压疮预防及护理

2007年 NPUAP
2016年 NPUAP
• I期 指压不变白红斑，皮肤完整 • II期 部分皮层缺失伴真皮层暴露 • III期 全层皮肤缺失 IV期 全层皮肤和组织缺失 •不可分期 可疑深部组织损伤
• 1期 指压不变白红斑，皮肤完整 • 2期 部分皮层缺失伴真皮层暴露 • 3期 全层皮肤缺失 4期 全层皮肤和组织缺失 •不可分期 深部组织损伤
水疱大于2cm水疱处理：消毒→注射器抽液→还可以用 纱布局部加压包扎→加压注意观察局部血液循环。
2期压疮------吸收渗液、促进愈合
1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂, 促进水泡自行吸收。
2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内 液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎。
湿性愈合！！
伤口的处理方法：评估
5、对于虚弱或不能移动的坐位患者，要每小时改变体 位，可以使用再分配压力座垫。
6、如果患者无法移动或床头必须摇高超过30°在骶尾 部贴一片聚氨酯泡沫辅料。
7、在医疗器械下放置薄型泡沫辅料或透气辅料。
压疮的预防
体位安置与变换 选择合适的支撑面 皮肤护理 营养支持
——《中国压疮预防指导意见》
体位安置
侧卧位：背面离开床面30 °，将枕头放于 背部，并在两腿间放软枕。 半卧位：病情允许情况下，床头摇高不超 过30 °（首先满足影响生命的治疗需求）
体位安置
卧床：因病情或其他需要摇高床头超过 30°时，先摇高床尾一定高度，再摇高 床头，以避免在骶尾部形成较大的剪切 力，没有条件摇高床尾时，可在臀部下 方垫支撑物如软枕，此时还可在骶尾部 使用泡沫敷料。
包括2、3、4期不可分期。深部，器械，粘膜压力性损 伤各期形成的所有伤口：
收集资料：一般情况致伤因素影响伤口愈合全身因素 、局部因素；
全身评估：年龄营养、免疫状况、潜在疾病、术后并 发症、急性损伤、药物治疗、心理状况；
局部评估：伤口类型、部位、分期大小、深度、基底 颜色、组织类型、渗液量、色、气味、有无潜行、窦 道、周围皮肤情况；
压力性损伤
2016年4月13日NPUAP将压力性溃疡更改为压力性损伤
压疮定义更新
传统定义
局部组织长期受压， 血液循环障碍，局 部持续缺血、缺氧、 营养不良而致的软 组织溃烂和坏死。
2014版国际压疮指南
压疮是皮肤或皮下组织由于压力、 剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌 肉和皮下组织的局限性损伤，常发 生的骨隆突处。
此期是完整或破损局部皮肤出现持续的指压不变白深红色、栗色、 紫色，或表皮分离呈黑色伤口床或充血水泡。疼痛和温度的变化 常于颜色的变化。损伤是因剧烈或长期压力、剪切力作用于骨骼 和肌肉交界面导致。伤口可快速暴露组织缺失，也可溶解不出现 组织缺失。若见皮下坏死肉芽组织及筋膜、肌肉或其他深层结构 ，说明已经是全皮层压力性损伤（3或4期）
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
原因
1、力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。
原因
1、力学因素（续）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
2016.4.13 NPUAP
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗 或其它器械下的皮肤和/或软组织局 部损伤，可表现为完整皮肤或开放 性溃疡，可能伴疼痛感损伤，是由 于强烈和/或长期存在压力或联合剪 切力导致
压力性损伤的分期
压力性损伤分期的更新
护理教材
• I期 淤血红润期 II期 炎性侵润期 • III期 浅度溃疡期 IV期 坏死溃疡期
世界压疮预防日
NPUAP
随着世界人口老龄化的发展，压疮成 为世界各国需要面对的严重问题，据 美国权威机构统计，每年用于压疮管 理的费用约110亿美元，单个压疮的治 疗成本约500至7万美元。
EPUAP
英国每年用于预防和治疗压疮费用近 20亿英镑，占英国国民卫生保健支出 的4%，住院患者压疮发生率4.7%-32.1%，护理之家22%
湿性愈合的优点
促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次 机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。
3、4期压疮处理
清除换死组织 控制感染 伤口渗液管理 伤口潜行和窦道的处理
不可分期压疮处理
