stemi-介入时机的选择
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影响预后的主要因素是 D2B
馏甚蒲嫩城蕾耸蔬晴旭奢氮柞按盔车顽察熏贰分颂民掐庆鸵烩徐陀在慕巩stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
D2B每15分钟的延迟 都将使院内死亡率进一步增加
105 vs. <90 120 vs. <90 135 vs. <90 150 vs. <90
fibrinolysis
Inter-Hospital Transfer
Onset of symptoms of STEMI
Golden Hour = first 60 min.
Total ischemic time: within 120 min
渭贪狡垦恢谗菠犯缔腻讳负仟看都舍囚俘挚挂垛殴氨庆章效坎丧彩欠氨尽stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
1.81 (1.19-2.77)
17个临床试验
獭旧汝喻斯仔另概彦永窟堡裴捎轴逾舜烁暑向卫驶踞溅慷柜拖姚掷遇德帧stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
非全量溶栓治疗的易化PCI指征 高危患者（大面积心梗、血流动力学/心电学不稳定） 不能在90min内开始PCI 低出血风险 年龄较小 无难以控制的高血压 正常体重 全量溶栓后立即进行PCI 对患者有害无益
Modified recommendation (changed text)
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
补救性PCI可降低全因死亡、再梗死和心衰
预后
死亡, %
心衰, %
再梗死, %
卒中, %
出血（轻）, %
补救性 PCI
7.3
12.7
6.1
3.4
16.6
保守治疗
10.4
17.8
10.7
0.7
3.6
RR (95% CI)
0.69 (0.46–1.05)
0.73 (0.54–1.00)
漳讲汛活例琴氟浩呢混抡黄汞杂汀凝揭桔亚咒楚是去椰冻颓诱拍厨蔗肩称stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
再灌注时间与梗死面积相关
藐苏胶鹿琉涌搅世褐耕曾吱佑樊佑惮巍切撑要膘暇酵帕蚂啦绕诱奄遂晨况stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
再灌注时间是影响死亡率的最主要因素
蹬芹贞廓获虞界蛀昧捂吁掷蒂木棚馈笆肥埋好技秆宋拌拟疯阴路粮吕邯盘stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
PCI 与溶栓治疗对照研究
Keeley, Grines; Lancet 2003
23个临床试验荟萃，N = 7739
仑恨容弄烧涛郁洗浑居韩酬胞碰禄览雍症铣醚绍侠靴贸垫啃菊戳耐蔬摧闪stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
再灌注时间与预后密切相关
指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间：< 120min, 最好< 60min 具备急诊PCI 条件者， D2B < 90min ( I 类， A) 不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶栓治疗 door to needle time < 60 min ( I 类， A)
潜在的风险 出血性并发症. 费用 药物需要一定的时间 结论不一致
有计划的在药物治疗后立即行PCI治疗
肝素、全量/半量溶栓药、GPIIbIIIa受体拮抗剂 减量溶栓药与GPIIbIIIa受体拮抗剂联合
Randomized Trials ADVANCE MI FINESSE ASSENT-IV TIGER CADILLAC-II INTENT
誊朋悉裔蜗仆摄各启种庸师恭厉邹螺饭掂想诸频疼淖壤足苏皇禾治射腮帅stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
荟萃分析：直接 PCI 优于易化 PCI
1.03 (0.15-7.13)
3.07 (0.18-52.0)
1.43 (1.01-2.02)
1.03 (0.49-2.17)
Mortality
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
奸颓牧措矿洒巧安俐壳劲羔乔俺茄帐啊犯浊普松踌堡娥项隧叼燃僻蝎谨肤stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
溶栓失败后补救性 PCI – IIa类适应证
已接受溶栓治疗，年龄> 75, 伴有心源性休克的患者 (适合介入治疗者) 血流动力学或心电不稳定(Level of Evidence: C) 溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联ST段压低的下壁心梗
1.51 (1.10 - 2.08 )
Lytic alone N=2953
IIb/IIIa alone N=1148
Lytic +IIb/IIIa N=399
All (N=4500)
1.40 (0.49-3.98)
AMI 与冠状动脉闭塞
Dewood NEJM 1980;303:897
87.3
85.3
68.4
64.9
0-4
4-6
6-12
12-24
时间(h)
冠脉闭塞（% ）
棚窃屈奖两溅血赦挥蛰吏资哲股貉纽洁畏疥姑切喧横秘砸割学崔熏塞王曾stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
问题 对设备和人员培训要求高 治疗延迟 推广应用有难度
优势 成功率高，90 ~ 95% 更有效，更高的再灌注率 早期了解冠脉病理和左室功能 降低脑卒中的发生率 增加 LVEF 缩短住院时间 减低再次住院和死亡
直接 PCI 是 STEMI 最有效的治疗手段
幢斯卑藐号呢盲恿认缮虹抄仇芥绊蓄款烤朝夺希案喜怀捡洱村柯秤恫戌鲜stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
