腹腔镜尾侧联合中央入路右半结肠根治性切除临床体会

•专家论坛-腹腔镜尾侧联合中央入路右半结肠根治性
切除临床体会
李强缪骥
李强，主任医师、副教授，医学博士，南京大学及南京医科大学硕士研究生导师。

中国医疗保健］国际交流促进会加速康复外科学分会委员，江苏省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员，临床肝胆病
［杂志审稿专家。

从事普通外科、胃肠外科临床工作20余年，擅长胃肠道肿瘤的诊治，精于胃肠道肿瘤腹腔镜微创手术及开放手术治疗）先后主持及参与国家科技先导计划子项目、国家自然科学基金及
省市级科研项目近10项，获得国家实用新型专利及发明专利3项，以第一作者或通信作者身份在包
括Biomaterial、中华消化內镜等国內外核心刊物发表论著数十篇。

结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，作为全球发病率第三位的恶性肿瘤，每年新发病例185万例。

结直肠癌患者的治疗包括手术、放射、化学和靶向治疗及相应治疗的合理组合，虽然这些治疗方式的组合改善了结直肠癌患者的预后，但其病死率仍逐年升高，是全球癌症相关死亡的第二大原因；其中结直肠不同部位肿瘤患者的预后也有不同，右半结肠癌患者的治疗转归明显差于左半结直肠癌患者，右半结肠癌患者的平均生存时间、5年生存率明显低于左半结肠癌患者&1-'%Bufili［3］早在1990年就提出了右半结肠肿瘤患者与左半结肠肿瘤患者在分子遗传学方面的差异％近年的流行病学统计发现，右半结肠肿瘤患者在结肠肿瘤患者中的比例约占33.5%，而左半结肠患者约占61.7%O右半结肠肿瘤患者的平均发病年龄显著高于左半结肠肿瘤患者（76岁比70.6岁，'<0.001）"5'%右半结肠癌患者相对分期较晚，其血管侵犯、淋巴结转移的比例明显高于左半结肠癌患者⑷。

因此，右半结肠癌患者可能具有更差的生物学行为，同样也为根治性的治疗提出了更高的要求［7］%
根治性手术切除仍是目前治疗右半结肠癌患者的首要手段，随着腔镜外科的进步与发展，以及腹腔镜设备的不断改善，结直肠癌患者治疗的手术方式逐渐以腹腔镜微创手术为主导％自1991年Jacobs 等［8］报道了第一例腹腔镜右半结肠切除术，腹腔镜右半结肠切除术在国内迅速发展，其创伤小，便于患
DOI：10.3877/cma.j.imn.1674-6899.2019.04.005
作者单位：210008南京大学医学院附属鼓楼医院结直肠外科通信作者:李强,Email： 者恢复，有利于患者尽早接受下一阶段的治疗⑼％《美国国立综合癌症网络结肠癌临床实践指南》于2006年以2A类证据推荐，可R0切除的结肠癌采用腹腔镜手术％为了最大限度地降低术后的肿瘤复发,德国的Hohenberyer等［10］于2009年提出了结肠癌手术中的完整系膜切除（compleia mesocolic excision，CME），进一步规范了结肠癌的手术切除范围，在手术质量控制上提出了更客观的评价体系％但是，由于右半结肠手术的解剖层面较左半结肠和直肠更为复杂，而且右半结肠的血管解剖变异较大，呈现网络化交叉的立体解剖关系，给腹腔镜右半结肠根治术带来新的挑战&11'%
国内腹腔镜右半结肠肿瘤切除术尚未有统一的标准化术式,其中手术入路就包含了外侧、中间、尾侧及头侧入路％①外侧入路:是传统的右半结肠切除术入路，首先切开盲肠侧韧带进入右结肠后间隙，然后由外及内游离，最后处理中央血管；外侧入路的安全操作性好，但其因不符合肿瘤根治中的"nv touch"原则，目前已较少应用&12'%②中间入路:是近年来国内外学者应用较多的入路，以肠系膜上动静脉为航标,逐步处理右半结肠血管，再显露并拓展Toldi间隙；在辨认解剖标志、解剖肠系膜上静脉（SMV）、清扫血管根部淋巴结方面有优势，更有利于根治性手术的进行&13'%但是，中间入路的难度高，易走错解剖层面,术中易出血，风险较高，不适合初学者［14］o③尾侧及头侧入路:是近年被逐渐使用的新的手术方式，尚未有固定的模式和标准％笔者结合南京大学医学院附属鼓楼医院结直肠外科开展的腹腔镜尾侧联合中央入路右半结肠根治性切除的手术经验，简要总结此类手术的临床体会,供同行参考。