当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无 法确定，而不是猜测记录属于几期。 当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时 ，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确 定分期。 伤口处理与III-IV期压疮方法相同
今年全球压疮预防日：11月21日
我国是世界人口大国，老龄化发展更快，很多城市65岁以上人口 超过20%，预防压疮是势在必行，虽然大医院预防Байду номын сангаас平较高，而 下级医院和群众预防水平、意识较差，故我们更需要宣传和普及 压疮预防知识。
压疮名称的更新
褥疮
基础护理学教材
压疮（压力性溃疡）
2007年NPUAP把褥疮更改为压力性溃疡（压疮）
中国
目前，我国尚无确切数据报道相 关费用，但压疮一旦发生，既增 加患者痛苦和经济负担，又造成 资源巨大浪费，预防是解决问题 最经济举措，现已成为全球热点 研究课题
压疮预防日
虽然医疗机构已投入了巨大资源预防 和管理压疮，但发生率依然很高，普 通大众对压疮的认识更是非常薄弱。 因此欧美等国家不断加强对压疮预防 的宣传和教育，提高其预防效果，为 此将每年11月第3个星期四定为“世界 压疮预防日”
处理方法：避免身体局部继续受压，减 少摩擦，根据病人皮肤情况定时翻身， 翻身时避免拖、拉、拽；使用汝康、赛 肤润、水胶体等改善压红、淤血。
1期压疮------减压、保护
局部可以不用任何敷料 避免再受压，观察局部皮肤颜色消褪情况 减少局部摩擦力，观察局部皮肤颜色的变化
使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进 血运，改善压红
2期部分皮层缺失伴真皮层暴露
未破水疱处理：直径小于0.5cm水疱处理：1、未破小 水疱→避免摩擦，防破裂自行吸收。2、用0.5%碘伏消 毒→直接贴透气性薄膜辅料→水疱吸收辅料撕除。3、 或贴水胶体辅料。
直径大于0.5cm水疱处理：1、用0.5%碘伏消毒→选水 疱最低点→注射器抽液→贴透气性薄膜。2、再出水疱 →消毒水疱最低点薄膜→注射器从薄膜穿入抽液→剪 小薄膜封针眼→水疱吸收辅料撕除。
1期 指压不变白的红斑，皮肤完整→红斑
特点：
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑， 常位于骨隆突处。 肤色深区域可能见不到指压变白现象， 但其颜色可能与周围皮肤不同。 与临近组织相比，这一区域可能会疼痛 发硬、柔软、发凉或发热
2期 部分皮层缺失伴真皮暴露 →水泡
部分皮层缺失伴真皮暴露，伤口床呈粉红色或红色，湿润，无腐肉 。也可为完整或破损浆液性水泡，脂肪和深部组织未暴露
剪切力
垂直 压力
摩擦力
原因 2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
原因
3、全身营养障碍
营养不良是导致压疮发生的内因。 全身营养障碍，营养摄入不足，皮下 脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受 压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容 易引起血液循环障碍，出现压疮。
个人、社会因素：让患者及家属了解压力性损伤发生 、发展、治疗、护理一般知识，如：翻身、皮肤保洁 等，让其积极参与护理。
传统的伤口处理方式
消毒清洁，自然愈合
伤口变干，伤口愈合时间长
湿性愈合理论基本原理
无痂皮形成 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和 内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械 性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环 境。 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的 活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多 种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白 细胞繁殖及发挥功能
压疮的评估预防及 护理、压疮的上报
流程
罗莉 2019年7月10日
学习四个部分
压疮护理新动态 压疮的分期 压疮的预防护理 压疮的评估及上报流程
需掌握
1、什么是压力性损伤？ 2、压力性损伤的预防措施。 3、压力性损伤的分期及临床表现护理措 施。
4、压疮的评估方法。 5、压疮的上报流程。
压疮护理新动态
