二、化验（项目、日期）结果：
三、影像检查情况（项目、日期）：
（二）
四、其他检查报告（心电图、脑电图、B超等）
5、病理诊断情况（日期、病理报告签发单位、病理编号、活检部位、
检测项目如HE染色/特殊染色/免疫组化检测/FISH/分子病理检测、及其结果）
远程病理切片会诊申请表
（一）
编号：
申请会诊医院：
所在省份：
邀请会诊专科：
申请医生：
职称：
所在科室：
联系电话：传真Βιβλιοθήκη ：申请医生：职称：
所在科室：
联系电话：
传真号：
患者ID：
住院号:
姓名：
性别：
年龄：
职业：
婚否：
患者病情情况:□一般病人□疑难病人□危重病人□急诊病人
申请会诊病理切片（HE切片：免疫组化切片：其它：）
6、临床诊断及依据：
七、治疗情况简介（包括药物、剂量、疗程和病情变化等）：
八、会诊目的
九、申请时间：希望安排会诊的时间：
二、化验（项目、日期）结果：
三、影像检查情况（项目、日期）：
（二）
四、其他检查报告（心电图、脑电图、B超等）
5、病理诊断情况（日期、病理报告签发单位、病理编号、活检部位、
检测项目如HE染色/特殊染色/免疫组化检测/FISH/分子病理检测、及其结果）
远程病理切片会诊申请表
（一）
编号：
申请会诊医院：
所在省份：
邀请会诊专科：
申请医生：
职称：
所在科室：
联系电话：传真Βιβλιοθήκη ：申请医生：职称：
所在科室：
联系电话：
传真号：
患者ID：
住院号:
姓名：
性别：
年龄：
职业：
婚否：
患者病情情况:□一般病人□疑难病人□危重病人□急诊病人
申请会诊病理切片（HE切片：免疫组化切片：其它：）
6、临床诊断及依据：
七、治疗情况简介（包括药物、剂量、疗程和病情变化等）：
八、会诊目的
九、申请时间：希望安排会诊的时间：