真菌鼻窦炎ppt课件

治疗：
2、皮质类固醇激素治疗： 为重要的术后辅助治疗之一。手术后长期口服皮
质类固醇激素减轻炎症，消除水肿有效的防止复发。 强的松口服：40mg q.d×4 30mg q.d×4;20mgq.d×30;0.2mg/kg×120; 0.1mg/kg×60 鼻腔局部皮质类固醇剂量为变应性鼻炎的3倍。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
若不能清除干净或有理由相信真菌性物质隐 藏在息肉样增生的黏膜后面时，需采用柯-陆氏 手术。
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
手术治疗方式：
2、孤立性蝶窦发病 鼻内镜清楚的视野下经开放蝶窦前壁而清除，
术中用生理盐水反复冲洗窦腔。 3、额窦发病很少见，鼻内镜技术受限制，需 行鼻外进路处理。
抗生素、血管收缩剂及上颌窦穿刺冲洗 等保守治疗 均无良效。全身抗真菌药物对疗效影响不大。
鼻内镜下鼻窦开放术。 内镜技术的优点使鼻内镜手术很快取代了传统手术。
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
手术治疗方式：
1、上颌窦发病 1999年Mayo Clinic系列报道比较Caldwell-Luc 术 式和鼻内镜下中鼻道开窗治疗效果. 鼻内镜下经中鼻道扩大上颌自然窦口，打碎、 冲洗、或吸净窦内真菌性物质而完全地清除；
进修生讲座
真菌性鼻-鼻窦炎
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定义
1、真菌性鼻窦炎是指鼻窦的真菌感染性疾 病。
绝大多数真菌性鼻窦炎不仅侵犯鼻窦， 而且同时侵犯鼻腔，故美国耳鼻咽喉科学 会建议用鼻鼻窦炎代替鼻窦炎更为准确。 因而又称真菌性鼻鼻窦炎。 2、真菌性鼻窦炎的微生物谱
临床上最常见的是曲霉菌病。
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分类、分型
根据真菌与个体的免疫学关系,可分为两个基 本病理类型：
1、侵袭型真菌性鼻窦炎 指真菌菌丝侵入组织（如粘膜、
血管、骨质等）中，引起严重的病变。 2、非侵袭型真菌性鼻窦炎
真菌感染局限在鼻窦腔内，黏膜和 骨壁内无真菌侵犯。
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分类、分型
根据Henick等1995年的意见，临床上将真菌 性鼻窦炎分为四型：
非侵袭性真菌性鼻鼻窦炎（真菌球） 变应性真菌性鼻鼻窦炎 侵袭性真菌性鼻鼻窦炎（慢性） 爆发性真菌性鼻鼻窦炎（急性侵袭性）
起病急骤，进展快。其最大危险是伴有严重的中性 粒细胞减少和免疫球蛋白障碍，治疗难以奏效，预后极差。
首先在鼻腔和鼻窦局部发病，接着迅速沿血管扩展， 引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等改变，侵 及面部、眼眶、大脑。死亡率达50~100% 。
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四、暴发性真菌性鼻窦炎
临床症状：
早期症状有发热、眶周面颊部肿胀及疼痛，严重 者出现剧烈头痛、视力下降等。 早期体征：高热伴中性粒细胞减少，鼻腔检查可 见鼻粘膜从红色、白色到苍白色及黑色的坏死性 变化，坏死区覆以痂皮，部位不定，以鼻下甲多 见，有时呈硬腭坏死性病变。
预后：为鼻窦真菌病的各型中最好的。 14
二、变应性真菌性鼻窦炎
定义：
是发生于特异性变应性体质个体的真菌抗 原过敏而表现的鼻腔Ⅰ型变态反应 和免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应相结合的结 果；可能发病机理有变态反应、炎症或二者兼 有。
发病率较低。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
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三、侵袭性真菌性鼻窦炎
预后：
取决于病变的范围及患者的全身健康情况。 病人应有较长的随访期，术后一月或每三 月定期做头颅鼻窦扫描及鼻内镜检查。 口服抗真菌药物减量后可维持服用至少２ 年。
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四、暴发性真菌性鼻窦炎
本型又称急性暴发性侵袭性真菌鼻窦炎。
临床特征：
几乎全部发生于免疫功能低下或缺陷者，常见为糖 尿病酮酸中毒、器官移植、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤 药或广谱抗生素、放疗及HIV病人。
临床表现：
无特异性，患者多有变态反应性疾病 史，或反复发作的鼻窦炎或鼻息肉， 可伴哮喘，一般累及多个鼻窦。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
诊断：诊断标准仍缺乏统一。
1、慢性鼻窦炎、鼻息肉的CT表现； 2、鼻腔、鼻窦内变应性粘蛋白存在； 3、组织学或真菌培养发现粘蛋白中
有真菌成分。 辅助诊断标准：哮喘；单侧发病为主； 真菌培养阳性；血清嗜酸性粒细胞增多等。
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四、暴发性真菌性鼻窦炎
诊断：
主要依据组织病理学检查，从鼻坏死部 位活检。
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四、暴发性真菌性鼻窦炎
治疗：尚无被证实适用的治疗模式。
成功的治疗依赖早期诊断、早期治疗及尽快恢复 足量的中性粒细胞。
一旦确诊应首先积极治疗原发疾病，尽快逆转其 免疫功能低下状态，并施行鼻窦广泛清创术开放病变鼻窦， 清除真菌菌丝，同时全身应用抗真菌药。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
手术治疗 近年来国内外多采用经鼻内镜鼻窦根治术。
依靠内镜技术的保守但又彻底的手术方式， 鼻内镜下切除鼻息肉，开放引流各鼻窦口，彻底 地清除变应性粘蛋白和病变鼻窦粘膜，而尽量保 留正常或病变轻微的粘膜以利于手术后恢复。
