急性腹痛鉴别与处理

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⑸ 腹痛的伴随症状 ： 1）发热：炎性存在时一般有不同程度的发
热如急性阑尾炎，严重感染可有寒战高热 如急性梗阻性化脓性胆管炎。由外科性疾 病引起的腹痛一般是先有腹痛，后出现发 热，而由内科疾病引起的腹痛多先有发热 后出现腹痛。
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2）恶心呕吐：常继腹痛后发生，可由内 脏神经反射引起，常可提示一些病变。如 发生较早，呕吐物为酸性胃内容物或胆汁 样物提示高位性肠梗阻；如症状出现晚， 呕吐物为粪便样提示低位性肠梗阻；呕吐 物多，有隔夜食、酵臭味提示幽门梗阻。
脐周腹痛：急性胃肠炎、小肠炎、小肠痉 挛、肠梗阻、肠蛔虫、腹膜炎。
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中下腹痛：膀胱炎、尿潴留、异位妊娠、 卵巢囊肿扭转、痛经、盆腔炎、直肠病。
右下腹痛：阑尾炎、肠炎、肠结核、肿瘤、 盆腔炎。
左、右中腹痛：升、降结肠疾病如肿瘤、 炎症、高位阑尾炎、肾疾病、左侧输卵疾 病、乙状结肠疾病、结肠癌。
急性肠梗阻：阵发性绞痛，呕吐，腹胀， 停止排便排气，肠型蠕动波，肠鸣音亢时， 气过水声。
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肝脾破裂：外伤史，腹部直接或间接钝器 操作史，持续性腹痛，腹膜刺激征，移动 性浊音阳性，有休克体征。
异位妊娠破裂：适龄妇女，有停经史，下 腹部一侧撒裂性疼痛，阴道出血，下腹部 明显压痛，反跳痛，但无明显肌卫，移动 性浊音阳性。
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2．躯体性腹痛 由于分布于腹壁皮肤、肌层、腹 膜壁层和肠系膜根部的躯体神经感受器受脊神经 支配，所以对刺、割、高温、酸碱物质以及血液 等刺激非常敏感，表现为锐痛，定位准确。腹壁 受炎症和理化刺激可由于腹壁肌肉反射性收缩出 现腹膜刺激征。
3．感应性腹痛（亦称放射痛或牵涉痛） 指腹腔 内脏病变致体表其他部位产生疼痛或痛觉过敏。原 因是两部位受相同脊髓节段后根神经支配或传入神 经元沿相同的途径向中枢传导。
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诊断思路
一、病史 1．一般资料 注意年龄、性别差别及询问相关既
往史。幼年急性腹痛以肠道病变多见，如肠蛔虫、 肠套叠、嵌顿疝等。青壮年以消化性溃疡穿孔、阑 尾炎、胰腺炎、胆道蛔虫多见。中老年则以胆囊炎、 胆石症、恶性肿瘤多见。男性病人以光活化性溃疡、 泌尿系结石多见。女性病人的盆腔器官病变如卵巢 囊肿扭转、异位妊娠破裂等是急性腹痛的常见原因， 要注意询问妇科情况。
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过去有类似发病的急性腹痛有泌尿系结石、 胆囊炎、胆石症等。溃疡病的急性穿孔既 往常有慢性溃疡病史。粘连性肠梗阻既往 常有腹部外伤或手术史。心房纤颤病人突 发腹痛要除外肠系膜血管栓塞。
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⒉ 腹痛特点 ⑴ 发病和诱因：起病急并迅速加重多见于
空腔脏器的穿孔或急性梗阻扭转、实质脏 器的破裂及重症胰腺炎等；病情由轻逐渐 加重者多见于炎症病变。高脂饮食可诱发 胆囊炎和胆石症等；暴饮暴食可诱发急性 胃扩张、急性胰腺炎等；外伤可致实质脏 器破裂，如肝破裂、脾破裂。
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消化道症状群：反酸、嗳气、恶心、呕吐、 呃逆、腹胀、腹泻、排便排气停止、厌油、 黄疸、大便性状改变。
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常见外科急腹症特点
急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹痛有固 定的压痛点（麦氏点），腹膜刺激征、腰大肌 征阳性。
急性胆囊炎：常有进食油或饱餐史，起病急，夜间发 病较多，右上腹或中上腹阵发性绞痛，后转为持续性 痛伴阵发性剧痛，疼痛可放射至右肩部和右胸背部放 射，可伴有畏寒、发热、恶心、呕吐，黄疸，右上腹 压痛阳性，肌紧张和抬跳痛，Muphy阳性。
病因
腹内器官病变 1．急性炎症或肿胀 常见急性胃炎、肠炎、胆囊炎、
胰腺炎、细菌性痢疾、阑尾炎、盆腔炎、泌尿系感染、 肠系膜淋巴结炎、肝火、细菌性肝脓肿、腹壁脓肿、 腹壁带状疱疹等。
2．急性穿孔 常见急性胃肠穿孔、胆囊穿孔、 子宫穿孔。
3．急性梗阻或扭转 常见急性肠梗阻、胆道蛔虫、 胆道结石、输尿管结石、胃扭转、肠扭转、嵌顿 疝、卵巢囊肿扭转等。
