术后急性疼痛治疗

在治疗处理手术后 中、重、急性疼痛时，胃肠道途径注入镇痛药物仍为
量最重要的方法。随着新的药物（如芬太尼）等和新的技术（如PCA）
等的问世使得临床术后镇痛和给药方案更为安全有效。
肌肉注射
静脉注射
患者自控镇痛（PCA）
一种新型镇痛技术——病人自控镇痛
一、 PCA 的基本原理 只有病人才知道和不适的严重程度，病人根据痛的严
术后疼痛对凝血机制的影响
血小板黏附力增强。纤溶功能降低→机 体处于一种高凝状态。这对某些有心血 管或有凝血机制异常的患者尤为不利， 甚至可能引起术后致命的并发症或血栓 形成心脏病或脑血管意外等。
其他影响
术后疼痛尚可使手术部位的肌张力增加，不利于手术后病人早 期下床活动。因而可能影响机体的恢复过程，同时疼痛刺激能 够使患者出现失眠，焦虑，甚至一种无援感觉，这种心理因素 加之上述不利影响。无疑延缓了患者术后的康复过程，在一些 病人甚至发生了较为严重的术后并发症等。一般来说，应激反 应的程度取决于病人所经历的手术大小，创伤愈大，术后伴随 应激反应的不良影响也愈大。如颅脑手术引起的应激反应小， 因为颅内手术的范围小，脑细胞中缺乏疼痛感受器。而胸腹部 手术比四肢手术可诱发更大的神经内分泌应激反应。
可见，术后疼痛可延缓术后病人呼吸功能的恢复，某些病人由 于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。
术后疼痛对内分泌功能的影响
疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理改变。除了一些促进分解的 代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ和抗利尿激素）外应激反映的结 果引起促肾上腺皮质激素（ACTH），生长激素（GH）和高血糖素的增加。另 一方面应激反映导致了促合成代谢的激素（如雄性激素和胰岛素）水平的降低。 肾上腺素皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用 最终导致高血糖，蛋白质和脂肪分解代谢增加也使术后病人发生负氮平衡不利 于机体康复。醛固酮，皮质醇和抗利尿激素使得机体储钠排钾，从而影响体液 和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血管外肺水的增加，此外内源性儿茶 酚胺使外周伤害感受器末梢更为敏感，使患者处于一种疼痛——→儿茶酚胺释 放——→疼痛的不良循环状态之中。
术后急性疼痛治疗与 PCA技术
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术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织 损伤的一种复杂的生理和行为上的一系列反应以及情 感上的一种不愉快的经历。即往，对术后疼痛的处理 未能引起外科医生和麻醉医师足够的重视，患者也往 往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随 着对术后疼痛病理生理认识的提高，人们已经术后镇 痛视为提高病人安全性，促进病人术后早日康复的重 要环节，术后急性疼痛的处理已成为麻醉学的重要环 节。无痛是享受美好是提高生活质量的前提。
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术后镇痛的临床意义
临床对术后的病人常常按需要间断的肌肉注射阿片 类镇痛药物。尽管如此其中大约75%的病人仍存在 着中度和重度的术后疼痛。因此有必要为临床寻找 一种完善的术后镇痛方法。另一方面，现已认识到 术后急性疼痛对病人病理生理的影响是多方面的 （表1）,其对术后恢复期的病人是十分有利的。要 认识术后镇痛治疗的临床意义，首先有必要了解疼 痛对机体的影响以及镇痛治疗在其中的作用。
术后疼痛对机体免疫抑制的影响
与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴细胞 减少，白细胞增多和网状内皮系统出于抑制状 态。
此外，麻醉恢复期的病人体内的中性淋巴细胞的趋向性减弱，从而抑 制了单核细胞的活性。这些因素使得术后病人对病源体的抵抗力减弱， 术后感染和其他并发症的发生率大大增加。肿瘤病人术后疼痛等应激 反应的结果可能使体内杀伤性T细胞 功能减弱，数量减少。另一方面 应激引起的体内儿茶酚胺，糖皮质激素和前列腺素的增加都可造成机 体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞的术后扩散等。
术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少手术后深静脉血栓 和肢体缺血现象的发生。
综上可见，术后疼痛引起的病理改变是机体对手术刺激的一系列 动态反应过程，起结果对病人手术后恢复产生众多不良影响，也 是 手术后并发症增多的重要因素。手术后呼吸和循环系统并发症 都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。术后镇痛减轻或防止了 机体一系列应激反应，无疑有利于患者手术后恢复过程。因此为 了病人的安全性，十分有必要在临床常规开展术后镇痛。
