蔡宛如教授从“脏腑之气”分治慢性阻塞性肺疾病

浙江中医药大学学报2019年6月第43卷第6期
蔡宛如教授从“脏腑之气”
分治慢性阻塞性肺疾病
钱丽燕蔡宛如(指导）
浙江中医药大学附属第二医院杭州310005
摘要:丨目的】探讨蔡宛如教授从脏腑之气出发治疗慢性阻塞性肺疾病的经验，[方法]通过门诊跟师学习，整理蔡宛如教授相关医案，从脏腑气机理 论、处方用药等方面分析总结蔡宛如教授治疗慢性阻塞性肺疾病的临证经验，并附验案两例。

[结果】蔡宛如教授认为，慢性阻塞性肺疾病的“咳、喘”是由于脏腑气机的升降出入异常引起，而“痰”随气病而生。

本病多累及肺脾肾等脏。

针对慢阻肺患者的“咳、痠、喘”，需从整体出发，调畅气机，
使“脏腑之气”升降恢复正常。

蔡宛如教授运用肝肺同治、健脾和胃、扶正益气等法治疗慢性阻塞性肺疾病，均取得良好的临床疗效。

所附医案一属
肺虚痰热证，一属气阴两虚证，运用补气、降气等法调节脏腑之气，均获验效[结论]蔡宛如教授从“脏腑之气”分治慢性阻塞性肺疾病，疗效颇著，
值得借鉴。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；肺胀;脏腑之气;蔡宛如；名中医；医案；经验
中图分类号:R273 文献标识码:A 文章编号：1005-5509( 2019 )06-0571-03
DOI: 10.16466/j.issnl005-5509.2019.06.011
Professor CAI W anru Treats Chronic Obstructive Pulmonary Disease from "Qi of Z an g-fu" QIAN Liyan,CAI Wanru(tutor) Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou(310005)
Abstract: [Objective] To explore Professor CAI Wanru"s experience in treating chronic obstructive pulmonary disease from functional activities of Qi of Zang-fu. [Method] Through the follow-up study of the outpatient clinic, collect the relevant medical records of Professor CAI Wanru, analyze and summarize Professor CAI Wanru"s clinical experience in treating chronic obstructive pulmonary disease from Qi of Zang-fu and prescription medication, and attach two medical records for example. [Results] Professor CAI Wanru believes that the "cough, asthma" of chronic obstructive pulmonary disease is caused by abnormal movement of Qi of Zang-fu, and "phlegm" is bom with Qi disease. This disease involves the lungs, spleen and kidneys and other organs. For the symptoms of "cough, phlegm and asthma" in patients with chronic obstructive pulmonary disease, it is necessary to start from the whole, adjust the Qi movement, and let the 44Qi of Zang-fu* return to normal. Professor CAI Wanru has achieved good clinical results in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease with the methods of liver and lung treatment, reinforcing spleen and stomach, and strengthening and invigorating genuine Qi.There are two medical records, one is lung deficiency and phlegm-heat, the other is Qi and Yin deficiency, it's effective to adjust the Qi of Zang-fu by reinforcing Qi and lowering Qi.[Conclusion] Professor CAI Wanru"s treatment of chronic obstructive pulmonary disease from the "Qi of Zang-fu" is quite effective and worth learning.
Key wordsichronic obstructive pulmonary disease; lung distension; Qi of Zang-fu; CAI Wanru; famous TCM doctor; case record; experience
慢性阻塞性肺疾病作为全球发病率和死亡率最 高的疾病之一，对患者的生活质量影响大、病死率 高，给家庭及社会的经济带来了巨大的负担。

