2017ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南
美国胸科协会抗栓治疗指南ppt课件
Chest, 2004, 126: 338S- 400S
第七届 ACCP 血栓栓塞预防指南
国际前瞻性
对 23 个章节进行的最新的，综合性的回顾
最终修订版 对每一章节的回顾都进行了合理的延展 来自12 个国家的 70 位专家共撰写了82 篇综述 大量的编者评论
其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念
NSTE ACS 中 LWMH 疗程的评价
NSTE ACS 患者应早期介入治疗
如果冠脉干预延迟，就应考虑延长 LMWH 治疗作为血运重建的“桥梁”
NSTE ACS 急性期治疗
选择性 Xa 因子抑制剂：戊糖
fondaparinux 是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶 选择性抑制因子 Xa。该药物的抗因子 Xa 活性随血浆 药物浓度的增高而增加，在 SC 应用后 3 小时内达高 峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰 期为 17 ~ 21 小时
12 个月（1A 级）
（该建议将预防 MI 置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血 置于重视程度相对较低的位置）
NSTE ACS 急性期治疗
氯吡格雷
接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植 手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷 5 天 （2A 级）
NSTE ACS 急性期治疗
GPIIb/IIIa 抑制剂 三种药物获得 FDA 批准用于临床： abciximab， 一种单克隆抗体片段 eptifibatide，一种肽类抑制剂 tirofiban，一种 peptidomimetic 抑制剂 abciximab 和 eptifibatide 适用于 PCI 患者的辅助抗栓
继而以 75mg / d 无限期服用（1A 级）
（该建议将预防 MI 置于重视程度相对更高的地位， 而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1)
机构，对于ＭＩ后的高危和低危患者，推荐长期（４年）应 者，１２导联心电图符合真正后壁ＭＩ，建议给予纤溶药物
用高强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ３．５；范围：３．０—４．０）， （证据：２Ｃ）。
而不是联合ＡＳＡ或中等强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ， １．１．７对于ＡＭＩ典型症状持续存在，血液动力学失代偿
脉疾病的患者，推荐长期使用ＡＳＡ和氯吡格雷（证据：２Ｃ）。
ｓＴ段抬高的ＡＭＩ病人，无论是否接受溶栓治疗，建议
３．２ ＶＫＡ
给予ＡＳＡ治疗，在最初的医疗评价时，给予１６０～３２５ｍｇ口
对于没有ＭＩ病史的ＣＡＤ患者，不推荐长期使用 ＶＫＡｓ（证据：２Ｃ）。
服，随后长期给与７５—１６２ｍｇ每天口服（均为证据：ＩＡ）。 ２．２氯吡格雷辅助治疗
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（１）
胡大一孙艺红 （北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）
一、冠状动脉疾病的抗栓治疗 １．０非ＳＴ抬高急｝生冠脉综合征（ＮＳ，珏ＡＣＳ）的紧急处理措施 １．１抗血小板治疗 １．１．１阿司匹林（ＡＳＡ）
对于所有无ＡＳＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，推荐立即口 服ＡＳＡ７５—３２５ ｍｇ，然后继续口服ＡＳＡ每日７５～１６２ ｍｇ ［证据级别（证据）：１Ａ］。 １．１．２ Ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ（噻嗯并吡啶衍生物） １．１．２．１对所有ＡｓＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ的患者，推荐立即口服 氯吡格雷负荷量３００ ｍｇ，并继续服用７５ ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。 １．１．２．２对于所有ＮＳＴＥ ＡＣＳ的患者，延迟进行诊断性的导 管术或冠脉造影＞５天后才能实施冠状动脉旁路移植术 （ＣＡＢＧ），推荐服用ＡＳＡ的基础上，首先给予负荷剂量的氯 吡格雷３００ ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ ９～１２个月（证据：１Ａ）。
ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南
4.5. 肺动脉血栓切除
4.5.1. 对极度危急，因出血风险，无法接受溶栓治疗或没 有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人，建议进 行肺动脉血栓切除(2C)
31
4.6. 腔静脉滤器
4.6.1. 对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静 脉滤器(1A)
