连朴饮合五苓散治疗肾系疾病湿热证验案3则

湿热之邪为湿邪与热邪两者相合而成，湿热证见于多种疾病中，若湿邪或热邪单一致病则病机相对简单，且易于治疗，两邪相合则使得病机变得复杂，较为难治且疗效较差。

湿热之邪常由脾胃运化功能失常和肾主水功能失司所致，故常见于肾系疾病。

湿热的治疗正如吴塘所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此治疗上应清热祛湿并行。

肾系疾病湿热证常因内外合邪而诱发[1]，大量的临床研究认为湿热病邪是肾系疾病重要的致病因素[2-3]。

我们运用连朴饮合五苓散治疗肾系疾病湿热证，获得较好的疗效。

连朴饮见于王士雄《霍乱论》，其功效为清热化湿、理气和中，主治霍乱湿热蕴脾之证，现多将本方运用于湿热蕴阻中焦的各种杂病的治疗中，以祛湿热而复脾胃之运化[4]。

五苓散出于《伤寒论》，主治太阳蓄水证，其功效为利水渗湿、通阳化气，利湿邪而复肾之气化[5]。

两方相合清湿热、调脾胃、利湿邪、助气化。

现列举连朴饮合五苓散加减治疗淋证、肾劳、慢肾风等肾系疾病属湿热证验案3则（冯松杰主诊），与同道分享。

1 慢肾风（上焦湿热证）
张某，女，31岁。

2011年9月18日初诊。

反复尿血2年余。

2年前患者因反复尿血于2009年6月13日在某院行肾穿刺活检术，诊断为IgA 肾病，病理结果示：穿刺组织在光镜下见11个肾小球，其中7个球性废弃，3个节段硬化。

2009年9月12日查肝肾功能示：ALT 87.2IU/L，Scr 0134µmol/L，UA 578µmol/L ；尿常规：BLD 3+，Pro 2+，红细数 2万/mL。

刻下：自觉小便发红，且泡沫多，夜尿1～2次，纳食可，夜寐安，双下肢无浮肿，测血压在正常范围内，咽痛，咽部红肿，舌苔黄腻，舌边红，中间有裂纹，脉细数。

西医诊断：IgA肾病；中医诊断：慢肾风（肾虚湿热）；治法：益肾清利，佐以利咽。

方选连朴饮合五苓散加利咽之品，处方：厚朴6g，川连3g，姜半夏12g，石菖蒲10g，焦山
栀10g，白术12g，泽泻10g，猪苓12g，茯苓20g，生黄芪30g，太子参15g，京玄参10g，射干10g，淡子芩10g，牛蒡子15g，制僵蚕10g，净蝉衣6g，土茯苓30g，积雪草30g，生牡蛎40g（先煎）。