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I
I
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IIa
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III
III
考腋迭挞栅铅族笋阶跺粒植桔焕阵唐哭缨歇郧牡遭造膊胜浦范泼洁匝伺肠stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
0.58 (0.35–0.97)
4.98 (1.10–22.48)
4.58 (2.46–8.55)
P
.09
.05
.04
.04
<.001
8 randomized trials enrolling 1177 patients
In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)
术前 TIMI 血流与PCI 远期预后
Months
100% 98% 96% 94% 92% 90%
0 1 2 3 4 5 6
0.5%
2.8%
4.4%
log-rank P for trend = 0.009
Grade 3 Grade 2 Grade 1
Survival (%)
6-Month Mortality
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
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IIb
IIb
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III
毡迂硅俘令往掌稍汞黎鞋话栗锁仁歌钩因抵龋摄揪催颈篮也纳差渝防彻峻stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
易化PCI 适应证
2007年ACC/AHA STEMI指南
I
I
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I
I
I
急死亿狈淑沟垂河篇缩籍腐秤彤非瞳雕挎村激袄允桌酣烂肿滩伪忠豪郁狈stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
RESCUE I 研究结果
N=2433
Am Heart J 2000;139:1046 - 53
Time
(weeks)
PCI
No PCI
P=0.001
12
6
0
62
36
24
48
0.6
Reinfarction
Major Bleeding
Fac. PCI Better
PPCI Better
Fac. PCI Better
PPCI Better
Fac. PCI Better
PPCI BetterΒιβλιοθήκη 0.1110
0.1
1
10
0.1
1
10
1.38 (1.01-1.87)
1.71 (1.16 - 2.51)
台播枫缝早晴珐唬锰途宾竿联丛宗必胯眯底翁叫缕氦号奢郝帕胳屹醛擒压stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
N = 2,507 pts in PAMI-1, PAMI-2, PAMI Stent Pilot and PAMI Stent Randomized
Stone et al. Circulation
Call 120
Admission
b.
Ambulance
“TIME IS MYOCARDIUM”
目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 最有效的方法是开通梗死相关血管 - 再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy)
Brodie ACC 2004
--- 以120min为切点
汲淫抉烟旗狮粥涩竣茸分豫展步缸敏皆痘摆儒趾窒辨学噪肝宿昼豁矮杏蝴stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
易化PCI - Facilitated PCI
潜在的获益 更早得到再灌注 减小梗死面积 减少血栓 提高手术成功率 提高TIMI 3级血流率 挽救存活心肌？ 降低心衰和死亡率？
STEMI 再灌注方式的选择 - 评估
发病时间 诊断是否确定 路途 临床风险评估：年龄、心功能、休克, 伴随疾病… 溶栓治疗风险评估：出血性并发症 采取介入治疗所需条件、时间（D2B > 90分钟？）、经验，导管室是否具备 （D2B）- （D2 N） 病人和家属意愿，经费
矮撤乙里陷狱硅舵恨皖廉历创呜慢东秽吏孩隔宅笑魂沾狙捕兜象态颠晤眷stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
0.7
0.8
0.9
1.0
% Survival
RESCUE I trial
1年随访-事件率低
嚏评伟跪态垣递推纂栓碟拿储讼苔板馏茸源羌朴梦瞄啦液泄杉翔共歌面遁stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
补救性 PCI 的 I 类适应证
心源性休克，年龄< 75岁，血管病变适宜介入治疗 严重的充血性心力衰竭和/或肺水肿 (Killip class III) 伴有血流动力学障碍的致命性室性心律失常
时间（分）
Relative Risk of In-Hospital Death
No. of In-Hospital Deaths per 1000 pts treated
柒皋手核晋啥勿决漂廉暑剔粒拐作鹰拐狮周沛茹莎潮嵌犯绒架午子篙解履stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
D2B与远期死亡率相关
馏甚蒲嫩城蕾耸蔬晴旭奢氮柞按盔车顽察熏贰分颂民掐庆鸵烩徐陀在慕巩stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
D2B每15分钟的延迟 都将使院内死亡率进一步增加
105 vs. <90 120 vs. <90 135 vs. <90 150 vs. <90
fibrinolysis
Inter-Hospital Transfer
Onset of symptoms of STEMI
Golden Hour = first 60 min.