一、解剖学基础
（一）解剖平面
在胚胎发育的第三周末，内胚层被卷入胚体内，形成原始消化管，而其中的中肠肛侧的一部分发育成右半结肠，其中包括盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠右2/3（而右半结肠的系膜来自中胚层。

通过升结肠后壁及升结肠系膜后叶与腹后壁腹膜融合，形成右侧Toldt's融合筋膜。

右侧Toldt's筋膜与右半结肠系膜前叶（后腹膜）包裹其内的神经、血管、淋巴脂肪组织构成了升结肠系膜，其与横结肠系膜一起构成右半结肠系膜。

右半结肠手术主要是游离右半结肠系膜的过程[15]%按照目前膜解剖的理念，从系膜的间隙游离，既有利于手术安全、快速地进行，又能保证根治术所要求的淋巴清扫⑼。

其中主要涉及3个间隙：①位于盲肠、回盲部、升结肠、结肠肝区及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙；
②位于横结肠右侧与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙；③位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。

3个间隙共同形成右半结肠根治术所需要游离的外科平面[16]%（二）血管变异
右半结肠的动脉主要来源于肠系膜上动脉，其静脉回流主要汇入肠系膜上静脉。

在动脉解剖中回结肠动脉通常存在，中结肠动脉出现的概率为70%-100%；而右结肠动脉变异最多，出现的概率为12%~92%[17]o由于肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉的左侧，其动脉分支必然跨过肠系膜上静脉前后，其中右结肠动脉多从肠系膜上静脉前方通过,而回结肠动脉则多由肠系膜上静脉后方通过&16'%右半结肠的静脉包括回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉。

与动脉类似，回结肠静脉变异最小，出现的概率为100%,回流入肠系膜上静脉，可作为腔镜手术中的解剖标志[18]%而右结肠静脉变异较大，可回流至肠系膜上静脉，也可回流至Henie胃结肠静脉干[19]o Henie胃结肠静脉干简称为Henie 干，由Henie在1868年首次提出概念，法国的Descamps在1912年加以完善，由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉及右结肠的回流静脉共同组成，其中右结肠回流静脉包括右结肠静脉、中结肠静脉、副右结肠静脉等[20]%Henie干的解剖变异较多，多位于右结肠动脉的后上方，根据属支数目，可将Henie干分为A、B、C、D四种类型&21'%根据右结肠回流静脉的走行，又可分为0-#型，分别标志0-3支结肠回流静脉汇入Henie干[22]%由于此处Henie干变异较多、解剖复杂且容易出血，是右半结肠手术的难点之一％
二、右半结肠癌的淋巴结清扫范围
国家卫生和健康委员会医政医管局制定的《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》指出，早期结肠癌CT1N0M0的建议，采用内镜下切除、局部切除%但是，如果具有预后不良的组织学特征或非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐追加结肠切除术+区域淋巴结清扫；同时指出，对于T2-4结肠癌的治疗，首选的手术方式是相应结肠切除+区域淋巴结清扫％区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结，也就是D2、D3淋巴结清扫[23]O日本结直肠癌协会（JSCCR）制定的《结直肠癌治疗指南（2019版）》推荐，对于TNM分期中淋巴结阴性的T1-2的结肠癌可行D2淋巴结清扫，对于淋巴结阴性的T3、T4a、T4b以及淋巴结阳性的结肠癌推荐行D3淋巴结清扫[24]（图1）%
图"根据肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况决定清扫
范围
淋巴结清扫范围：①D2淋巴结清扫（222v、2221t、212、202），显露SMV后，在SMV右侧结扎并切断回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠动、静脉右支，②D3淋巴结清扫（203、213、223），在SMV右侧结扎并切断回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉％在SMV左侧、肠系膜上动脉右缘切断回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支起始部（图2）%
三、腹腔镜尾侧联合中央入路右半结肠根治术
（一）手术原则
遵循Tumbu i i提出的*ng touch+技术及Hohenberger等&10'提出的结肠癌手术的CME%
（二）手术适应证
腹腔镜尾侧联合中央入路腹腔镜右半结肠切除术适用于治疗升结肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤及横结肠近端肿瘤％对于回盲部的肿瘤不作为首选手术入路％（三）手术禁忌证
1.相对手术禁忌证：肿瘤直径大于6cm和（或）广泛侵犯周围组织；腹部广泛粘连、重度肥胖、急性肠梗阻、肠穿孔等急症手术，而心肺功能不良
％
2.绝对手术禁忌证:全身情况不良，虽经术前给予营养支持仍不能纠正或改善；有严重心、肝、肺、肾疾病而不能耐受手术[25]%
（四）手术体位、术者站位及腹腔镜穿刺孔分布
1.手术体位:患者取分腿仰卧位％
2.术者站位:术者站位患者左侧，助手站位患者右侧，扶镜手（第二助手）站位患者两腿中间（图3）。

