门诊医保共济管理制度范本

一、总则
第一条为规范门诊医保共济管理工作，提高医保基金使用效率，减轻参保人员门
诊医疗费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于参加职工基本医疗保险的参保人员。

第三条门诊医保共济管理应遵循以下原则：
（一）公平合理原则：保障所有参保人员享有平等的门诊医疗待遇。

（二）互助共济原则：参保人员共同分担门诊医疗费用，实现医保基金合理使用。

（三）效率优先原则：提高医保基金使用效率，确保医保基金安全。

二、门诊共济保障范围
第四条门诊共济保障范围包括：
（一）普通门诊费用：参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用，包括挂号费、诊查费、检验费、治疗费、药品费等。

（二）慢性病、特殊疾病门诊费用：参保人员患有慢性病、特殊疾病，在定点医疗机构发生的门诊费用。

（三）门诊特殊检查、治疗费用：参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊检查、治疗费用。

三、门诊共济保障待遇
第五条门诊共济保障待遇包括：
（一）统筹基金报销：参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用，按比例报销。

（二）个人账户支付：参保人员使用个人账户支付门诊费用。

（三）共济支付：参保人员及其配偶、父母、子女之间可共济使用个人账户。

四、门诊共济管理措施
第六条门诊共济管理措施包括：
（一）建立健全门诊共济保障制度，明确门诊共济保障范围、待遇标准、报销比例等。

（二）加强定点医疗机构管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量。

（三）加强个人账户管理，规范个人账户使用，提高个人账户使用效率。

（四）加强医保基金监管，确保医保基金安全。

五、责任追究
第七条对违反本制度规定的行为，按照以下方式进行责任追究：
（一）参保人员有下列行为之一的，责令改正，并处以警告或者罚款：
1.虚报、冒领门诊共济保障待遇的；
2.伪造、变造、买卖医疗证明、发票等医保凭证的；
3.骗取门诊共济保障待遇的。

（二）定点医疗机构有下列行为之一的，责令改正，并处以警告或者罚款：
1.未按规定提供医疗服务，造成参保人员损失的；
2.虚构医疗服务项目，骗取医保基金支付的；
3.泄露参保人员个人信息，造成不良后果的。

六、附则
第八条本制度自发布之日起施行。

第九条本制度由XX市医疗保险局负责解释。