Total ischemic time: within 120 min
渭贪狡垦恢谗菠犯缔腻讳负仟看都舍囚俘挚挂垛殴氨庆章效坎丧彩欠氨尽stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
1.81 (1.19-2.77)
17个临床试验
獭旧汝喻斯仔另概彦永窟堡裴捎轴逾舜烁暑向卫驶踞溅慷柜拖姚掷遇德帧stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
非全量溶栓治疗的易化PCI指征 高危患者（大面积心梗、血流动力学/心电学不稳定） 不能在90min内开始PCI 低出血风险 年龄较小 无难以控制的高血压 正常体重 全量溶栓后立即进行PCI 对患者有害无益
Modified recommendation (changed text)
I
I
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补救性PCI可降低全因死亡、再梗死和心衰
预后
死亡, %
心衰, %
再梗死, %
卒中, %
出血（轻）, %
补救性 PCI
7.3
12.7
6.1
3.4
16.6
保守治疗
10.4
17.8
10.7
0.7
3.6
RR (95% CI)
0.69 (0.46–1.05)
0.73 (0.54–1.00)
漳讲汛活例琴氟浩呢混抡黄汞杂汀凝揭桔亚咒楚是去椰冻颓诱拍厨蔗肩称stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
再灌注时间与梗死面积相关
藐苏胶鹿琉涌搅世褐耕曾吱佑樊佑惮巍切撑要膘暇酵帕蚂啦绕诱奄遂晨况stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
再灌注时间是影响死亡率的最主要因素
蹬芹贞廓获虞界蛀昧捂吁掷蒂木棚馈笆肥埋好技秆宋拌拟疯阴路粮吕邯盘stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
PCI 与溶栓治疗对照研究
Keeley, Grines; Lancet 2003
23个临床试验荟萃，N = 7739
仑恨容弄烧涛郁洗浑居韩酬胞碰禄览雍症铣醚绍侠靴贸垫啃菊戳耐蔬摧闪stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
再灌注时间与预后密切相关
指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间：< 120min, 最好< 60min 具备急诊PCI 条件者， D2B < 90min ( I 类， A) 不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶栓治疗 door to needle time < 60 min ( I 类， A)
潜在的风险 出血性并发症. 费用 药物需要一定的时间 结论不一致
有计划的在药物治疗后立即行PCI治疗
肝素、全量/半量溶栓药、GPIIbIIIa受体拮抗剂 减量溶栓药与GPIIbIIIa受体拮抗剂联合
Randomized Trials ADVANCE MI FINESSE ASSENT-IV TIGER CADILLAC-II INTENT
誊朋悉裔蜗仆摄各启种庸师恭厉邹螺饭掂想诸频疼淖壤足苏皇禾治射腮帅stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
荟萃分析：直接 PCI 优于易化 PCI
1.03 (0.15-7.13)
3.07 (0.18-52.0)
1.43 (1.01-2.02)
1.03 (0.49-2.17)
Mortality
IIa
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IIb
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奸颓牧措矿洒巧安俐壳劲羔乔俺茄帐啊犯浊普松踌堡娥项隧叼燃僻蝎谨肤stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
溶栓失败后补救性 PCI – IIa类适应证
已接受溶栓治疗，年龄> 75, 伴有心源性休克的患者 (适合介入治疗者) 血流动力学或心电不稳定(Level of Evidence: C) 溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联ST段压低的下壁心梗
1.51 (1.10 - 2.08 )
Lytic alone N=2953
IIb/IIIa alone N=1148
Lytic +IIb/IIIa N=399
All (N=4500)
1.40 (0.49-3.98)
AMI 与冠状动脉闭塞
Dewood NEJM 1980;303:897
87.3
85.3
68.4
64.9
0-4
4-6
6-12
12-24
时间(h)
冠脉闭塞（% ）
棚窃屈奖两溅血赦挥蛰吏资哲股貉纽洁畏疥姑切喧横秘砸割学崔熏塞王曾stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
问题 对设备和人员培训要求高 治疗延迟 推广应用有难度
优势 成功率高，90 ~ 95% 更有效，更高的再灌注率 早期了解冠脉病理和左室功能 降低脑卒中的发生率 增加 LVEF 缩短住院时间 减低再次住院和死亡
直接 PCI 是 STEMI 最有效的治疗手段
