肠胃镜_调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解我国居民肠胃健康状况，提高公众对肠胃疾病的认知和重视，我们特开展此次肠胃镜调查。

您的参与对我们非常重要，请您在百忙之中抽出几分钟时间填写此问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您的居住地：
（1）城市
（2）农村
4. 您的婚姻状况：
（1）未婚
（2）已婚
（3）离异
（4）丧偶
5. 您的职业：
（2）公务员
（3）企业员工
（4）个体户
（5）自由职业者
（6）其他
二、肠胃镜检查情况
6. 您是否接受过肠胃镜检查？
（1）是
（2）否
7. 如果接受过肠胃镜检查，请回答以下问题：（1）最近一次进行肠胃镜检查的时间：
（2）进行肠胃镜检查的原因：
a. 感觉肠胃不适
b. 医生建议
c. 随机体检
d. 其他（请注明：______）
8. 您在肠胃镜检查过程中是否感到不适？（1）是
（2）否
9. 您对肠胃镜检查的总体满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（4）不满意
（5）非常不满意
三、肠胃健康状况
10. 您是否患有以下肠胃疾病？（可多选）
（1）胃炎
（2）胃溃疡
（3）肠炎
（4）肠息肉
（5）便秘
（6）腹泻
（7）其他（请注明：______）
11. 您在日常生活中是否有以下肠胃不适症状？（可多选）（1）食欲不振
（2）消化不良
（3）恶心呕吐
（4）反酸烧心
（5）腹痛
（6）腹泻或便秘
（7）其他（请注明：______）
12. 您认为以下哪些因素可能导致肠胃疾病？（可多选）（1）饮食不规律
（2）过度饮酒
（3）精神压力大
（4）遗传因素
（5）环境污染
（6）其他（请注明：______）
四、预防与保健
13. 您是否了解肠胃疾病的预防措施？
（1）是
（2）否
14. 您在日常生活中会采取以下哪些预防措施？（可多选）（1）保持饮食规律
（2）合理膳食
（3）戒烟限酒
（4）适量运动
（5）保持心情舒畅
（6）定期体检
（7）其他（请注明：______）
15. 您是否愿意参加肠胃健康知识讲座或活动？
（1）非常愿意
（2）愿意
（3）一般
（4）不愿意
（5）非常不愿意
感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。