MRI对中低位直肠癌TaTME术前分期及可切除性评估

MRI对中低位直肠癌TaTME术前分期及可切除性评估
李维1，母其文',张福洲',何孔明1，靳雨1，郭达1，杨选华2,任明杨2
四川省南充市中心医院川北医学院第二临床医院1.CT/MRI室2胃肠外科四川南充637000
$摘要】目的探讨'.5T MRI对中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术(TaTME)术前分期及可切除性评估，以指导直肠癌的TaTME个体化治疗，提高患者的保肛率和长期生存率、降低局部复发率。

方法选取我院62例经结肠镜证实的中低位直肠癌患者进行盆腔高分辨平扫/DWI检查，常规序列包括:失状位TWI、斜冠状位TWI、斜轴位TWI和DWI,所有TWI序列都采用小视野、薄层扫描。

DWI的b值取1000s/mm2(然后由两名腹部影像诊断医师共同阅片，矢状位测量病灶下缘距离肛门外括约肌下缘的距离、矢状位病灶最大长径、斜轴位病灶最大长径，综合所有序列对直肠癌病灶进行术前MRQTN分期，评估直肠系膜筋膜(MRF)累及的情况，然后与手术病理结果进行对照。

结果在手术病理证实的62例中低位直肠癌中，中段直肠癌38例，下段直肠癌24例。

肿块下缘距肛缘的平均距离(5.2±2.5)cm,肿块矢状位最大长径(4.0±1.8)cm,肿块斜轴位最大横径(2.9±1.2)cm o MRQL分期中正确诊断51例，错误诊断11例，正确率为
82.2%。

MRQD分期中正确诊断41例，错误分期21例，正确率为66.1%。

MRI判别MRF有无累及的准确率、敏感性、特
异性、阳性预测值及阴性预测值分别为88.9%、88.6%、76.2%及95.1%。

结论高分辨1.5TMRI可以对中低位直肠癌做出准确的术前局部分期，对手术切缘有无累及进行准确的预测，准确预判手术的可切除性，为直肠癌TaTME的临床个体化治疗提供影像依据及解剖学标记。

$关键词】磁共振成像;直肠癌;经肛全直肠系膜切除术;直肠系膜筋膜
中图分类号：R735.3&R445.2文献标识码：A文章编号：1006—011(2021)03—472—5
Preoperative staging and resectabk evaluation of TaTME m low and medium rectau cancer by MRI
LI Wee，MU Qipen，ZHANG Fuzhou1，HE Koogming1，JIN Yu1，GUO Da，YANG Xuanhua2，REN Mingyang1
1.DepaOment of Radiology，Nanchong Central Hospital，The Second Clinical Hospital f Nortt SicOuan Medical College，Nan-
chong637000，P.R.China
2.Department of Gastrointestinal Surgerg，Nanchoog Central Hospital，The Second Clinical Hospital f Nortt SicOuan MePical Col­
lege，Nanchoog637000，P.R.China
)Abstract]Objective To study the1.5T high-resolution MRI for Ew and medium rectal cancer in the Wansanal total meso­rectai excision in preoperative staging and resectable evaluation，so at to guide the TaTME individualized treatment of rectal cane-ee，ioompeoeeihechanceotpeeseeeongiheanusand aong-ieemsueeoeaaeaie，and ioeeduceiheaocaaeecu e e nceeaie.Method9 FeomFebeuaey2015ioJuay2019，GEHDii1.5TMRIwasused iopeetoempeaeochogh-eesoauioon paaon scannongand DWIeiamo-naioon on62paioeniswoih aowand moddaeeeciaacanceecontoemed bycoaonoscopy.Rouionesequencesoncauded sago i aaT2WI，ob-aoquecoeonaaT2 WI，obaoqueaioaaT2 WIand DWI，and a a T2 WIsequencesadopied sma a toead oteoewand ihon aayeescannong.
The b value of DWI was1000s/mm2.And then，two experienced abdomen radiologists read the images mxether in consensus，deieemoned peeopeeaioeeMRITand Nsiagongoteeciaacancee，and peedocied MRFoneoaeemenioenoi.Then iheMRIeesuaisweee compared with surgical histopathology.Resits Among the62cases of middle and Ew rectal cancer confirmed by operation and paihoaogy，iheseweee38casesotmoddaeeeciaacancee，and24casesotaoweeeeciaacancee.Themean dosiancebeiween iheaowee margin of the mas s and the anal margin was(5.2±2.5)cm，the maximum sagittal diameter of the mass was(4.0±1.8)cm，and ihemaiomum ieanWeeeWedoameieeotihemaWWwaW(2.9±1.2)cm.In MRI-TWiagong，51caWeWweeeco e ciaydoagnoWed，11 caWeWweeeweongaydoagnoWed，and ihe accueacywaW82.2%.In MRI-N Wiagong，41caWeWweeeco e ciaydoagnoWed，21caWeW weeeweongWiagong，and iheaccueacywaW66.1%.ThepeedocioeeeaaueotMRIon deieemonongwheiheeMRFwaWoneoaeed weee
88.9%，88.6%，76.2%and95.1%，respectively.Conclusion High resolution1.5T MRI can make accurate preoperative
基金项目：四丿"省医学科研课题(编号:S15049)
作者简介：李维(1985-,男，四川南充人，毕业于华中科技大学同济医学院，医学硕士，主治医师,主要从事腹部CT和MRI影像诊断工作
通信作者：母其文教授E-mail:muqicen99@yahoo,com
472
local staging for middle and low rectal cancer,so as to accurately predict the involvement of surgical margins,providing imaging basis and anatomical markers for clinical individualized treatment of TaTME in rectal cancer, and accurately predicting the resect-abi/ty of surge—.
)Key words]Magnetic resonance imaging；Rectal cancer；Transanal total mesorectal excision；Mesorectal fascia
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,严重影响患者的生活质量。

