乙型肝炎病毒实验室检测结果的再认识

乙型肝炎病毒实验室检测结果的再认识
关于乙型肝炎病毒（HBV）感染的实验室检测是目前国内较为常用的检验项目，也是医患纠纷产生较多的领域之一。

如何正确分析和解释乙肝实验室的检验结果以及对于这些检验项目的实际应用具有重要意义。

本文通过探讨乙肝标志物模式与HBV-DNA结果的关系，为临床正确解读使用检验结果提供有力依据。

方法：乙型肝炎病毒血清标志物定性检测采用实验室常用的ELISA法，HBV-DNA采用实时荧光PCR定量检测。

结果1000例血清标本中，”大三阳”模式与HBV-DNA结果阳性符合率达96.5%，”小三阳”模式与HBV-DNA阳性符合率达32.5%，HBsAg（+）、HBcAb（+）模式与HBV-DNA 阳性符合率达48.8%，HBsAg（+）、HBeAg（+）模式与HBV-DNA结果阳性符合率达94.7%。

讨论”大三阳”模式标本两种检测阳性符合率很高，但是也有3.7%不相符，经调查均在治疗服药过程中，因药物干扰而呈假阴性。

”小三阳”模式标本，两种检测阳性符合率仅有32.3%，却有68.9%不相符，说明”小三阳”模式病毒复制减弱，并非所有”小三阳”患者均不具有传染性，必须密切观察，才能更好服务于患者。

HBsAg（+）、HBcAb（+）模式标本中HBV-DNA检测阳性占到48.8%，超过”小三阳”模式，表明HBeAg因浓度过高或刚好采样时间处于HBeAg滴度尚低于可检测线之上，已有报道此种情况下稀释标本重新检测HBeAg可呈阳性，部分患者在以后复查时变为”大三阳”或”小三阳”。

因此这一模式结果做HBV-DNA检测查明病毒复制强弱。

HBsAg（+）、HBeAg（+）模式与HBV-DNA 结果非常一致，阳性符合率达94.7%。

这一模式一般处于病毒感早期，传染性强。

综上所述，两种乙型肝炎病毒血清标志物检测方法相辅相成，ELISA定性检测开展普遍，但影响因素较多，无法确知病毒复制强弱。

HBV-DNA实时荧光PCR 定量检测越来越受到重视，是反映乙肝病毒复制的良好标志。

因此二者联合应用对疾病诊断、疗效判断有重要意义。

1 乙肝”两对半”检查的意义
国内人群调查中，20世纪80年代中期以前出生的，乙肝病毒的感染率超过了10%，因而时至今日，乙肝”两对半”仍是目前国内医院最常用的乙肝病毒感染检测的血清标志物。

乙肝”两对半”顾名思义，就是有五项判断乙肝感染的乙肝病毒抗原及其抗体的检验指标，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗HBe）和乙肝核心抗体（抗HBc）等。

尽管这五项指标使用得非常多，但对其真正的含义，由于认识过程的原因，仍有不少误解。

1.1乙肝”两对半”检测应用的误区乙肝”两对半”的临床检测应用极为常见，并且常将不同的阴阳性模式与乙肝患者的临床症状或过程联系起来，有的甚至进行乙肝”两对半”的定量测定，以判断乙肝患者临床治疗的效果。