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急性胰腺炎：常在饱餐后或饮酒后发生， 起病急骤，多为中上腹偏左持续性刀割样 剧痛，伴有阵发性加剧，疼痛可呈束带状 并向左侧或两侧腰背部放射，恶心、呕吐、 腹胀，中上腹有腹膜刺激征，急性出血性 坏死性胰腺炎可出现休克征。
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空腔脏器穿孔：起病急，剧烈持续性腹痛， 强迫体位，恶心、呕吐等消化症状，从局 部到全腹的腹膜刺激征，严重时出现“板 状腹”，腹腔移动性浊音，肠鸣音减弱或 消失。
腹痛的程度由于个人痛阈值不同而有差异， 一般器官的扭转、空腔脏器的急性穿孔、 急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激为剧烈疼 痛，而隐痛、钝痛常为炎症或包膜牵张等 引起的内脏性腹痛。
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⑷ 腹痛的放射：对某些疾病的诊断有参考 价值，如急性胆囊炎、胆石症疼痛放射在 右肩背部，泌尿系结石多沿输尿管放射至 下腹部、大腿内侧及会阴部，急性胰腺炎 刺激后腹膜可引起左腰背部带状放射痛等。
腹痛可发生在内、外、妇、儿等科的许多 疾病中，主要由腹腔内器官病变引起，也 可由腹腔外器官病变所致。临床上根据起 病的急缓与病程的长短分为急性和慢性腹 痛两大类。急性腹痛是急诊常见症状之一， 其临床特点是：起病急、变化快、病情重。 因病因复杂，需急诊医师仔细鉴别，做出 正确诊断处理。
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急性胃扩张：常发生在曝饮后1~2小时，突发上腹 部或脐周持续性胀痛伴呕吐，腹部膨隆，叩诊呈 鼓音，无腹肌紧张及肠鸣音亢进。
肠蛔虫症：在卫生条件差的地区，有蛔虫感染史 （有排虫史），上腹或脐周阵发性绞痛，或呈刀割 样或钻顶样痛，缓解时无异常，且在腹痛时腹部检 查无反跳痛、肌卫，即症状与体症不符合。腹痛发 作时坐卧不安、屈体捧腹、爬坐滚地、周身是汗， 常伴呕吐，上腹部剑下压痛，无反跳痛，并发感染 时有肌卫。
全腹痛：由结核、穿孔、破裂、出血等引 起的腹膜炎。
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急性腹痛相关症状群
腹膜刺激征：表现为腹部压痛、反跳痛、 腹壁肌卫。
肠梗阻症候群：呕吐、腹胀、腹痛、排便 排气停止及肠鸣音亢进或消失。
内出血症候群：口渴、面色苍白、出汗、 心跳加快、呼吸急促、血压下降。
炎症性症候群：体温升高或下降，脉搏细 速大于90次/分钟，白细胞升高。
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主动脉夹层：多为40岁以上男性，有高血压及动 脉硬化史，起病急，腹痛部撕裂样持续性剧痛， 常延主动脉向上或向下蔓延，出现休克表现但有 时血压下降并不明显，双上肢血压及脉搏不一致。
急性胃炎：多有进食生冷及存放时间过长等不洁 食物史，进食后数小时发病，表现为上腹不适和 消化道症状，由沙门氏菌引起者常有发热，常伴 有腹泻，呈水样便，上腹部或脐部有轻度压痛， 但无固定压痛点及反跳痛，肠鸣音亢进。
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⑵ 腹痛的部位：一般来说，最先开始和疼痛剧烈的 部位多为病变所在部位。如右上腹痛多为胆囊炎、 胆石症、肝脓肿、、右膈下脓肿；中上腹痛多为胆 道蛔虫、胃十二指溃疡、胃痉挛等；左上腹痛多为 急性胰腺炎、脾脓肿、脾栓塞等；脐周痛多为小肠 疾病；结肠与盆腔病变多位于下腹部；右下麦氏点 疼痛多为阑尾炎；全腹疼痛多见于急性弥漫性腹膜 炎、机械性肠梗阻、腹型过敏性紫癜等。除外还应 注意放射性疼痛和转移性腹痛等。
3）黄疸：可能为肝、胆、胰腺疾病。常提示机械性 肠梗阻；腹痛伴腹泻常为急性肠炎，血便常见肠 套叠、肠系膜血栓、绞窄性肠梗阻、出血坏死性 小肠炎等。
5）排尿异常：腹痛伴血尿、排尿困难提示泌尿系 结石，伴尿路刺激征则可能合并有泌尿系感染。
6）腹痛伴休克应警惕内脏脏器破裂、异位妊娠破 裂、消化道穿孔、急性心肌梗死、重症胰腺炎、 重症肺炎等。
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⑶ 腹痛的性质与程度：阵发性腹痛常见于 空腔脏器的梗阻与痉挛：如阵发性绞痛见 于小肠炎和肠梗阻，剑突下钻顶样疼痛见 于胆道蛔虫，持续性腹痛往往为实质性脏 器病变如炎症和出血、肿瘤压迫等引起， 持续性腹痛阵发性加剧常见于梗阻与炎症 并存如胰腺炎、胆石症和尿路结石等。
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二、体格检查
⒈ 全面体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、 血压、面色、面部表情、体位、皮肤、腹 股沟、直肠和阴道以及心肺、四肢、脊柱、 神经系统检查均有助于鉴别诊断。