2010年美国S/v医师报道对中低位直肠癌患者施行腹腔镜辅助经肛I'丁'逆行”完成的直肠癌根治性切除，由此初步提出了经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TT-ME)[1]O TaTME手术因为在腹腔镜微创手术的基础上，又具备经自然腔道内镜外科手术的理念，因而具有更好的微创和美观效果。

TaTME是中低位直肠癌治疗的新术式，与单纯腹腔镜手术相比,TaTME 手术时间更短,术后并发症发生率更低，吻合口漏发生率和病死率低，更重要的是增加患者的保肛率，使直肠癌患者的长期生存获益和生活质量提高[2](对于这样一个“新手术”，外科手术医师在术前必须精准的了解直肠及周围解剖结构、与重要脏器组织的关系及肿瘤的明确分期、侵犯情况、环周切缘的安全性是非常必要的。

本文旨在评估高分辨MRI在中低位直肠癌术前分期中价值，显示直肠癌TaTME 手术相关的精细解剖结构,准确评估癌肿边缘与直肠系膜筋膜(mesorectal fascia,MRF)等邻近重要解剖结构的关系，预判TaTME手术的可切除性及安全性。

1资料与方法
1-1一般资料
选取我院2016年1月~2019年6月的直肠癌病例62例，男性43例，女性19例，年龄38-82岁，平均年龄(55±9)岁。

手术按照全直肠系膜切除术的原则进行。

纳入标准:MRI检查前经肠镜活检证实为直肠癌，肿瘤下缘距肛门的距离＜10c叫并且在MRI检查后接受直肠癌TaTME手术。

排除标准:高位直肠癌，未进行以TaTME为基础的直肠癌患者。

1-2检查方法
使用GE HD t1.5T MRI对直肠癌患者进行术前盆腔检查，所有直肠癌患者于检查前一天晚上清洁肠道，扫描前10min肌注20mg654-2，并经肛门注入适量稀释的超声耦合剂扩张肠管。

序列包括矢状位T2WI,TE93ms,TR3000ms、斜冠状位T q WI, TE75ms,TR3300ms、斜轴位T2WI,TE75ms,TR
4100ms和DwI,TE85ms,TR5000ms,b值:1000s/mm2，所有T2WI序列都采用小视野薄层扫描，视野18cm x18c叫层厚3mm,层间隙0m叫且不抑制脂肪。

