2018年ards护理-PPT文档

早生照小“控允期素降潮制许、，阶气吸性足对梯量气高量病治(平碳5～台、原疗酸8压联不原血m力合明则l症/k(、的g”低()p静感于H脉染>370应主.～2用张5)抗按， 35cmH2O)， 将FiO2和PEEP限制在最低水平 ，1利衡5常尿，cm用和每HP限天2EO制5E。0P补0水m液l平左，为右保5，证～以液最体低负有平
PO2:78.0mmHg,PCO2:46. 0 mmHg，PH7.40,C反应蛋 白 290.3 mg/L，血红蛋白 93 g/L，白细胞计数 6.9* 10^9/L,纤维蛋白原 10.46 g/L，APTT99.8 秒
04-09 患者持续力月西+丙
病
泊酚镇静，阿库溴胺肌松。 氧合指数持续小于100，予
数
实
PCO2： 81.1 mmHg，
验
PH：7.07 ，乳酸 3.86
室
mmol/L，血红蛋白 71 g/L，
检
白细胞计数 21.1* 10^9/L，
查
痰培养：鲍曼不动杆菌
04-16晚患者感染加重， 血压靠大剂量去甲肾 上腺素维持，家属放 弃治疗自动出院。
护理评估
2016-04-09 入科第6天
生命体征：HR :90次/分, BP:112/65mmHg（小剂量去甲肾上腺 素) ,RR:35次/分 ,SPO2: 92%,T : 37.5 血糖 :6.5mmol/l
呼吸膜水肿， 气体弥散距
离增大
ARDS临床表现
ARDS一般在原发病后12～72h内发生，一般可分为四个时期
Ⅰ期：原发病后12 ～24h，除原发病
（如休克、感染等
）体征外，呼吸频 率稍快，PaO2降
低，胸片正常
Ⅱ期：①早期呼吸 急促、浅而快，呼 吸困难，发绀。肺 听诊及胸片仍为正 常；②晚期肺部出 现细小啰音，呼吸 音粗糙。轻度低氧 、低碳酸血症。胸 片示双肺纹理增强 ，轻度肺间质水肿
氧合状态
轻度
中度
重度
200 PaO2/FiO2≤300 with 100 PaO2/FiO2≤200 with PaO2/FiO2100 with
PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20
PEEP １０cmH20
目前ARDS的治疗方法
ARDS治疗原则：
控制原发病，特别是控制感染； 氧疗,保护性机械通气和充分肺复张； 适度的液体管理，减轻肺水肿； 应用糖皮质激素； 控制血糖； 营养支持等
pH7.31，pO2 55mmHg， pCO2 94mmHg，C反应 蛋白 261.1 mg/L，血红蛋 白 74 g/L，血小板计数 48* 10^9/L，白细胞计数 15.6* 10^9/L
04-15 患者持续镇静， 氧合指数148，血压下 降、去甲肾上腺素逐 渐加量，减少超滤速 度，补充胶体。
检
10^9/L，白细胞计数 6.8*
查
10^9/L，APTT:21.8 秒，
04-11 患者镇静肌松状态, 全身水肿,人工造瘘处有排 气排便,鼻饲半浓度百普力, 限制补液量继续CRRT术, 输注血小板，俯卧位+侧卧 位翻身。美罗培南+万古霉 素+卡泊芬净+奥司他韦抗 感染
模式PSIMV,吸氧浓度70%， PC24cmH2O， PEEP18cmH2O，潮气量 300-400ml
炎症较重，04-04转入我科加强监护治疗。 • 既往史：直肠癌术后三年。 • 否认食物、药物过敏史 。 • 入科诊断：肺部感染，ARDS,呼吸衰竭，直肠癌术后。
04-06 患者持续镇静镇痛中
04-04 患者胸闷，气急予严
04-05 患者经口气管插管， 机械通气，镇静镇痛，血压
机械辅助通气中氧合指数在
球引出少量血性液体，左侧一人工肛门接肛门袋66--第00446--天0099
保留右侧桡动脉置管 ，持续ABP ，APCO监测。
保留右侧股静脉 ，补液 ：一腔，1、去甲肾上腺素0.012、多巴酚丁 胺；另一腔，1、力月西、2、丙泊酚、3、阿曲库铵、4、芬太尼、5、 常规补液。
间接肺损伤因素
• 严重脓毒症或脓毒性休克 • 严重的非胸部创伤 • 急性重症胰腺炎 • 大量输血 • 体外循环 • 弥漫性血管内凝血 • 药物毒性 • 输血相关的肺损伤
肺泡萎陷导致局限 性肺不张，形成大 面积低通气/灌流 区，肺内分流显著 增加