1.没有红、肿、浮动或渗出的→ 保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出 时→清创。
可疑深部组织损伤：
谨慎处理，不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 严禁强烈和快速的清创 早期可用水胶体敷料，使表皮软化
6、皮肤颜色较深的患者，注意观察肤色，皮温 的差异，使皮肤湿润有助识别颜色变化。
7、根据卧位评估受压点，如仰卧位好发于；枕 骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部 、足跟及注意医疗器械下皮肤，仰卧位：耳、 颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝、 脚趾。
四、体位变换和移动
1、除非受到疾病或者治疗的限制，有压力性 损伤风险的病人需要时翻身，变换体位。
组织损伤深度有差异
不可分期 全层皮肤和组织缺失→损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认组织损 伤的程度，只有去除腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期 。缺血的肢端或足跟稳定型焦痂不应去除
可见或可触及到筋膜、骨、肌腱、韧带。
深部组织损伤→持续的指压不变白，颜色为深红 色，栗色或紫色
附加1医疗器械相关性压力性损 伤
特点：该概念描述了损伤的原因，医疗器械相关性压 力性损伤，是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导 致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状 一致，一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
附加2粘膜压力性损伤
特点：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压 力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损 伤无法进行分期。
压力性损伤的预防
一、风险评估
正确评估病人
哪些人有发生 压疮的危险？
危险的程 度如何？
1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力
2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
4、协助患者进餐以增加经口摄食量。 5、鼓励压力性损伤高危人群摄入足够液体，若无禁忌 ，在两餐之间提供营养补充剂和口服药。
6、评估体重变化。
六、健康教育
1、告知患者与其家属压力性损伤风险。
2、鼓励患者及其家属参与减轻压力的干 预措施，如：在家中定时翻身、每日清 洁皮肤等。
压疮的护理
1期指压不变白红斑，皮肤完整
三、皮肤护理
1、入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内）。 2、根据患者疾病确定卧位，再根据卧位保护易受压骨 隆突处，每天至少一次检查患者。
3、观察皮肤对压力的耐受力确定翻身频率和使用增加 支撑面。
4、干燥皮肤每天使用皮肤保湿、润肤产品。 5、失禁后立即清洁皮肤，使用中性清洁剂保持，皮肤
酸碱平衡的。
皮肤撕裂、医用胶布所致损伤、会阴部皮炎、浸渍糜烂或表皮脱落 不应使用2期压疮来描述，瘀伤表示有深部组织损伤。
3期 全皮层缺失→浅溃疡
全层皮肤缺失； 可见皮下脂肪，但骨、肌腱、韧带未暴露 可见腐肉，但未掩盖组织缺失的深度 可出现窦道和潜行
4期 全皮层缺失→深溃疡
全层皮肤和组织缺失； 可见或可触及到筋膜、骨、肌腱、韧带。 可见腐肉和/或焦痂，常有边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖部位
2、侧卧时采用30°侧卧位，并用手检查患者 骶骨是否离开床面。
3、对于足跟压力性损伤高危患者，使用足跟 减压装置或者聚氨酯泡沫辅料，确保足跟离开 床面。
4、无论用何种支撑面，均要翻身，选择支撑面时，考 虑患者移动能力、所受剪切力大小、皮肤潮湿情况、 血液灌注、体形和体重，尽量减少夜间翻身频率，以 免影响患者睡眠。用管理微环境的支撑面时，可用透 气失禁垫。
体位安置
坐位（轮椅）
体位安置
× 膝关节弯曲5~10°
五、营养
1、患者因自身疾病或检查需要禁食，或经口、肠内、 肠外营养摄入，要考虑营养低下或营养不良风险。
2、使用有效可靠的筛查工具来确定营养不良风险，如 简易营养评价法（MNA）。 3、存在营养不良压力性损伤风险患者要注册营养师或 营养学家介入。