1.3图像分析
将图像传输至ADW4-6(Advantaga Worksto-Pon,GE)图像工作站上由两名腹部影像诊断医师共同阅片,测量病灶下缘距离肛门外缘的距离、病灶最大长径、横轴位病灶最大径，对病灶进行术前MRQT、N分期，评估MRF受累的情况，然后与手术病理结果进行对照。

MRI诊断直肠癌T分期标准[3]:T1期,肿瘤局限于黏膜下层，未侵犯肌层。

T2期,肿瘤侵犯固有肌层,但没有突出肌外膜。

T3期，肿瘤突破肌层外缘进入到肠周脂肪间隙。

T4期:T4a,肿瘤侵犯脏层腹膜。

T4b,肿瘤侵犯邻近组织、器官(如前列腺、精囊腺、膀胱及子宫阴道、肛提肌等)(MRI判断淋巴结转移标准.:淋巴结最小短径$9mm,或淋巴结边缘不规则或内部信号混杂不均。

N0期:无淋巴结转移。

N1期：1-3个区域淋巴结转移或系膜内肿瘤沉积。

N2期：$4个区域淋巴结转移。

MRI上判定MRF受累的标准⑷:MRI上肿瘤外缘与直肠系膜筋膜的距离％1mm,意味着MRF受累。

1-4统计学分析
采用SPSS19-0统计软件包，计算MRQT、N分期的诊断准确率。

计算MRI预测MRF累及的准确率、特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值。

2结果
2.1/直的和手术、
中段直肠癌38例，下段直肠癌24例。

肿块下缘距肛缘的距离为(5.2±2.5)cm,肿块矢状位最大长径(4.0±1.8)cm,肿块斜轴位最大长径(2.9±1-2)cm。

直肠管状腺癌51例(图1)，乳头状癌5例，黏液腺癌6例。

pT1期5例,pT2期19例，pT3期25例,pT4期13例;pN0期31例,pN1期16例, pN2期15例。

2.2/MRI-T期与T期的
MRQT分期中正确诊断53例，错误分期9例,正确率为85.4%o错误分期的8例直肠癌患者均期,1pT1期T2期瘤,4pT2
473
期肿瘤误诊为T3期肿瘤,4例pT3期肿瘤误诊为T4期肿瘤。

过度分期的患者3例位于直肠中段,6例位于直肠下段。

2.3MRQN分期与病理N分期的比较
MRQN分期中正确诊断41例，错误分期21例，正确率为66.1%,5例pN0期肿瘤误诊为N1期,4 pN1期瘤N0期,5pN1期瘤
为N2期肿瘤,7例pN2期肿瘤误诊为N1期。

2-4直肠癌MRQMRF累及情况与病理比较MRI诊断21例MRF阳性，病理证实16例pM-RF阳性（图2,3）,5例pMRF阴性（MRI为假阳性），其中3例假阳性为低位直肠癌。

MRI诊断41例MRF阴性，病理证实39例pMRF为阴性（图4）, 2例pMRF阳性（MRI为假阴性），见表1（MRI判别MRF有无累及的准确率为88-7%,敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为88-9%、88.6%、76.2%及95.1%。

表1中低位直肠癌MRQMRF与术后病理对照（n=62）
MRI-MRF
病理
-合计+-
+16521
-23941
合计184462
3讨论
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，主要的根治方法为全直肠系膜切除术（total mesorectai excision, TME），使其复发率从38%降低到10%［5］。

对于男性肥胖、盆腔狭窄及行新辅助放化疗的中低位直肠癌患者，无论是腹腔镜还是开腹手术盆底显露困难和器械使用受限都影响手术质量,TaTME手术自下而上的操作方式解决了这些问题-6-.。

MRI能对中低位直肠癌的多个预后因素（如肿瘤局部分期、直肠系膜筋膜以及邻近组器官受侵等）进行全面的术前评估，其中MRF的评估直接决定TaTME手术的的可行性,而且可以选择适合新辅助放化疗的患者,指导中低位直肠癌患者TaTME手术的个体化治疗。