ARDS病理生理
肺毛细血管通透 性增加，大量血 浆样液体渗入肺 泡内，使肺泡面 积缩小
目标：患者导管无
问
脱出。
题 营养失调（低于需要量）：与摄入减少，疾病消耗有关。 目标：患者营养状 况得到改善。
潜在并发症：心力衰竭、消化道出血。
目标：患者并发症 被及时发现并处理。
护理措施
• 1、严密观察病情。 • 2、保持呼吸道通畅，做好人工气道管理。 • 3、俯卧位通气。 • 4、协助医师完善胸部检查。 • 5、合理补液，维持体液平衡。及时调整CRRT超滤量，每小时计算出
中度 ARDS
重度 ARDS
300
250
200
150
100
50
PaO2/FiO2 氧合指数
简要病史
• 患者：张瑞兴, 性别：男, 年龄：65岁， 住院号：A00155605 • 因直肠恶性肿瘤复发于2016年3月29日入院。 • 04-02在全麻下行双侧输尿管导管置入术、直肠恶性肿瘤切除术+盆
腔修补术。 • 术后第二天患者出现胸闷气促，血氧饱和度下降，胸部CT提示两肺
入量。 • 6、保证输液通路通畅。维持血压在合理范围。
护理措施
• 6、补充血小板，监测血凝，及时调整抗凝剂剂量。 • 7、预防压疮，更换体位，局部减压。 • 8、评估营养情况，给与肠内肠外营养，预防肠内营养并发症。 • 9、预防DVT，予弹力袜、气压泵治疗。
护理措施
• 10、严格无菌操作，保持敷料清洁干燥，如有污染及时更换。 • 11、做好手卫生，防止交叉感染。 • 12、做好基础护理，保持会阴部清洁。 • 13、心理护理 加强与家属病情沟通，解释俯卧位通气的重要性， • 取得家属的信任和配合。
滤.鱼精蛋白对抗肝素.美罗 培南+替硝唑抗感染，甲强
龙40mg 减轻气道炎症反应
呼 吸 机 参 数
无创机械通气辅助，模式 ST，PEEP 5cmH2O，PS 16cmH2O，FiO2 50%
DuoPAP模式，吸氧浓度 70%，Phigh25cmH2O， PEEP12cmH2O，潮气量 在300ml左右。
ARDS的概念
急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是指由心源性以外的各种肺内、 外致病因素导致的急性进行性缺 氧性呼吸衰竭，临床上表现为急 性呼吸窘迫、难治性低氧血症和 肺水肿。
ARDS的相关疾病
直接肺损伤因素
• 严重肺部感染 • 胃内容物吸入 • 肺挫伤 • 脂肪栓塞 • 吸入有毒气体 • 淹溺 • 氧中毒 • 肺移植再灌注损伤
意识 ： 镇静，肌松 ，镇痛， RASS:-4分 ，CPOT:0分； 经口气管插管, 痰液:黄带血性, 量中等, 粘稠度2度； 机械通气参数：模式SIMV，潮气量340ml，RR28次/分 , FiO2:70%,
PEEP:20cmH2O,Ps:26cmH2O 保留鼻肠管, 百普力鼻饲中,速度30ml/h. 胸部：两肺听诊呼吸音稍粗，右上肺管状呼吸音较明显 腹部：腹软,无腹胀，肠鸣音4次/分，左下腹骶前引流管一根接负压
俯卧位使改善通气,留置鼻
情
肠管.补充白蛋白，血小板。 开放肠内营养。
呼 吸 机 参 数
模式SIMV，潮气量340ml， RR28次/分，吸氧浓度 70%PEEP20cmH2O,Ps2 6cmH2O
实
pH7.28，pCO2 48mmHg，
验
pO2 74mmHg,血红蛋白
室
81 g/L，血小板计数 47*
病
密生命体征监测，无创机械
下降，予扩容、去甲肾上腺
100-120，予血浆输注维持
通气辅助，哌拉西林他唑巴
素维持血压，纤支镜检查见
有效血容量，CRRT缓慢超
情
坦抗感染。 腹部伤口引流管 骶前引流 管 暗红色 左下腹人工肛门
气道深部为黄色较粘稠痰液， 氧合指数100。哌拉西林他 唑巴坦+左氧氟沙星抗感染。
。
Ⅲ期：进行性呼吸 困难，明显发绀， 双肺散在干、湿啰 音；中度以上低氧 血症，明显呼吸性 碱中毒或合并代谢 性酸中毒；胸片示 双肺弥漫性小斑点 片状浸润影，以周
边为重。
Ⅳ期：呼吸极度困 难，神志发生障碍 甚至昏迷，肺部啰 音明显并出现管状 呼吸音，心律失常 ，心搏减慢甚至停 止；重度低氧血症 、高碳酸血症，呼 吸性碱中毒、代谢 性酸中毒同时存在 ；胸片示双肺小片 状阴影并融合成大 片状阴影。