4.6.2. 急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器 (1C)
4.1.5.急性PE ，选择IV UFH ，推荐先团注80U/kg或5000U ， 后续18U/kg/h或1300U/h维持，使APTT维持在血浆肝素抗 Ⅹa水平0.3- 0.7IU/ml(amidolytic assay)。上述给药方式优 于一般的定时IV团注或不监测的给药方式(1C)
4.1.6.急性PE,选择监测皮下注射 UFH给药方式，推荐起 始 17500或250IU/kg Bid，6小时后测定并维持APTT在血浆肝 素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml。上述疗效优于小剂量的(1C)
1.9.2. CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余 病灶(2C)
6
1.9.3 就缩短疗程而言，药物-机械联合溶栓优于单纯 CDT(2C)
1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后续抗凝力度及持 续时间与不用CDT者相同(1C)
7
1.10. 全身溶栓治疗急性DVT
1.10.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d ， 全身情况好，寿命超过1年) ，若不适于CDT 者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状 及血栓后遗症(2C)
suggest that rutosides, in the form of micronized purified flavonoid fraction administered orally, or sulodexide administered intramuscularly and then orally, be added to local care and compression (Grade 2B).
ACCP治疗指南
ACCP治疗指南ACCP(美国胸科学会)是世界上最具权威性和专业性的胸科学会之一、ACCP制定的治疗指南被广泛应用于胸科疾病的诊断和治疗。
下面将介绍ACCP治疗指南的一些重要内容。
1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗指南：ACCP制定了针对COPD的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)支气管扩张剂：建议在COPD患者中使用长效支气管扩张剂，包括长效β2-受体激动剂(LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA)。
对于症状较重的患者，也可以联合使用LABA和LAMA。
b)激素治疗：建议使用长效吸入型激素治疗，对于有频繁急性加重的患者，可以考虑短期使用口服激素。
c)康复治疗：对于COPD患者，康复治疗是非常重要的一部分，可以帮助改善患者的运动耐受力和生活质量。
d)支援疗法：包括氧疗、呼吸道清理技术和胸外按压等治疗方法，可以减轻COPD患者的症状。
2、肺栓塞的治疗指南：ACCP制定了肺栓塞的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)抗凝治疗：肺栓塞的抗凝治疗是非常重要的，可以有效预防和治疗血栓的形成和发展。
建议对于有临床症状或高危因素的肺栓塞患者，进行抗凝治疗。
b)溶栓治疗：对于有大面积肺动脉血栓栓塞的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
但是需要评估患者的出血风险，谨慎选择适当的溶栓药物。
c)其他治疗方法：其他治疗方法包括使用血管扩张剂、血液滤过、手术治疗等。
3、哮喘的治疗指南：ACCP制定了哮喘的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)以控制为目标：对于哮喘患者，控制病情是非常重要的，可以减少症状和急性发作的次数。
建议使用长效β2-受体激动剂和吸入型激素进行治疗。
b)敏感原控制：对于哮喘患者，需要避免接触到引发症状的敏感原，如花粉、灰尘等。
c)应急治疗：对于急性发作的哮喘，可以使用短效β2-受体激动剂进行紧急治疗。
d)特殊治疗：对于病情较重的哮喘患者，可以考虑使用抗IgE抗体、儿茶酚甲氨蝶呤等特殊治疗方法。
ACCP治疗指南是临床上非常重要的参考依据，可以帮助医生制定更科学、更有效的治疗方案，提高患者的生活质量和生存率。
解读ACCP 溶栓指南
解读ACCP（美国胸科医师学会）-7抗栓和溶栓治疗指南美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。
ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。
此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。
深静脉血栓指南ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读1. 前言深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓，常见于腿部。
如果不及时诊断和治疗，可能会引发肺栓塞等严重并发症。
为了提高临床医生对DVT的诊断和治疗水平，美国胸科学会（American College of Chest Physicians, ACCP）发布了深静脉血栓指南，为临床实践提供依据。