7剂。

水煎服。

9月25日二诊：患者自觉腰酸不适，时感胸闷，咽痛好转，余无所苦。

舌苔仍黄腻、舌边偏红，脉细数。

处方：上方去玄参、子芩，入南北沙参各20g。

7剂，水煎服。

9月30日三诊：查血生化示BUN 2.87mmol/L，Scr 112µmol/L，UA 456µmol/L，ALB 39g/L，余正常。

尿常规示BLD 2+，Pro 3+，RBC 36/µL。

刻下：仍觉胸闷不适，咽部不适感，纳寐可，夜尿3次，大便黏腻不成形，尿中泡沫多，双下肢无水肿，舌苔黄腻，脉细数。

处方：上方加瓜蒌15g，14剂，水煎服。

10月8日四诊：复查尿常规示BLD+，Pro 2+，RBC 58/µL，24h尿蛋白定量为2.65g。

刻下无胸闷不适，自觉口苦咽痛，大便日行2～3次，仍不成形，舌质红、舌苔薄黄，脉细数。

仍以肾虚湿热论治加用利咽之品处之。

12月7日复查尿常规（-），24h尿蛋白定量0.98g，血肌酐已正常。

口苦好转，咽红无咽痛，纳食不佳，夜寐安，二便调，舌苔根薄黄，脉细数。

以养阴清热、调理脾胃为法善后，药后诸证好转，未再复发，后经调理脾胃而痊愈。

按：患者患IgA肾病，病理示有肾小球硬化，病变加重，属难治。

本病由外感诱发，因肺为华盖，邪之外来，肺先受之，足少阴肾经入肺中，循咽喉，挟舌本。

辨证属肾虚湿热，治疗以益肾清利，佐以利咽。

湿热于咽部为患故运用连朴饮合五苓散加用利咽之品处之。

方中厚朴理气化湿，黄连、淡子芩清热燥湿，制半夏化湿和中，石菖蒲芳香化浊，焦栀清热除烦，泽泻伍以猪苓、
连朴饮合五苓散治疗肾系疾病湿热证验案3则
邓 旭1 冯松杰2
（1.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏南京210014； 2.江苏省中医院，江苏南京210029）
关键词 慢肾风 淋证 肾劳 湿热 连朴饮 五苓散 验案
中图分类号 R 256.509.3 文献标志码 A 文章编号 1672-397X （2018）04-0055-03基金项目　江苏省临床医学科技专项（BL 2012032）
茯苓利水渗湿，生黄芪补气而利水，太子参养阴并补正气，玄参、射干、牛蒡子清热利咽，制僵蚕、净蝉衣祛风解毒，土茯苓、积雪草利湿解毒，生牡蛎软坚散结。

二诊时患者咽部不适已好转，去利咽之品，湿热伤阴加用养阴之品。

三诊时患者感胸闷不适湿热仍在，加用瓜蒌清热化湿，宽胸散结。

四诊时诸证好转，唯有口苦咽痛且检查尿蛋白仍多，仍以肾虚湿热论治加用利咽之品处之。

后患者湿热虽清而胃阴已伤，故转投养阴清热、调理脾胃之品而善后。

经治疗后，患者肾功能改善，血肌酐下降，尿隐血及尿蛋白均好转。

2 淋证（中焦湿热证）
李某，女，35岁。

2015年7月15日初诊。

排尿不畅伴发热呕吐2天。

患者2天前进食大量辛辣刺激食物并饮酒，其间有憋尿行为，后患者觉排尿不畅，小便有灼热感，淋漓不尽，继而出现发热症状，并有胃脘部不适，伴呕吐1次，遂至门诊就诊。

刻下：T 38.2℃，双肾区叩击痛，排尿不畅，排尿次数增多，排尿仍有灼热感，小便色黄短赤，大便黏滞难下，便后不爽，时感恶心伴呕吐少量胃内容物，舌质红、苔黄腻中后部明显，脉弦滑数。

查尿常规：RBC 712/µL，WBC 1545/µL，白细胞 2+。

西医诊断：急性肾盂肾炎；中医诊断：淋证（湿热下注证）；治法：清利湿热，理气和胃。

方选连朴饮合五苓散加减，处方：
厚朴6g，川连3g，姜半夏12g，石菖蒲10g，焦山栀10g，白术12g，泽泻10g，猪苓12g，茯苓12g，茅芦根（各）30g，淡竹叶12g，小通草10g，砂仁（后下）10g，木香10g。

3剂。

水煎服，每日1剂。

7月18日二诊：患者体温已正常未再发热，小便色黄但排尿通畅无灼热感，双肾区叩击痛，仍觉胃脘部不适，纳谷不香，大便黏但便后无不适感，舌质偏红、苔微黄中后部明显，脉滑数，前方去小通草、淡竹叶、焦山栀，加鸡内金10g、六神曲15g，4剂，水煎服，每日1剂。

7月22日三诊：患者诉小便无不适感，双肾区无叩击痛，口干，纳食较前好转，自觉胃脘部隐痛不适，大便正常，复查尿常规阴性，舌质偏红、苔少中间有裂痕，脉弦细数，以养阴清热、调理脾胃为法善后。

后诸证好转，未再复发。

按：患者因饮食不洁，未及时排尿，导致湿热内生，中焦湿热内蕴，故恶心呕吐；未得排泄，侵袭下焦肾与膀胱，故见排尿不畅；腰为肾之外府，湿热之邪侵袭则见肾区叩击痛，淋证已成。