幢斯卑藐号呢盲恿认缮虹抄仇芥绊蓄款烤朝夺希案喜怀捡洱村柯秤恫戌鲜stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
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考腋迭挞栅铅族笋阶跺粒植桔焕阵唐哭缨歇郧牡遭造膊胜浦范泼洁匝伺肠stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
0.58 (0.35–0.97)
4.98 (1.10–22.48)
4.58 (2.46–8.55)
P
.09
.05
.04
.04
<.001
8 randomized trials enrolling 1177 patients
In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)
术前 TIMI 血流与PCI 远期预后
Months
100% 98% 96% 94% 92% 90%
0 1 2 3 4 5 6
0.5%
2.8%
4.4%
log-rank P for trend = 0.009
Grade 3 Grade 2 Grade 1
Survival (%)
6-Month Mortality
IIa
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毡迂硅俘令往掌稍汞黎鞋话栗锁仁歌钩因抵龋摄揪催颈篮也纳差渝防彻峻stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
易化PCI 适应证
2007年ACC/AHA STEMI指南
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急死亿狈淑沟垂河篇缩籍腐秤彤非瞳雕挎村激袄允桌酣烂肿滩伪忠豪郁狈stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
RESCUE I 研究结果
N=2433
Am Heart J 2000;139:1046 - 53
Time
(weeks)
PCI
No PCI
P=0.001
12
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0.6
Reinfarction
Major Bleeding
Fac. PCI Better
PPCI Better
Fac. PCI Better
PPCI Better
Fac. PCI Better
PPCI BetterΒιβλιοθήκη 0.1110
0.1
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1.38 (1.01-1.87)
1.71 (1.16 - 2.51)
台播枫缝早晴珐唬锰途宾竿联丛宗必胯眯底翁叫缕氦号奢郝帕胳屹醛擒压stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
N = 2,507 pts in PAMI-1, PAMI-2, PAMI Stent Pilot and PAMI Stent Randomized
Stone et al. Circulation
Call 120
Admission
b.
Ambulance
“TIME IS MYOCARDIUM”
目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 最有效的方法是开通梗死相关血管 - 再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy)
Brodie ACC 2004
--- 以120min为切点
汲淫抉烟旗狮粥涩竣茸分豫展步缸敏皆痘摆儒趾窒辨学噪肝宿昼豁矮杏蝴stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
易化PCI - Facilitated PCI
潜在的获益 更早得到再灌注 减小梗死面积 减少血栓 提高手术成功率 提高TIMI 3级血流率 挽救存活心肌？ 降低心衰和死亡率？
STEMI 再灌注方式的选择 - 评估
发病时间 诊断是否确定 路途 临床风险评估：年龄、心功能、休克, 伴随疾病… 溶栓治疗风险评估：出血性并发症 采取介入治疗所需条件、时间（D2B > 90分钟？）、经验，导管室是否具备 （D2B）- （D2 N） 病人和家属意愿，经费
矮撤乙里陷狱硅舵恨皖廉历创呜慢东秽吏孩隔宅笑魂沾狙捕兜象态颠晤眷stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
0.7
0.8
0.9
1.0
% Survival
RESCUE I trial
1年随访-事件率低
嚏评伟跪态垣递推纂栓碟拿储讼苔板馏茸源羌朴梦瞄啦液泄杉翔共歌面遁stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
补救性 PCI 的 I 类适应证
心源性休克，年龄< 75岁，血管病变适宜介入治疗 严重的充血性心力衰竭和/或肺水肿 (Killip class III) 伴有血流动力学障碍的致命性室性心律失常
时间（分）
Relative Risk of In-Hospital Death
No. of In-Hospital Deaths per 1000 pts treated
柒皋手核晋啥勿决漂廉暑剔粒拐作鹰拐狮周沛茹莎潮嵌犯绒架午子篙解履stemi-介入时机的选择stemi-介入时机的选择
D2B与远期死亡率相关