本文将对抗凝治疗部分的ACCP指南进行解读。
2. ACCP指南解读2.1 抗凝治疗适应症ACCP指南建议对以下患者进行抗凝治疗：•急性DVT患者•慢性DVT患者•肺栓塞患者•易栓症患者•抗凝治疗预防复发性DVT患者2.2 抗凝药物选择ACCP指南推荐使用以下抗凝药物：•维生素K拮抗剂（如华法林）•直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）•凝血酶抑制剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）2.3 抗凝治疗剂量ACCP指南建议根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素调整抗凝药物剂量。
具体剂量请参考相关药物说明书或专业指南。
2.4 抗凝治疗时长ACCP指南建议：•急性DVT患者抗凝治疗时长为3-6个月•复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他•预防复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他，根据患者情况可延长至12个月或更长时间2.5 抗凝治疗监测ACCP指南建议：•定期监测维生素K拮抗剂（华法林）患者的国际标准化比率（INR）•使用直接口服抗凝药物的患者无需常规监测•凝血酶抑制剂患者需根据药物特点进行监测3. 总结深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管疾病，抗凝治疗是DVT患者的重要治疗手段。
ACCP指南为临床医生提供了关于抗凝治疗的适应症、药物选择、剂量调整、治疗时长和监测等方面的建议。
遵循指南，合理使用抗凝药物，有助于提高DVT患者的治疗效果，降低并发症发生风险。
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ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
聊城市第二人民医院骨病外科刘士明阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——心房颤动的抗栓治
美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——心房颤动的抗栓治心房颤动（ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ 房颤）是最常见的一种心律失常，它也是脑卒中一个非常重要的独立危险因素。
在美国有近２５０万房颤患者。
房颤的发生受年龄因素影响，５０岁以下人群发病率很低，从６０岁开始房颤的发病率迅速增高，８０岁以上发病率可接近１０％。
房颤的平均发病年龄在７２岁左右。
在所有年龄段中，男性房颤的发病率均明显高于女性。
随着美国人口的老龄化，在未来数十年中房颤病例数可能会显著增多。
一级预防临床试验中和无抗血栓治疗的房颤患者缺血性脑卒中的发病率平均每年４．５％。
与Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中所估计的脑卒中发病率相似。
房颤可使各年龄段脑卒中的危险增加４～５倍。
由于患病率增加，房颤已成为老年人发生脑卒中的一个重要原因。
Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中，房颤导致脑卒中的危险由５０～５９岁时的１．５％增加到８０～８９岁时的２３．５％。
在美国，大约１５％的脑卒中继发于房颤。
房颤患者脑卒中主要是心源性栓塞的结果，主要证据是手术发现风湿性二尖瓣疾病患者心腔内血栓，食管超声发现房颤患者有左心房附壁血栓，主要在左心耳。
本章的重点是预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中，这些患者的心律失常与风湿性二尖瓣瓣膜病或人工心脏瓣膜无关。
推荐意见要点１．０慢性房颤或心房扑动长期抗栓治疗 抗凝和抗血小板药物１．１房颤１．１．１对持续性心房颤动（也称为“持久性”，包括某些分类中的“永久性”的患者）或阵发性（间歇性）心房颤动患者具有脑卒中的高危因素（如具有下列任何一项特征：缺血性脑卒中病史，短暂性脑缺血或系统栓塞的病史，年龄＞７５岁，中度或重度左室收缩期功能受损和／或充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病），建议口服维生素Ｋ拮抗剂（ＶＫＡ）抗凝，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５，范围２．０～３．０）。
（１Ａ级）１．１．２持续性房颤或阵发性房颤患者，年龄６５～７５岁没有其他危险因素时，建议抗栓治疗（１Ａ级）。
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）一直致力于制定和发布深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的治疗指南。
目前该指南已成为国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病治疗指南。
2016年1月，美国胸科医师学会在《CHEST》杂志发表了第十版的静脉血栓栓塞症治疗指南（Antithrombotic Therapy for VTE Disease, AT－10）[1]，相对上一版治疗指南（AT－9），更新了12条推荐意见，新增了3条推荐意见[2]。