⒉ 腹部检查：腹部体征是检查的重点。注 意暴露充分、动作轻柔。
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视：全腹膨胀提示低位或麻痹性肠梗阻、大量腹水； 不对称嘭隆可为肠扭转、肿瘤或卵巢囊肿蒂扭转；胃 肠型揭示胃肠道梗阻；还应注意腹部运动情况、有无 手术切口疤痕、皮疹、淤斑、包块、外伤痕迹等。
Ⅲ级：一般性疼痛：对患者的生命无威胁 或不必要急去医院诊治疗。
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急腹症
概念：以腹部脏器为主要病变所在的、临 床急需紧急救治、特别是外科紧急救治的 急性疾病群。该类疾病在严重的腹痛疾病 中占比例较大，其特点是起病急，发病率 高，病死率较高。
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真性腹痛
腹腔脏器急性炎症： 空腔脏器穿孔： 腹腔脏器位置改变或梗阻： 腹腔脏器破裂或出血： 腹腔脏器血管病变 其他：如急性胃粘膜病变、胃扩张等。
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常见内科腹痛：
大叶性肺炎：发病以冬春季为多，在腹痛发生前有上 呼吸道感染的症状如发热、畏寒、咳嗽、咳痰、全身 酸痛等，上腹痛广泛但深压痛不明显，无反跳痛，肠 鸣音正常，血白细胞明显升高。
急性心梗：起病急，上腹部呈剧烈的持续性疼痛但压 痛不明显，剧烈胸闷及呼吸困难，常伴有出汗、恶心、 呕吐，腹胀和呃逆，无腹膜刺激征，可伴有心律失常、 休克等，心电图有特征性改变。
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二、腹痛的分类
根据不同需要，急性腹痛有不同分类方法： 根据病变性质分类：炎症性、穿孔性、梗
阻性、出血性、损伤性。 根据不同科室分类：外科性腹痛、内科性
腹痛、妇产科腹痛、儿科性腹痛。 根据病因分类：真性腹痛、假性腹痛。 根据腹痛的神经支配分类：内脏性腹痛、
躯体性腹痛、感应性腹痛。
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4．急性破裂 常见异位妊娠破裂、肝脾 破裂、肾破裂、子宫破裂、膀胱破裂等。
5．急性血循环障碍 常见肠系膜动脉血 栓形成、夹层腹主动脉瘤、脾梗死等。
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、腹外器官病变 特点为疼痛剧烈无明确定位；无明显腹膜
刺激征；有原发病表现。可见于肺炎、肺 梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、 胸膜炎、气胸等。 腹痛还常发生在全身性疾病时，如腹型癫 痫、血紫质病、腹型过敏性紫癜、尿毒症、 荨麻疹以及铅、汞、砷等中毒。
左上腹痛：急性胰腺炎、胃穿孔、左肺炎、 左膈下脓肿、左胸膜病变、左肾病变、脾 脏病变、膈疝、结肠脾曲病、心脏病变。
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右上腹痛：胆囊、胆道病、肝脏疾病、十 二指肠疾病、右下膈脓肿、右下肺炎、右 下胸膜炎、右肾结石、右肾肾炎、右半结 肠病。
中上腹痛：胃痉挛、急性胃炎、消化道溃 疡或穿孔、急性胰腺炎、心绞痛、心梗。
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根据危险性分类：即刻致命性腹痛、延误 致命性腹痛、一般性腹痛。
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急性疼痛的危险分层：
Ⅰ级：致病性疼痛：患者发生心搏骤停及 猝死的可能性，如急性冠脉综合征，主动 脉夹层，张力性气胸、肺栓塞。
Ⅱ级：延误致病性疼痛：患者虽然暂时无 生命危险，但必须尽快去医院，如果未能 及时救治可导致严重后果如急腹症，急性 脑血管病等。
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发病机制
分布于腹部的痛觉神经感受器受到如炎症、 穿孔、梗阻、破裂等刺激时可引起腹痛， 分为以下几种不同形式：
1．内脏性腹痛 分布于脏层腹膜及腹腔 脏器本身的内脏神经末梢较少，所以消化 道对切割、针刺、烧灼均不敏感。表现为 钝痛，痛觉定位较差，但对牵拉、扩张、 膨胀、缺血、痉挛性收缩敏感。
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假性腹痛
胸部疾病：急性心梗、心包炎、胸膜炎等。 中毒：急性铅中毒。 代谢疾病：糖尿病酮症等 结缔组织病：腹型过敏性紫癜等。 神经精神性腹痛：腹型癫痫。
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急性腹痛的现场判断要点：
根据腹痛部位判断：大部分腹痛的部分是 病变部位，除了牵涉性和转移性腹痛外。