图2右半结肠及其区域淋巴结位置
图3患者体位及术者站位
3.腹腔镜穿刺孔分布：一般采用5孔法，脐下5cm为观察孔（10mm）,充气后置入30。

镜头，左锁骨中线肋缘下3cm为主操作孔（12mm），左侧反麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔分别位于右侧锁骨中线肋缘下3cm和麦氏点％小切口一般取脐上正中切口，根据肿瘤大小决定切口长短，一般取6~8cm（图 4）%
（五）腹腔镜手术操作
建立气腹后，首先进行全面探查，由远及近％其次按顺时针方向，仔细观察肝脏、胃、大网膜、横结肠、小肠、降结肠、子宫及附件、盆底及腹壁（尤其探查道格拉斯窝处腹膜）%最后探查右半结肠区域，探查结肠肿瘤位置及相关系膜和主要血管淋巴结，注意邻近脏器的情况；若肿瘤较小，可以术前在肠镜下进行纳米炭混悬注射液（卡纳琳）注射定位，一般在肿瘤近、远端各注射0.2ml;若定位点术中探查不清,进行术中肠镜定位以进一步明确％
尾侧联合中央入路右半结肠根治性切除主要分为5个步骤，其中需要注意“4个关键点”的解剖及*2个解剖平面”的保持％
1•尾侧入路游离右结肠后间隙：主刀站位患者左侧，患者取头低足高位20~30。

、左侧卧位10-15。

将大网膜及横结肠推向上腹腔，将小肠推向左上腹％找到末段回肠，显露其系膜根部，沿系膜根部与后腹膜的黄白交界线打开后腹膜切断膜桥（尾侧入路起点，图5），进入右结肠后间隙。

注意视野内髂总动脉、右侧输尿管并保证小肠系膜及升结肠系膜后叶的完整。

进入该间隙后沿Toldt's融合筋膜向外侧、向头侧拓展，外侧至右结肠旁沟腹膜反折，显露阑尾和盲肠。

注意保护生殖血管及右侧输尿管，头侧游离至十二指肠水平段下缘（图6）。

注意游离过程中助手及主刀以提拉系膜为主。

图5尾侧入路-
“ ..7 霍 e _
图6右结肠后间隙
2.部分游离横结肠后间隙：在已显露十二指肠
水平部的基础上，沿十二指肠表面，向左、向头侧完 整显露十二指肠水平部，显露胰头钩突表面及肠系
膜上静脉的后方（“关键点一”，图7）,进入横结肠 后间隙（胰头前间隙）。

使结肠及部分小肠系膜“页
片化”（图8）,然后再沿十二指肠水平部及胰头表面 向外侧继续解剖，向外侧扇形游离升结肠系膜，逐渐 显露十二指肠降部并贯通右结肠后间隙，显露十二 指肠球降交界后，于十二指肠前方放置小纱条做标 记，完成“系膜尾侧入路”的处理。

在部分游离横结
肠后间隙的操作中，在率先找到“关键点一”后，可 以很清楚地看到肠系膜上静脉及回结肠静脉背侧覆 盖一层筋膜，此筋膜即为回肠及升结肠系膜的后叶， 然后以器官（十二指肠、胰腺）为参照物进行分离， 既容易扩展胰腺前间隙、保持升结肠系膜平面（“解
剖平面一”，图8）的完整，同时也可以清楚地从系膜 背侧观察到系膜内各血管的走行，为后续中间入路 时的血管解剖和离断提供支持，这点对于系膜肥厚
患者的解剖尤其有利。