通过共计30条推荐意见，重点介绍了VTE治疗领域的新进展和存在的争议。
本文根据指南更新的循证医学证据，结合临床中的实际问题，对指南给出的推荐意见作一解读，以期临床工作者更好的理解和遵循指南。
1. AT－10治疗指南主要更新点及证据级别AT－10依据循证医学的原则将证据级别分为3个等级：强度证据（A 级）指无严重局限性的随机化研究；中度证据（B级）指存在严重局限性的随机化研究，如结果不一致或方法学有缺陷；低度证据（C级）指多来自于观察性研究。
根据不同证据级别又给予不同的推荐等级（1：强力推荐；2：选择性推荐）。
AT－10主要更新点如下：①针对VTE的非肿瘤患者，建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）（2B级）；更优于使用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）（2C级）。
②针对VTE 的肿瘤患者，建议使用LMWH，优于使用VKA（2B级）或是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C级）。
③对于VTE患者进行抗凝治疗，不推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。
【2017年整理】ACCP指南解读
【2017年整理】ACCP指南解读2012ACCP指南解读:积极稳妥施行抗栓与溶栓策略抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。
随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。
践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。
在众多指南中，美国胸科医师学会(ACCP)发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。
近期ACCP更新了第9版指南(以下简称ACCP 9)，仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。
在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎;在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。
缺血性卒中稳妥施行早期血管再通治疗ACCP 9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗(1A级)，对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA 溶栓治疗(2C级)，对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗(1B级)。
对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗(2C级)。
静脉溶栓优于动静脉联合溶栓(2C级)。
不推荐机械取栓(2C级)。
缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。
新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。
目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP 9并未接纳这些研究的结论。
在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物(例如尿激酶原)，但ACCP 9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(2)
·１４２·ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｍａＩｏｆＭｅｄｉｃｉｎａＩＧｕｉｄｅ２００５Ｖｏｌｕｍｅ７Ｎｏ．２（ＳｅｒｉａｌＮｏ．３７）美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（２）胡大一孙艺红（北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）六、瓣膜性心脏病的抗栓治疗一原位或人工瓣１．１伴房颤或体循环栓塞病史的风湿性二尖瓣病对于风湿性二尖瓣病变合并ＡＦ或既往有体循环栓塞的患者：１．１．１推荐长期ＯＡＣ治疗（目标ＩＮＲ，２．５；范围：２．０～３．０）（证据：１Ｃ＋）。
１．１．２建议临床医生不要联合应用ＯＡＣ和抗血小板药物（ＡＰＡ）治疗（证据：２Ｃ）（注：该建议认为避免联合应用ＯＡＣ和抗血小板治疗造成的额外出血危险较重要）。
对于风湿性二尖瓣病变合并ＡＦ或既往有体循环栓塞者，在接受治疗水平ＩＮＲ剂量的ＯＡＣｓ时发生体循环栓塞患者：１．１．３推荐加用ＡＳＡ，７５～１００ｍｇ／ｄ（证据：１Ｃ）。
对于不能服用ＡＳＡ的患者，推荐加用双嘧达莫４００ｍｇ／ｄ或噻氯匹定（证据：ｌＣ）。
１．２窦性心律的二尖瓣病变患者１．２．１对于风湿性二尖瓣病正常窦性心律的患者，若左房直径＞５．５ｃｍ，推荐长期ＶＫＡ治疗（目标ＩＮＲ，２．５；范围：２．０—３．０）（证据：２ｃ）（注：该建议将预防体循环栓塞及其后果放在较重要的地位，而对避免出血危险和服用ＯＡＣ治疗带来的不便放在次要位置）。