预计到 2020年慢性阻塞性肺疾病将成为世界第三大致死 原因I随着慢性阻塞性肺疾病病程的进展，患者的 生活质量将受到极大的影响。

对于稳定期慢性阻塞 性疾病的患者，延缓肺功能恶化、减少急性发作次 数、改善生活质量是亟待解决的关键问题。

蔡宛如教 授是浙江省国医名师，全国老中医药专家学术经验 继承工作指导老师，从医30余载，学验俱丰，对慢性阻塞性肺疾病的治疗有独到的经验。

现将蔡宛如教 授从“脏腑之气”论治慢性阻塞性肺疾病的临床经验 整理如下，并附验案两例，以繪同道。

1理论基础
中医认为，慢性阻塞性肺疾病属于“肺胀”范畴。

《灵枢•胀论》说:“肺胀者，虚满而喘咳。

”描述了肺胀 的临床特点。

肺胀的临床表现以“咳、痰、喘”为特点，肺胀反复发作，多累及肺脾肾三脏|2]。

《苍生司命》有 言:“肺如华盖,其位高，其气清，其体浮，形寒饮冷先 伤之，至于邪火克金，则伤之重矣。

《诸病源候论•
基金项目：浙江省中医药防治重大疾病攻关计划（2012Z G G002);浙江省中医药科技计划项目（2017ZKL011)
Fund projects: Zhejiang Traditional Chinese Medicine Prevention and Treatm ent of Major Diseases(2012ZGG002); Zhejiang Provincial Traditional Chinese Medicine Science and Technology Program (2017ZKL011)
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咳逆上气候》云：“肺虚感微寒而成咳。

咳而气还聚于 肺，肺则胀，是为咳逆也。

肺胀者，病程日久，肺气 本虚，而肺为娇脏，又常受外邪所犯，致肺失宣降、肺 气上逆。

肺病日久，子盗母气，则致肺脾两虚。

肺为气 之主，肾为气之根，母病及子，则肾气虚衰、肾不纳 气。

而脏腑之气，对立统一，若肝郁气结、胃气上逆 等，均能引起其他脏腑的气机升降异常。

蔡师认为，慢性阻塞性肺疾病的“咳、喘”均是由于气机的升降 出人异常引起的，而“痰”随气病而生者较多。

脏腑气 机升降，各司其职，如肺主出气、肾主纳气，肝主升 发、肺主肃降，脾主升清、胃主降浊，气机失调则百病 生。

脏腑的气机升降运动，应是升中有降、降中寓升、协调平衡。

某一环节的异常均能导致气机运动的异 ^常，若水津失布，必致津液停蓄而生痰。

蔡师151认为，1治疗肺胀不能单一从肺论治，化痰与治气，是肺胀治 &疗的关键，而治痰应以治气为先。

故针对慢阻肺患者 m的“咳、痰、喘”等症状，若能从整体出发，调畅气机，
&使脏腑之气升降恢复正常,则症状多能得到缓解。

本 滿文从慢阻肺患者常见的气机升降失常证型人手，如 J肺失宣降、肝气郁滞、脾虚失运、肾不纳气、胃气上逆 J等，从脏腑之气论治，总结蔡师临证用药经验。

42临证用药
52.1宣肺降气，肝肺同治肺气失宣，则发为喘;肺 1气上逆，则发为咳；喘咳症状，多源于肺，当治肺为 |先，兼顾他脏。

慢阻肺急性加重者，蔡师常选用射干、f麻黄、厚朴温肺降气，配合白前、前胡等降气止咳之 »品，再加之結梗，既能引药人肺，又能与降气之品升降相因，使肺的宣发肃降功能复于常态。