急性肾盂肾炎以排尿异常、发热、腰痛为主症，由于肾与胃为同一神经支配，肾实质感染后刺激神经故而出现呕吐症状。

初诊时治以清利湿热、理气和胃为大法，方用连朴饮合五苓散加减，加用理气和胃之品。

方中厚朴理气化湿，黄连清热燥湿，制半夏化湿和中，石菖蒲芳香化浊，焦栀清热除烦，泽泻取其甘淡性寒，直达肾与
膀胱，利水渗湿，配伍茯苓、猪苓加强利水渗湿之效，白术健脾化湿，白茅根、芦根、淡竹叶、小通草清热生津、利尿通淋，砂仁、木香行气化湿和胃。

二诊时湿热渐消而脾胃运化功能失司，减清热利湿之品加健脾消积以助运化。

三诊时湿热虽清而胃阴已伤，故转投养阴清热、调理脾胃之品以善后。

 3 肾劳（中焦湿热证）
徐某，男，60岁。

2016年10月21日初诊。

腰酸乏力伴恶心呕吐1月，加重1周。

患者1月前自觉腰酸乏力伴有恶心呕吐，晨起明显，未予以重视，1周前症状明显加重，至我院门诊就诊。

查血生化示：BUN 15.8mmol/L，Scr 356µmol/L，CO 2CP 18.7mmol/L，电解质基本正常；血常规示：RBC 3.3×109/L，Hb 100g/L ；尿常规示：Pro 2+，Bld 2+。

刻下：患者自觉腰酸乏力明显，口干口苦，恶心欲吐，纳食不佳，晨起明显，大便黏滞不爽，小便量可，舌质偏红、苔黄腻，脉细数。

西医诊断：慢性肾功能不全，慢性肾炎；中医诊断：肾劳（肾虚湿热证）；治法：益肾清利。

方选连朴饮合五苓散加减，处方：
川连3g，厚朴6g，石菖蒲15g，制半夏12g，焦山栀10g，茅芦根（各）30g，生白术20g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，厚杜仲15g，怀牛膝15g，川断肉12g，槲寄生15g。

4剂。

水煎服，每日1剂。

10月25日二诊：患者药后腰酸乏力缓解，口干口苦仍有，恶心欲吐时作，纳差不欲饮食，大便排出不爽，小便量增多，舌质偏红、苔薄黄腻，脉细数。

初诊方加生大黄6g，去焦山栀，3剂，水煎服。

10月28日三诊：患者自诉腰酸乏力好转，口干口苦不显，仍有恶心，纳差饮食不佳，大便通畅2～3次/日，夜尿2～3次，舌质淡红、苔薄黄，脉细数。

治以补益肾气、健脾开胃，以六味地黄丸合参苓白术散加减。

11月1日四诊：患者诉症状好转，唯有夜尿多，纳食可，夜寐尚安，大便日行2次，舌质淡红、苔薄白，脉细。

查血生化示：BUN 8.5mmol/L，Scr 254µmol/L，CO 2CP 20.1mmol/L，电解质基本正常；血常规示：
RBC 3.5×109
/L，Hb 102g/L ；尿常规示：Pro 2+，BLD+。

治以补肾固摄，方选参苓白术散合缩泉丸加减。

药后复查尿常规尿蛋白转阴，肾功能稳定未再加重。

按：患者为慢性肾功能不全，体内毒素稽留而致呕吐。

舌质偏红、苔黄腻，脉细数，中医辨证当属肾虚湿瘀证，治以益肾清利、活血化瘀。

患者肾虚明显，故以连朴饮合五苓散加减，加用补肾之品。

方中厚朴理气化湿，黄连清热燥湿，制半夏化湿和中，石菖蒲芳香化浊，焦栀清热除烦，茅芦根清热利尿，生白术健脾利湿通便，泽泻甘寒而淡渗利湿，配伍猪
苓、茯苓加强淡渗利湿之功使湿从小便而解，厚杜仲、川断肉、槲寄生补肝肾强筋骨，怀牛膝引药下行而入肾。