１．２．２对于风湿陛二尖瓣病正常窦性心律患者，若左房直径＜５．５ｅｍ，建议临床医生不要使用抗栓治疗（证据：２Ｃ）。
１．３进行二尖瓣瓣膜成形术的患者１．３．１对于行二尖瓣成形术的患者，在手术前３周和术后４周，推荐应用ＶＫＡ治疗，ＩＮＲ目标值为２．５（范围：２．０—３．０）（证据：２Ｃ）。
一２．０二尖瓣脱垂（ＭＶＰ）２．０．１无体循环栓塞及原因不明的短暂脑缺血发作（ＴＩＡｓ）或伴ＡＦ的ＭＶＰ患者，建议不使用任何抗血栓治疗（证据：ｌｃ）。
２．０．２伴原因不明ＴＩＡｓ史的ＭＶＰ患者，推荐长期应用ＡＳＡ治疗，５０～１６２ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(3)
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(3)
胡大一;孙艺红
【期刊名称】《中国医药导刊》
【年(卷),期】2005(7)3
【摘要】建议应用UFH或LMWH治疗，如果病变进展则在放射影像监测下抗凝治疗(证据：2C)。
【总页数】4页(P214-217)
【作者】胡大一;孙艺红
【作者单位】北京大学人民医院心内科,北京,100044;北京大学人民医院心内科,北京,100044
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南（节选） [J],
2.美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展[J], 周玉杰;杨士伟
3.美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1) [J], 胡大一;孙艺红
4.美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(2) [J], 胡大一;孙艺红
5.美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(4) [J], 胡大一;孙艺红
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PCI后常规静脉肝素 （证据1A）
UA/NSTEMI病人的LMWH治疗
UA/NSTEMI病人 LMWH治疗
距最后一次 注射< 8 h
PCI 根据LMWH时间（证据1C）
距最后一次 注射8–12 h
距最后一次 注射>12 h
不再加用UFH/ LMWH （证据2C）
依诺肝素 0.3 mg/kg IV bolus
进行判断
❖ 例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程
新增建议
➢ 新增230项分级建议 ➢ 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防
建议 ➢ 提出了许多新型抗凝药物
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VTE: 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡 约80% DVT病例无临床表现 2,3 前得到诊断的不足一半 1
致死性PE
DVT
1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
➢ 临床诊断困难
Pay more attention !
静脉血栓栓塞性疾病 预防和治疗建议
第七届ACCP血栓栓塞预防指南 ——静脉血栓预防
➢与2001版指南的不同：
❖74项建议, 18 个表格, 794 篇参考文献 ❖放弃了汇总表格 ❖新增部分: 血管外科
通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术 长途旅行
➢ 使患者获得更显著的临床获益，并降低费用
血栓预防方法
➢ 个体预防
❖ 个体血栓栓塞危险性评估 ❖ 根据危险性制定血栓预防方案
➢ 分组预防
❖ 依据患者特点分入不同组别 ❖ 对各组患者进行血栓预防
血栓预防的个体化
➢ 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而 有所不同
➢ 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) ➢ 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 ➢ 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 ➢ 障碍：患者依从性不足
骨科大手术
未进行预防治疗的血栓危险性
危险水平
DVT，％
腓肠肌
近端
低度危险
<40岁、无其它危险因素的小手术患者
2
0.4
中度危险
有其它危险因素的小手术患者
年龄40－60岁、无其它危险因素的手 术患者
10-20
高度危险
>60岁或40－60岁但合并其它危险因素 （VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态） 的外科手术患者
❖ 强烈的负面评论: 阿司匹林, 口服维生素K拮抗 剂
VTE: 第3位最常见的血管疾病
“实际上等于卒中的发生率"3
年发生率
单纯DVT
高达 145/100,0001,2
PE 伴有或不伴 DVT
高达 69/100,0003
1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
肝素诱导的血小板减少症 Heparin-induced thrombocytopenia
Myth or reality?