3.1中低位直肠癌MRQT分期
本组62例中低位直肠癌的研究显示MRI-T分期的准确率为85-4%，与本组检查采用1.5T高场强MRI,3mm薄的层厚、0mm间隔及小FOV有关。

本文MRQT分期中正确55例，错误9例，错误分期的9例均为过度分期。

本文对过度分期的9例患者474进行回顾性分析，发现部分pT1期肿瘤虽然肿块局限于黏膜下层，但是其与固有肌层靠近以致于黏膜下层高信号线消失而过度分期为T2期。

4例pT2期肿瘤误诊为MRQT3期，虽然其表现为肿块局限在固有肌层内，但在肿块外缘有毛刺影进入到直肠周围脂肪间隙，误以为T3期肿瘤，部分毛刺主要是由肿瘤周围纤维组织反应性增生引起，还包括炎性细胞聚集以及供血动脉、引流静脉等，而MRI上很难区别肿块周围的条索影内是否含有肿瘤细胞⑷。

4例pT3期肿瘤误诊为MRQT4期，是因为肿块浸润至直肠周围系膜脂肪，在肿块的最外缘有些纤维条索与邻近的组织器官相连,误把这些纤维条索当成了肿瘤侵犯。

过度分期在下段直肠癌中最多，是因为下段直肠周围脂肪间隙较薄，当肿块较大时肿瘤压迫系膜，与邻近结构紧邻,MRI很难判断其有无受到侵犯。

3-2中低位直肠癌MRQN分期
在直肠癌长期生存率和局部复发方面,淋巴结转移也是一个重要的预后因素,N分期越高的患者局部复发风险更高。

转移淋巴结的数目对患者的预后也有影响,MRF附近转移淋巴结的存在会增加直肠癌患者局部复发的风险。

高分辨MRI可以清楚显示微小淋巴结，文献报道其判断淋巴结转移的准确率约为55%~87%⑼。

本文MRQN分期的准确率为66.1%,高于大多数文献报道。

在如今判断淋巴结性质仍然是一个世界性难题，术前判断淋巴结转移的准确性较低，可能与以下3个因素有关：1）增大淋巴结既可以是反应性增生也可以是转移，而小淋巴结可能已发生转移;2）MRI评估淋巴结转移的标准单一，主要根据淋巴结大/J、、形态、边缘及信号;3）MRI机器类型及T2WI图像分辨率的差异;4）阅片者诊断能力的差异性。

3.3MRI对中低位直肠癌MRF的评估
直肠癌根治术后局部复发的一个重要原因是术中未完全切除横向浸润的肿瘤组织。

Sudrer等-10.报道切缘阳性者（肿瘤累及切缘）局部复发率高达85%，另外手术质量也是影响局部复发率的一个重要因素。

MRI可以对MRF情况提供详细而准确的评估,通过MRI测量肿瘤外缘与MRF的距离可以使肿瘤T分期更加完善，以选择适合TaTME手术和术前新辅助治疗的患者，确保术后环周切缘（circumferential resection margin,CRM）无肿瘤残存，降低局部复发率［''］。

然而很少有人了解研究术前MRI 与中低位
图1直肠癌病理图片。

图1a直肠腺癌（中分化），可见神经侵犯及脉管内癌栓。

图1b直肠腺癌（中分化），未见确切脉管内癌栓及神经侵犯图2T2期低位直肠癌。

图2P及整个直肠周径（白星），有穿透固有肌层，周系膜脂肪清晰。

图2b直系膜筋膜内外淋巴结转移（黑箭），右侧MRF因转移淋巴结而受累（白箭）图3T4b期低位直肠癌。

肿块累及直肠前壁1/2周径，向前侵犯前列腺后部（白箭），前列腺-直肠间的高信号脂肪间隙消失,MRF受累（黑箭）图4T2期中位直肠癌。

图4a肿块累及直肠后壁1/4周径，肿块没有穿有，肌外膜连续（）。

图4b直周围系膜脂肪清晰,MRF没有（黑箭）
直TaTME手术的相关性，、MRF：以TNM分期更准确的术前评估和［12］（
在显微镜下,肿瘤外缘与环周切缘的距离%1 mm CRM阳性,CRM阳性响患者生存率和局部复发率的独因素。