效血管内血容量维持循环功能，
中心静脉压达到8cmH2O、中心 静脉氧饱和度)≥70％、平均动脉 压≥65mmHg。
柏林ARDS的治疗流程
体外膜肺
体外清除CO2
高频通气
治 疗
腑卧位通气
措
施
无创通气
神经肌肉阻滞剂
逐 步
高水平等水平 PEEP
加 强
低-中等水平 PEEP
低潮气量通气
损伤程度逐渐增加
轻度 ARDS
柏林ARDS的诊断标准
时限 胸部影像 肺水肿原因
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状
双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的
呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿
保留左侧股静脉血滤管 ，CRRT中 ，模式CVVH ，枸缘酸钠+阿加 曲班抗凝，碳酸氢钠、氯化钙外泵，超滤150ml/h。
保留导尿 ，尿液茶色 ，浑浊 ，尿量30ml/h。
皮肤完整 ， 上肢水肿2+， 四肢末梢温暖。
Braden评分：9分 ， DVT风险评分：18分 ，
导管滑脱危险度3度：16分， 跌倒/坠床危险评分 ：1分。
模式PSIMV，PEEP 18cmH2O，PS 15cmH2O，FiO2 65%
PH7.27,pCO2 49mmHg,pO2 104mmHg, 血红蛋白 73 g/L，血小板 计数 96* 10^9/L，白细胞 计数 18.3* 10^9/L
4-4患者胸闷，气急予严密
生0命4-体16征患监者测血，压无下创降机械，通增
护理评估
22入0011科66--第00446--天0099
实验室检查
胸片：两肺斑片状模糊影。
纤支镜检查：右肺下叶各段支气管粘膜充血水肿。 动脉血气：pH：7.28，pCO2： 48mmHg，pO2 ：74mmHg。 血常规：血红蛋白 ：81 g/L，血小板计数 ：47* 10^9/L，白细胞计 数：6.8* 10^9/L C反应蛋白 ：209.4 mg/L ↓，白蛋白：34.6g/L↓. 电解质：K:4.3mmol/L ， Ca:2.0mmol/L。 血凝：纤维蛋白原 ：5.21 g/L，APTT ：21.8 秒。
目标：患者血凝 在正常范围内。
目标：气压伤被 及时发现并处理。
题 有皮肤完整性受损的危险：与长时间俯卧位、水肿有关。 目标：患者无压 疮发生。
2016-04-09 入科第6天
护理问题
次 有电解质紊乱的危险 ：与CRRT电解质丢失有关。 优 有导管脱出的危险：与大幅度翻身有关。
目标：患者电解质 平衡。
模式DuoPAP，吸氧浓度 65%，PEEP14cmH2O， Pc25cmH2O，
实 验 室 检 查
PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸碱度 7.40,C反应蛋白 273.3
mg/L，血红蛋白 96 g/L ，白细胞计数 3.2*
10^9/L
PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸碱度 7.40,C反应蛋白 273.3 mg/L，血红蛋白 96 g/L， 白细胞计数 3.2* 10^9/L
病
气加辅去助甲，肾抗感上染腺。素用量，
H输R 注98人BP血11白7/6蛋6白RR，30红悬
情
S腹管液孢P部暗O，哌伤2红血酮口8色8浆舒引T左3流。巴8下管.替坦2腹加+骶人卡前环工泊引素肛芬流门+净头
保抗留感导染尿治血疗尿。
呼
吸
模式为PSIMV,吸气压
机
18cmH2O，PEEP
参
18cmH2O，FiO2 70%
2016-04-09 入科第6天
护理问题
首 气体交换受损：与肺部感染、肺水肿有关。 目标：血气指标改
优
善。
问
有效循环血容量不足：毛细血管通透性增加， 体液外漏有关。
目标：维持有效血 容量。
题 清理呼吸道无效：与镇静肌松，痰液粘稠有关。目标：患者气道通
畅。
2016-04-09 入科第6天
护理问题
中 有出血的危险：与CRRT抗凝，血小板低有关。 优问 有气压伤的危险：与使用高PEEP有关。