UFH或LMWH的HIT的发生率
➢ UFH的HIT发生率为1–3%,因不同人群而 不同 (CVS和矫形外科手术高于内科患者)
➢ LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血 小板减少/血栓的发生率低于UFH
THR 术后VTE发生率
未进行 血栓预防
已进行 血栓预防
DVT 近端DVT 致死性PE
50 % 20 % < 0.5 %
有症状VTE 致死性PE
2-5 %* 几乎没有
* Commonest cause of re-admission
VTE的干预策略
➢ 识别高危患者 ➢ 预防性抗凝
静脉血栓栓塞的预防
因素者（证据级别： 2C）
心房颤动复律
紧急复律
择期复律
持续<48小时*
持续≥48小时或 持续时间未知
UFH IV （2C）
不抗凝 UFH IV或LMWH 华法林3周
（2C）
（2C）
（1C+）
UFH IV或华 法林至少5天
药物/电复律
华法林至少4周（2C）
TEE
无
血栓
有
抗凝
UFH IV: 目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）
一般建议
➢ 机械性预防主要用于
❖ 高出血危险的患者（证据级别：1C＋） ❖ 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）
➢ 为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨 慎的态度 （证据级别： 1C+）
静脉血栓栓塞的预防
一般建议
➢不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防（证据级别：1A）
致死性PE 有症状VTE 近端DVT 腓静脉DVT
安全性优于UFH(Grade 2B)
NSTE ACS中LWMH疗程的评价
➢ NSTE ACS患者应早期介入治疗 ➢ 如果冠脉干预延迟，可考虑延长
LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”
PCI抗栓治疗
抗血小板治疗疗程： ➢ PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少
9-12个月（Grade 1A） ➢ 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变
(1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004)
N=15
血栓预防……
➢ 使患者获得最大限度的安全保障
❖ 让健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) /clinic/ptsafety/
注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的 目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他 危险因素，可能加用阿司匹林。
➢ 开胸术后短期发生的房颤>48小时，
❖ 口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别： 2C） ❖ 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险
❖ 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A)
❖ 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+） ❖ 紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C）
PCI抗栓治疗
GPIIb/IIIa抑制剂
普通肝素
UFH 50～70IU/kg， 靶ACT值>200S（1C）
UFH ACT值250～300S (1C＋) 按体重调节UFH 60～100IU/kg （2C）
❖ 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持 在50s-75s (Grade 1C+)
NSTE ACS 治疗建议
➢ LMWH
❖ 急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) ❖ LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C) ❖ 已用LMWHs，PCI中继续应用
LMWHs(Grade 2C) ❖ 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH
美国胸科协会抗栓治疗指南 －－简介
提纲
➢ 第七届ACCP指南制定背景 ➢ 动脉系统血栓的预防和治疗 ➢ 静脉系统血栓的预防和治疗 ➢ 新型抗凝药
血栓预防循证指南的制定历程
➢ NIH Consensus Development Conference (1986) ➢ Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) ➢ European Consensus Statement (1992) ➢ WHO Task Force on Pulmonary Embolism (1992) ➢ Scottish National Guideline (1995, 2002) ➢ International Consensus Statement (1997) ➢ American College of Chest Physicians Consensus
20-40
极度高危险
有多重危险因素的外科手术患者 （>40岁、肿瘤、VTE病史） 髋或膝关节置换术，HFS 大的创伤，SCI
40－80
2-4 4-8 10－20
PE，％
临床
致死性
0.2
<0.01
1-2
0.1-0.4
2-4
0.4-1.0
4－10 0.2－5
低危患者
➢ 患者群：
❖ 内科：无活动障碍, 住院时间短 ❖ 外科：手术时间< 30 min, 可以活动,
强烈推荐进行分组血栓预防
第七届ACCP血栓栓塞预防指南
Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
W. Geerts, chair G. Pineo J. Heit D. Bergqvist M. Lassen C. Colwell J. Ray
Chest 2004; 126: 338S-400S
第七届ACCP血栓栓塞预防指南
➢ 国际前瞻性
➢ 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