Lownzon等⑴坷高率MRI是预估CRM地检查方法，其研究结果显示在MRI上病灶距离MRF$5m叫可以保证瘤切缘至少是1mm（Tsai等［14］用盆腔高率MRI对28直者CRM:，其准确率达92%o本文MRQ MRF有无及的准确率为88.7%，与其相比笔者的准确率稍低，因本组的观察对象为中低位直，直周围脂肪间，增加了评估MRF的难度，所以阳性值为76.2%，假阳性数较多。

从临床角出发，评估低评估更容易，过低评估导致肿瘤切除不完全、切阳性和肿瘤局部复发高。

MRF的测量在临床中操单，阅者的术要求不高，观察者间测量结果的一致性很好。

术前MRI评估肿瘤MRF十分重要，有术瘤局部还要重要。

同MRI预测MRF也存在缺点，当肿瘤外缘的直肠系膜内有肿瘤种大、反应时，在量距离出现差错。

这因为直刺激周围结缔反应性增生，在瘤体周围形成，而MRI 别内有瘤存在［15］（而且在低位直的周围系膜间薄，直以
系膜，在MRI上很难准量肿与MRF的距离，因这些原因在我们的中出5例MRF假阳性和2例MRF假阴性，集中在低直者（
在决策术前新辅助治疗时，MRF：
要参考因素。

在术前MRI上预估有阳性切缘的进期肿瘤，如果新辅助放化疗后MRF转为阴性，则TaTME手术后其好的，复发率明显降低［16］（pT3期直肠癌其CRM状态不同，术后局部复发率和治疗也不同。

李静［17］研究发现MRI与学在评估肿瘤扩散的准确性差别仅在1mm以内。

长期以 调肿瘤穿有的程度与患者有关，但然，现在的关注重点转与MRF邻近的程，更关注术前影像学检查评估MRF受累的［18］o MRF受累与直TaTME手术的全性和性（高 1.5T MRI可以对中低位直MRF有
及准的，评估TaTME手术的切除
475
性和安全性，以选择适合手术或新辅助放化疗的患者，对直肠癌的TaTME个体化治疗提供有力影像证据和解剖学基础，指导中低位直肠癌的多学科联合诊疗，提高中低位直肠癌患者生活质量、保肛率和长期生存率。