重程度通过按压PCA泵上的键钮即可自行注射一定剂量的镇 痛镇静药物达到镇痛目的。为了预防过量，这种注射装置 （在一次剂量后）设计了一个特别的锁定装制，首次给药剂 量发挥作用后的一定时间，病人才能给下一次药。 二 、全自动注射泵使用说明阅读说明书。 三、用于PCA镇痛药物举例
单位剂量 mg 时间间隔min 连续给药速率 mg/h 芬太尼
蛋 白 质 分 解 代 谢 脂 质 分 解 高 血 糖 蛋 白 质 合 成 代 谢 减 少 钠 水 储 留 充 血 性 心 衰 血 管 收 缩 心 肌 收 缩 力 增 强 心 率 加 快
术后疼痛对机体的不良影响
免疫系统
淋巴细胞减少网状内皮系统功能 抑制白细胞增多杀伤T细胞功能降
低
免疫功能减低
凝血机制
术后疼痛对机体的不良影响
器官系统
对其功能的影响
临床作用和表现
心血管系统
心 肌 做 功 增 加 （源于儿茶酚胺和血管 紧张素Ⅱ的作用）
心 律 失 常 心 绞 痛 心 肌 功 能 减 退 充 血 性 衰 竭
呼吸系统
骨 骼 肌 张 力 增 加 肺 顺 应 性 降 低
缺 氧 、 高 碳 酸 血 症 通 气 / 血 流 比 异 常 肺 不 张 、 肺 炎
术后疼痛对机体的不良影响
胃肠和泌 尿系统
括 约 肌 张 力 增 加 平滑肌张力增加
胃 肠 绞 痛 恶 心 呕 吐 尿 储 留
内分泌 系统
A C T H 升 高 皮 质 醇 升 高 高 血 糖 素 升 高 胰 岛 素 水 平 下 降 醛 固 酮 增 加 抗 利 尿 素 Ⅱ
血 小 板 黏 附 刚 能 增 强 纤 容 机 制 减 弱 激 活 凝 血 反 应
血栓形成
术后镇痛意义
术后镇痛不仅在减轻患者手术的痛苦，而且在于提高患者的自 身防止围手术期并发症的能力。已经证实硬膜外镇痛能够有效 提高患者围手术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少 术后体内的儿茶酚胺和其他激素性激素的释放。降低心率防止 术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量避免心律失常心绞痛。 充血性心衰发生，同时患者的肺活量和功能残气量可能 恢复 到接近手术前的水平，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。
水钠的储留可引起血管外的肺水增多。因此可导致患者的通气 /血流比异常。在胸腹部手术的病人，疼痛引起肌肉张力增加 可以造成病人的总肺顺应性下降，通气功能下降。这些改变又 可能促使病人术后肺不张，结果导致病人缺氧和二氧化碳蓄积， 在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能性残气量的明显 减少（仅为术前的25%-50%）早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺 激功能增加导致呼吸功能衰竭。
术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响
01 疼痛引起的交感神经系统兴奋可反射性的抑制胃 肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高， 临床病人表现为术后胃肠，，腹胀，恶心，呕吐 等不良反应。膀胱平滑肌张力下降，导致术后病 人尿储留，增加了相应的并发症，如与导尿有关 的泌尿系统感染等的发生率。
02 还有膀胱心反射
术后镇痛的方法
术后镇痛是设法减轻或消除手术创伤引 起的病人急性疼痛，它于麻醉的区别在 与此时病人的感觉意识仍然存在。
镇痛药的给药途径和镇痛方法
口服 一般认为对手术后中、重、急性疼痛的病人不宜采用。
椎管内镇痛（骶管、硬膜外、珠网膜下腔）1979年有报道，在硬膜外腔
注入阿片类药物镇痛取得满意效果。
胃肠道外给药途径
血管紧张素Ⅱ可以引起全身血管收缩，而内源性儿茶酚 胺可使心率加快，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加， 因此，可导致术后病人血压升高，心动过速和心率失常。 有某些病人甚至可能引起心肌缺血。醛固酮、皮质醇和 抗利尿激素引起患者体内水钠储留，在某些人心脏储留 功能差的患者甚至可能引起充血性心力衰竭。
术后疼痛对呼吸系统的影响
术后疼痛对心血管系统的影响
疼痛刺激可以引起患者体内一些内源性递质和活性物质 的释放从而影响心血管功能。
内源性物质包括： 1、自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺； 2、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇； 3、下丘脑释放抗利尿激素， 4、激活肾素-血管紧张素系统。
这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使 体内水钠储留间接的增加了心血管系统的负担。