这中间存在对”两对半”结果应用的较大的误区，是对这些病原体感染者体内相应抗原抗体的发生发展以及对疾病状态和抗病毒治疗之间的关系不了解所致。

目前针对感染性疾病抗病原体的药物治疗，主要有两类：①杀灭：如梅毒和结核病的抗菌素应用治
疗；②抑制：如乙肝和丙肝的抗病毒治疗。

当治疗有效时，前者表现为病原体的消失，后者表现为病原体数量的动态性降低。

因此，与治疗效果密切相关的是病原体的存在与否或存在数量的多少。

而抗体，因其是机体对病原体特定抗原成分的特异免疫应答的产物，其与病原体的存在与否或存在数量无正相关关系。

也许有同仁要问，那么病原体抗原呢？其不是病原体上的一部分吗？应该说其含量高低与病原体之间有正相关了吧。

这要具体情况具体分析。

如上面提到的HBsAg 和HBeAg就不行，因为HBsAg在乙肝患者血循环中以三种形式存在，即圆形颗粒、管形颗粒和Dane颗粒。

其中只有Dane颗粒中存在乙肝病毒，但其仅占所有HBsAg的0.2%，其它绝大部分为空的圆形颗粒和管形颗粒，所以HBsAg和乙肝病毒之间自然就缺乏正相关。

而HBeAg通常与乙肝病毒存在之间有很好的正相关，其也是乙肝患者传染性强弱的一个主要血清学指标。

按理其应该可以作为乙肝患者抗病毒疗效的观察指标，但由于乙肝病毒基因组的前C区常易出现点突变，使得HBeAg表达缺失，此时血清HBeAg测定为阴性，但病原体仍大量存在。

因此，HBeAg也不能作为乙肝患者抗病毒疗效观察的指标。

1.2在乙肝”两对半”中，真正有定量测定价值的只有抗HBs。

但这种测定也不是用于临床乙肝患者疗效观察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判斷；也就是说，当某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超过10 mIU/ml，则说明受免疫者具有对乙肝病毒的免疫力，免疫力及持续时间与抗HBs含量高低应成正比。

总而言之，”两对半”结果的实质其实只是机体感染HBV后免疫应答结果的反映，与乙型肝炎的发生和发展过程之间并无必然的联系。

因为绝大部分HBV 感染者并不出现肝炎症状，而只是表现为携带者，但其同样会有免疫应答的产生，而得到不同的”两对半”结果模式。

因此，从根本意义上来讲，”两对半”结果的阳性，反映的只是感染了HBV，与临床病情轻重之间可以说毫无因果关系。

2 HBV DNA测定的临床意义
2.1我们知道，HBV DNA检测是乙肝病毒抗病毒治疗唯一有效的监测指标。

目前国内用于HBV DNA定量测定的方法基本上为聚合酶链反应（PCR），并以外标准作为定量依据。

PCR用于HBV DNA 定量检测，如是使用外部标准进行定量，再加上HBV DNA定量数值大，往往不同测定批次间差异会较通常的检验项目大，一般量值变化在一个数量级内均可视为没有变化。

因此，当一个HBV DNA PCR定量检验结果为7.2E+08拷贝/ml（7.2E+08为7.2108的意思）的乙肝患者，用抗病毒药物（如拉米夫定或干扰素）治疗，2w后，再检测，如结果为5.2E+08拷贝/ml，再2w后，结果为9.0E+08拷贝/ml，检测数据在一个数量级范围内变化，说明结果没有变化，抗病毒治疗无效果。

2.2乙肝病毒的抗病毒治疗效果的判断可以采用PCR方法，动态检测患者血循环中HBV DNA。

当患者经抗病毒药物治疗后，HBV DNA含量持续下降，然后维持在低水平，或低至方法能检出的含量（测定下限）以下，则说明治疗有效。

观察抗病毒药物治疗效果不能凭两三次检测结果来判断，必须多次动态观察，每次检测的间隔天数不宜太短，一般为2w左右。

如一急性乙肝患者，对HBV DNA PCR定量檢测，其含量为5.2E+08拷贝/ml，在使用拉米夫定抗病毒治疗2w后，HBV DNA含量降为
3.2E+05拷贝/ml；又2w后，降为1.8E+03拷贝/ml；再2w后，检测结果小于1.0E+03拷
贝/ml，同时肝功能也恢复正常。