参考文献：
[1]Kang L,Chen Y G,Zhang H,et al.Transanal toWl mesorectai
excision for rectal cancer：a multicentric cohoW study-J]-Gas-
aoenterol Rep(Oxf),2020,8(1)：36—1.
[2]张旋，高屹，代行龙，等•腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切
除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌近、远期
疗效比较的Meta分析-J]-中华胃肠外科杂志,2018,21(8)：
924-935.
[3]Hovat N,Carlos TRC,Clemente OB,et al.MRI of rectal cane-
or：tumor saging,imaging techniques,and management- J]-
Radiographics,2019,39(2):367-587.
[4]Armbruster M,DSnastasi M,Holzner V,et al.Improved detec-
ioon otaiumoeousoneoaeemeniotihemesoeeciaatascoaand aocoee-
goonaaaymph nodes on aoca a y adeanced eeciaacanceeusong
DCEMRI-J]-Int O Colorectal Dis,2018,33(7):901-909­[5]Gynno-Conco R,Hal l MR,Lopes A,et al.BACCHUS:a ran­
domised non-comparativv phase II study of neoadjuvant chemo-
iheeapy(NACT)on paioeniswoih aoca a y adeanced eeciaacancee
(LARC)[J]-Heliyon,2018,4(9):804-809-
[6]Meiwa a y IH,Coe a o PC,RomeeoJA,eiaa.Teansanaaioiaame-
soeeciaaeicosoon toeeeciaacancee：shoeiieem ouicomesteom iwo
ceniees[J] .JLapaeoendoscAdeSuegTech A,2018,15(5)：
2987-2995.
[7]Deboeah SK,Sco i RS.Teansanaaioiaamesoeeciaaeicosoon toe
aoweeciaacancee：peosand cons[J].ZhonghuaWeoChangWao
KeZaZho,2018,21(3)：250-258.
[8]HoeeaiN,CaeaosTRC,CaemenieOB,eiaa.MRIoteeciaacanc-
ee：iamoesiagong,omagongiechnoques,and managemeni[ J].
Radiographico,2019,39(2):367-587-
[9]MoeenoCC,Su a oean PS,Mo i aaPK.MRIeeaauaioon oteeciaa
cancee:siagongand eesiagong[J].Cu e PeobaDoagn Radooa,
2017,46(3):234-241.
[10]SuaeeeJ,GoocoeiieaA,GomeeML,eiaa.Impaciotspecotoc
modesotcoecumteeenioaaeesecioon maegon oneoaeemenion eeciaa
canceeaocaaeecu e nce:aeeieospecioeesiudy[J].JSuegOncoa,
2018,118(7):1122-1128-
[11]JoaXX,WangY,ChengJ,eiaa.Low-eeesushogh-eosk eeciaa
canceebased on MRIteaiuees:ouicomeson paioenisieeaied woih-
out neoadjuvant chemoradiotherapy-J] -AJR,2018,211(2):
327-334?
[12]Son IT,Kom YH,LeeKH,eiaa Oncoaogoceeaeeanceotmag-
neioceesonanceomagong-deiecied iheeaiened mesoeeciaatascoatoe
paioeniswoih mod oeaoweeciaacancee:aaongoiudonaaanaaysosbe-
toeeand atieeaong-couese,concu e nichemoeadooiheeapy[ J]?
Suegeey,2017,162(1):152-163?
[13]Lorenzon L,Bini F,Quatrale M,et al.3D MRI seamentation
and3Dcoecumteeenioaaeesecioon maegon eeaauaioon toeasiandaed
rectal cancer assessment-J]-G Chis,2018,39(3):152-157-[14]TsaoC,HagueC,XoongW,eia..Eea.uaioon otendoeecia.u.-
ieasound(ERUS)and MRItoepeedocioon otcoecumteeenioa.ee-
secioon maegon(CRM)toeeecia.cancee[J] .AmJSueg,2017,
213(5):936-942.
[15]Fa.e i oR,Ga i oM,Aee e oA,eia..Peeopeeaioeesiagongoteec-
ia.canceeusongmagneioceesonanceomagong:compaeoson woih
paiho.ogoca.siagong[J] .MoneeeaChoe,2018,73(1):13-19. [16]Chen CC,LaoYL,JoangJK,eia..Teansana.ioia.mesoeecia.
eicosoon eeesus.apaeoscopocsuegeeytoeeecia.canceeeeceoeong
neoadjuvvnt chemoradiation:a matched casc-contvl study-J]-
Ann Surg Oncol,2016,23(4):1169-1176.
[17]李静，刘绍伟,殷长俊•小视野、薄层T2WI的直肠癌术前表
现与病理结果的对比研究-J]-医学影像学杂志，2017,27
(11):2176-2179-
[18] A.geba.yAM,MoheyN,Semogoe.skoW,eia..Theea.ueo
hogh-eeso.uioon MRIiechnoqueon paioeniswoih eecia.caeconoma:
pee-opeeaioeea s e s meniotmesoeecia.tascoaoneo.eemeni,coe-
cumteeenioa.eesecioon maegon and.oca.siagong[J].Po.JRado-
C,2015,80:115-121.
(收稿日期:2019-09-09)
更正
《医学影像学杂志》2020年第30卷第9期1569页的“动态增强MRI定量参数与鼻咽癌乏氧、血管生成病理指标的相关性分析”一文作者单位应为:福建省肿瘤医院放射诊断科
特此更正
（本刊编辑部）476。