二诊时，湿热渐去，故去焦山栀，但大便仍不爽而黏滞，故用生大黄荡涤肠腑而去未尽之湿热，且防止湿热之邪死灰复燃。

三诊时诸症好转，唯有纳食不佳，湿热虽已去而脾胃渐伤，故而转投运化脾胃之品，健脾养胃助运化，中州健则湿邪不酿。

四诊时诸症皆失唯有夜尿多，以健脾胃固摄下焦而收功。

参考文献
[1] 李小会，谢桂权.原发性肾小球疾病与湿热证[J].辽宁中医
杂志，2010，37（4）：638.
[2] 魏明刚，周栋，高坤，等.慢性肾脏病的基本病机探讨和益
肾清利和络泻浊法应用的分析[J].辽宁中医杂志，2010，37（4）：642.
[3] 袁艳娟.益肾清利法治疗老年慢性泌尿系感染30例[J].实
用中医内科杂志，2010，24（11）：73.
[4] 宋素花.王氏连朴饮的临床研究概况[J].福建中医药，2002，33（2）：45. 
[5] 谭正玉，刘文武，马小兵.五苓散治疗肾性水肿30例临床
观察[J].实用中医内科杂志，2014，28（7）：34.第一作者：邓旭（1985—），男，医学硕士，主治中医师，肾内科专业。

通讯作者：冯松杰，医学博士，主任中医师，硕士研究生导师。

809390032@
收稿日期：2017-11-22
编辑：吴 宁
《中藏经》曰：“三焦者……总领五脏六腑、荣
卫、经络、内外左右上下之气也。

”倪光夏教授提出“通调三焦针刺法”，以百会、膻中、中脘、气海、关元为主穴配合辨证取穴通调上中下三焦之气，调和五脏六腑功能。

八髎穴是膀胱经腧穴，包括上髎、次髎、中髎、下髎穴，其临床应用广泛。

倪教授在针灸临床实践中擅用针刺八髎穴结合通调三焦针刺法治疗消化系统疾病、妇科疾病、泌尿系统疾病及内科杂病等，取得较好疗效，现择其验案3则如下，以飨同道。

1 功能性便秘
蒋某，女，47岁。

2017年6月3日初诊。

主诉：排便困难20余年，加重1月。

患者20年前无明显诱因出现排便困难，4~5日一行，甚则7日一行，至某医院查肠镜未见异常。

期间服用乳果糖、莫沙必利、麻子仁丸等，效果均不佳，遂长期使用开塞露帮助排便，严重影响了患者的生活质量。

1月前
患者排便困难加重，伴烦躁乏力。

刻下：排便困难，5~7日一行，粪质干，便后乏力，伴烦躁易怒，腹胀，盗汗，纳差，寐欠安，舌红少苔，脉细数。

西医诊断：功能性便秘。

中医诊断：便秘（气阴两虚）。

治以益气养阴，润肠导滞。

取穴及操作方法：
第一组穴：患者取仰卧位，选取百会、膻中、中脘、天枢、大横、气海、关元。

采用0.25mm×40mm毫针常规针刺，予提插捻转法，平补平泻。

膻中向上平刺0.5寸，行针使针感向胸部两侧放射，余针以得气为度，留针20min起针后针刺第二组穴。

第二组穴：患者取俯卧位，选取次髎、中髎、下髎。

采用0.3mm×75mm毫针常规针刺，将针体全部针入穴位后稍提出1~2mm，采用提插捻转法，平补平泻，使针感向肛门部传导，留针20min。

1周3次为1个疗程。

针刺八髎穴结合通调三焦针刺法临床应用验案举隅
董 华 谢小男 代利利 沈怡婷
（南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210029）
指导：倪光夏
关键词 针刺疗法 八髎穴 通调三焦 功能性便秘 多囊卵巢综合征 黄褐斑 验案中图分类号 R 246 文献标志码 A 文章编号 1672-397X （2018）04-0057-03。