也许有人要说，该患者乙肝转阴了，其实不然。

因为到目前为止，人类对于病毒仍没有找到有效的杀灭方法，只能是用抑制病毒的药物如拉米夫定等治疗。

而HBV一旦感染机体，体内将终身携带该病毒，不可能出现所谓的”转阴”。

2.3乙肝病毒检测有两个意义，一个是乙肝病毒DNA定性检测，一个是定量检测，另外还有一个是基因分析和耐药的变异检测，定性检测比定量要求高，这点在国内是比较忽视的。

还有定量的问题，强调用干扰素和核苷类似物进行抗病毒治疗，无论是哪一种药物的治疗，乙型肝炎病毒的滴度和阴转都是考核抗病毒治疗的硬性指标，所以这项检测指标是非常重要的。

第三点要对乙肝病毒进行基因分形和耐药变异问题测定，比如说有的患者服药之后从阴性转成阳性，还有乙肝病毒DNA的升高，这样的患者要充分重视是否产生了耐药变异，这个检测对医生更换药物或者更换治疗方案是非常有关系的。

从分子水平研究谈底是当前世界上较为先进的技术，DNA重组技术的发展，可取得大量高纯度DNA片段以供制备探针，杂交检测待检样品，尤其是在病毒性肝炎的研究方面得到了广泛应用，HBv-DNA分子杂交斑点试验是用adr亚型HBV-DNA做探针与患者血清中的HBV-DNA或片段进行分子杂交，最后进行放射自显影或密度计算，直接检测血清中HBV-DNA的一种先进技术。

具有结果可靠、准确、敏感度高等特点，一般放射免疫方法（RIA）只能测定10-5（ng即毫微克水平），而分子杂交试验可以测定10-8（pg即微微克水平）。

3 HBV-DNA是判断乙肝病毒有无复制的”金指标”
HBV-DNA称为乙肝病毒脱氧核糖核酸。

病毒从结构上分为两类一类是RNA 病毒（核糖核酸病毒），另一类是DNA病毒（脱氧核糖核酸病毒），乙肝病毒属于后者。

病毒与细菌不同，细菌体内含有两种核酸（RNA和DNA），而病毒体内只含有一种核酸，或RNA或DNA。

核酸是病毒的核心部分、病毒的基因都在这里，没有核酸，病毒就不能复制。

因此，检测HBV-DNA是判断乙肝病毒有无复制的”金指标”。

检测HBV-DNA是必需的，不是重复检查，原因如下：
3.1如果乙肝患者是”小三阳”，一般说这是乙肝病毒进入非复制状态，传染性消失或很低，病情也应当趋于稳定。

但实际情况并非如此，有时患者的转氨酶仍然反复波动，甚至出现黄疽，这是怎么回事？经检测HBV-DNA发现其为阳性，可以肯定，病毒仍复制活跃、病情不稳定与乙肝病毒活跃有关。

”小三阳”乙肝因其HBeAg阴性，被医生称为”HBeAg阴性肝炎”，是这由于病毒”变异”造成的，故也称”异型乙肝炎”。

对此型乙肝不能掉以轻心，病情可能更重。

3.2在检测患者”乙肝两对半”时，仅发现其中1项阳性，如HBsAg阳性或单一的抗-HBc阳性，这并不能说明患者体内的病毒有无复制，必需检测HBV-DNA，一旦阳性、就可肯定仍有病毒复制、也有传染性。

3.3有一些肝炎患者的”乙肝两对半”5项全部阴性，甚至甲、丙、丁、成型肝炎病毒标志物也是阴性，但患者的转氨酶却很高，有黄疽，肝功能损伤明显、这是怎么回事呢？通过测HBV-DNA后，可能发现为阳性，就此可断定这种肝炎
叫”慢性隐匿性乙肝”，在不明原因的肝炎中，此类型肝炎约占30%～60%。

3.4有的乙肝患者竟被检测到抗一HBs，这是保护性抗体，它的阳性说明感染结束，但为什么患者的病情依旧，并无好转迹象？如HBV-DNA阳性，问题又解决了，这叫”抗-HBs阳性乙肝”，也是病毒变异惹的祸。