术后须接受免疫治疗，其效果良好。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
早期症状类似慢性鼻炎、变应性鼻炎-鼻窦炎。 侵袭性病变引起的症状可在数月或几年才出现。
当病变侵犯眼眶 病变病变侵犯上颌窦底 筛顶破坏、蝶窦壁破坏 侵犯翼腭窝 鼻内检查：鼻腔重度充血，黏膜息肉样变或表面
被覆黄色或黑色块状物的软组织肿物。
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三、侵袭性真菌性鼻窦炎
诊断：
CT及MRI：除显示鼻窦情况，更呈现邻近 区域的信息。
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三、侵袭性真菌性鼻窦炎
定义：
本型也称为慢性侵袭性或肉芽肿性侵袭性真 菌性鼻窦炎。
特点是具有缓慢进行性的组织侵犯。 定义为病程大于4周、病情进展缓慢的侵袭性 真菌性鼻窦炎。多发生于可影响机体免疫功能的 全身疾病如长期全身应用皮质类固醇激素、糖尿 病、白血病等患者中。
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三、侵袭性真菌性鼻窦炎
临床表现：
组织病理学特点为鼻窦粘膜内、血管内或 骨质内有真菌菌丝侵犯。
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三、侵袭性真菌性鼻窦炎
治疗：
目前尚无一个系统的治疗方案。 多数主张鼻腔鼻窦清创术加长期全身抗真菌药物治 疗。 二性霉素B 1-2mg/kg/d, 疗程6周或侵袭性病变被控制 伊曲康唑100mg,一天两次，6周 其他治疗：如恢复病人免疫功能，控制糖尿病和纠 正酸中毒，及时停用抗生素、皮质类固醇及免疫抑制剂 等。
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
病理特征：
本型的致病真菌不侵犯粘膜及 骨质。偶尔于粘膜上皮层的浅层中 有菌丝。病窦内容物找到真菌菌丝 为确诊唯一可靠依据。
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
治疗：
手术彻底清除病灶是最有效的治疗手段。 Henick等（1995）认为手术清除窦腔内真菌性物质， 使窦腔充分通气引流，无需全身或局部应用抗真菌药物，术 后复发率很低。 手术方式有：传统的鼻外鼻窦开放术
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
诊断：
鼻窦X线平片
CT扫描对诊断最有价值。典型特征是病变
鼻窦内全部或大部分区域密度不均匀的不透 光影，一部分病变中央可见CT值高于软组织 但又低于骨质的钙化斑，CT值约100~150Hu; 鼻窦骨质变厚或硬化，也可有骨质破坏。钙 化斑最具诊断特异性。
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
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二、变应性真菌性鼻窦炎
诊断：
具有典型的CT和MRI影像学表现：CT显示病 变鼻窦中央较高密度影，CT值100~125Hu； MRI显示病变中央低信号而周边强信号。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
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二、变应性真菌性鼻窦炎
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二、变应性真菌性鼻窦炎
组织病理学表现：
大体特征为一种坚硬、易碎或粘稠如湿泥沙样物， 黄绿色或棕色。 HE染色可见特征性的变应性粘蛋白，即在淡嗜酸 性或嗜碱性无定形的基质中分布有大量嗜酸性粒 细胞和C-L结晶，真菌丝散布于粘蛋白周围，组织 （粘膜、骨质或血管）内无真菌侵入。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
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二、变应性真菌性鼻窦炎
治疗：包括手术，全身口服皮质类固醇激素，抗真菌药
物和免疫疗法。 1、手术治疗
最初被认为是最重要的治疗方法。 早期鼻外途径 McGuirt（1979）采用“根治术”—— 扩大鼻窦口 后刮除全部鼻窦粘膜，清除变应性粘蛋白，并开放引流鼻 窦。术后复发率高，需多次手术。
各型均有其独特的免疫、病理和临床特点，且不同类 型的治疗原则和方法也有很大的区别，故真菌性鼻窦炎的 分类对于及时、准确地治疗和提高预后都十分重要。
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一、非侵袭性真菌性鼻窦炎
临床特征：
女性患者较多见，患者的免疫功能正常。单窦发病较多见， 占约94％，上颌窦最常见，其次为蝶窦、筛窦（且常见与 上颌窦同时病变），而额窦罕见。 临床类似慢性细菌性鼻窦炎，表现为患侧鼻塞、鼻粘膜肿 胀、有压迫感而不痛，常伴有间歇性或持续性少量血涕； 也可无任何症状；当菌丝体团块堵塞窦口时，也可诱发细 菌性鼻窦炎的急性发作，伴有疼痛及发热，流脓涕，或有 恶臭等。
治疗：
3、抗真菌药物治疗： Bent 等认为：抗真菌药物可改
善症状；体外药物实验表明真菌对酮康 唑和二性霉素最敏感。也有认为无需抗 真菌药物。相关报道少。 4、免疫治疗。 Mabry:4年 ＞20例 成功。
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二、变应性真菌性鼻窦炎
预后：
成功的治疗应显示血清IgE及特异 性IgE减低；鼻粘膜肿胀、鼻息肉消退； 真菌性粘蛋白消失；临床症状改善。应 长期随访。
二性霉素B首选，0.8-1mg/kg/d, 严重：1-2mg/kg/d, 总量2克;二性霉素B脂质体，5mg/kg/d,伊曲康唑200mg/d.
对于不可逆转性免疫功能低下者，手术清创是无 效的。
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