图7显露胰腺
3.中央入路处理结肠系膜血管：将已游离的回
结肠系膜向尾侧重新展开，助手的右手向右下方牵 拉系膜（回结肠血管投影处）、左手抓住横结肠系膜
（结肠中血管区域）向头侧牵拉结肠中血管，充分显
露SMV 走行及其终末支（图9）%与多数术者不同 的是，笔者选择肠系膜上静脉终末支作为中间入路
的起点（“关键点二”，图9 ），这样操作相比较自系 膜凹陷处入手，不仅可以更加快捷的寻根溯源找到 回结肠静脉起始部，同时也可以更加完整的清扫回 结肠血管根部淋巴结，更符合根治要求；术中，首先 在终末支表面切开小肠系膜浆膜面并打开静脉血管 鞘，与已游离的右结肠后间隙贯通，然后沿肠系膜上
静脉终末支表面血管鞘内自尾侧向头侧方向解剖肠 系膜上动静脉表面及其属支，完整显露肠系膜上静 脉全程并在根部结扎离断相应血管；根据笔者的经
验，当解剖到右结肠动脉区域时，应“弃静循动”
（“关键点三”，图10），即沿横跨于肠系膜上静脉前 方的右结肠动脉（有时缺如）向左游离并显露肠系
膜上动脉，沿根部离断右结肠动脉，然后再沿肠系膜 上动脉向头侧显露结肠中动脉及其左右分支，根据 手术范围（标准或扩大根治）需要根部离断结肠中
动脉右支或主干，这样可以达到胰腺颈部下缘横结
肠系膜的松解及局部间隙的显露（图11），从而有利 于进一步肠系膜上静脉Henie 干及其属支的安全显 露和离断，避免了持续沿肠系膜上静脉表面解剖
Henia 干容易出血及分支显露不全的缺陷，快速到
达中间入路的解剖终点。

图8 “页片化”（A 、B
）
4. 头侧游离融合筋膜间隙：将大网膜牵拉向下 腹部展开，视野转向横结肠上区，于胃大弯血管弓外 离断胃结肠韧带，进入小网膜囊。

助手向右上方牵
拉展开胃后壁，锐性切开胃窦后壁与胰腺表面的生
理粘连（“关键点四”，图12），切开部分胰腺表面包 膜,循胃后壁找到胃系膜及横结肠系膜的融合间隙，
保持胃系膜平面（“解剖平面二”，图13）的完整解 剖并沿此间隙向右侧分离，可以很清楚的看到胃系
膜包裹的胃网膜右动静脉，并能很快完成横结肠系 膜和胃、十二指肠之间的分离，贯通至已游离的右侧
横结肠后间隙及右结肠后间隙（图14）%最后按逆 时针方向离断肝结肠韧带及升结肠侧韧带，最终完 成整个右半结肠及其系膜的游离。

在结肠上区的操 作中，快速找到并拓展、离断横结肠系膜最为关键,
结合局部解剖间隙及手术组成员站位的特点，笔者 以胃系膜平面的显露和拓展为目标，从胃窦、胰腺间 粘连入手，降低了操作的难度，提高了手术的效率。

5. 取标本及吻合:取脐上正中切口 6 ~8 c 叫放
入切口保护器，取出游离后的肠管，按预定切除线切
除足够长度的肠管，行回肠、横结肠端侧（或侧侧） 吻合，关闭系膜裂孔后肠管还纳腹腔。

四、结语
腹腔镜右半结肠手术中尾侧入路切开游离的参 照物包括盲肠阑尾背侧，小肠系膜与后腹膜黄白分 界，十二指肠水平部、肠系膜上静脉根部。

在游离右
半结肠系膜的时候，因右半结肠尾侧的解剖结构相
对简单，筋膜完整，不仅容易进入右结肠后间隙，而 且对于其后的血管解剖和处理大有好处，因此尾侧 入路作为根治性右半结肠切除术的起点是一种安 全、可行、高效、快捷的手术路径&11，26]%在笔者所施
行的尾侧联合中央入路右半结肠根治术中，遵循D3 级CME 的处理原则，以淋巴清扫及系膜完整切除为 目标，坚持以肠系膜上血管及属支为导向，在保证系
膜“页片化”的基础上，抓住“4个关键点、2个解剖 平面”进行程序化处理，取得了良好的手术显露和 根治效果，患者恢复满意，相信该术式会被越来越多 地运用在右半结肠癌的治疗中。

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图9中央入路
图10 “弃静循动”
图11离断动脉后静脉显露
图12头侧入路图13胃系膜平面图14
融合筋膜间隙
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( 收稿日期：2019-07-15)
(本文编辑:薛瑞华)
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