蔡师指出，白前与前胡虽药效相似，然白前以止咳为长，前胡以 降气为长，临床应区别应用。

蔡师好时令用药，深秋 季节，蔡师喜用桑杏汤加减，如桑白皮、枇杷叶、杏仁 等，既能降气平喘，又兼以润肺止咳，使肺降则气顺。

肺胀为慢性病程，临床多见合并肝郁气滞者,肝主疏 泄，郁则气机郁结，则发为咳。

此类咳嗽多为临床“情 志失调型”咳嗽161，若咳嗽日久，气机不通，则痰湿内 蕴。

蔡师喜用柴胡、郁金、厚朴、香附等疏肝理气之 品。

肝舒则气畅，气畅则痰自消。

若肝阳上亢者，则用 地龙、僵蚕，既能平肝熄风，又能清肺平喘，解除气道 痉挛。

肝气通达,肝平则咳止也。

对于一般的慢性咳 喘，蔡师亦常加用小柴胡汤加减，取其和解少阳、通 达表里、和畅气机之意。

2.2理气健脾，和胃降逆脾为后天之本，脾胃不 足则百病生，蔡师治肺胀，必顾护脾胃，且多配伍理 气之品。

《医宗必读》有云：“脾为生痰之源。

”m脾失健 运，水液输布异常，则留而化痰。

对于脾胃气虚的患 者，蔡师常选用四君子汤为基础方，加木香、苍术等，调畅气机，以达到补而不滞、脾胃升降复常的目的。

咳嗽痰多者，加二陈汤理气化痰。

若舌苔厚腻，加杏 仁、蔻仁、薏苡仁，取三仁汤之意，杏仁宣肺，蔻仁宽 中，薏苡仁渗湿，使三焦气畅，水液运行。

脾虚食滞 者，用鸡内金、神曲等健脾消食，以恢复脾胃运化。

胃主通降，以降为和，若胃失和降，上逆于肺，则为“胃咳”181，对于此类咳嗽，蔡师常用和胃降逆法，辅以宣 肺，使胃气下顺而不致犯肺，肺气宣发而咳止。

临证 多选用旋覆代赭汤加减，再加浙贝、海螵蛸等制酸之 品，既能和胃降逆，又能制酸止咳。

或用半夏厚朴汤 降逆祛痰。

若肝气犯胃者,蔡师擅用左金丸加减，重 用黄连泻肝，少佐吴茱萸，下气兼以疏肝。

2.3扶正益气，贯穿始终蔡师认为，肺胀病者反 复发作，虚证为多。

若遇急性发作，虽多见痰热、外寒，但多为本虚标实证，治疗不可攻伐太过。

而对于缓解 期患者，治疗多用扶正益气之法。

阴虚为主者，常用北 沙参、麦冬、百合等清热养阴，清疏肺胃。

对于肺失固 表、腠理不固者，则重用黄芪，再加白术、防风组成玉 屏风散，内可补气，外可固表，预防为先。

若肺睥两虚 者，临证常选用人参、黄芪、茯苓、甘草等补益肺脾之 气。

肾气虚衰者，用六味地黄丸加减，补肾滋阴，纳气 平喘。

《类证治裁》有云:“肺为气之主，肾为气之根。

肺 主出气，肾主纳气。

”19蔡师认为,慢阻肺患者特别是老 年人，多见“上实下虚”之候,肾气虚衰则水不归源，泛 而为痰，痰浊壅肺，则见喘咳痰多。

蔡师多用苏子降气 汤，再加之紫石英、沉香，或蛤蚧、五味子，既能温补下 元，纳气平喘,又能补肺降气，祛痰止咳。

3验案举例
3.1案例1患者缪某，女，64岁，2017年5月17 日初诊。

主诉:反复活动后气急10余年，加重半年 余。

平素规律使用吸入剂，时下症见活动后胸闷气 急，休息后多能自行缓解，咳嗽咳痰少，气急时可及 喘鸣。

舌淡红苔白微腻，脉弦。

中医诊断为肺胀，肺虚 痰热证，西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期。

予中药7贴，处方如下：蜜麻黄9g,射干12g，炒前胡 10g,厚朴10g,桔梗10g,炒黄芩12g,鱼腥草25g,金
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荞麦30g，白苟12g，甘草9g，陈皮10g,北沙参12g，蜜黄芪20g,白术10g，百合10g,茯苓15g。

2017年5 月24日复诊，气急较前明显改善,舌淡红苔薄白，脉 弦。

予前方黄芩、诘梗减量至9g,去射干，加麦冬 l〇g。

按：患者活动后气急10余年，辨证属中医“肺 胀”，肺虚痰热。

“肺胀”反复发作，肺脾肾三脏虚损，气道不畅，肺气壅滞。

本次为急性发作，予以降气化 痰，兼以扶正。

方中射干、麻黄相互配伍，宣肺祛痰，下气平喘，加厚朴降逆平喘。

前胡止咳降气,陈皮理 气化痰，桔梗引药上行。

黄芩、鱼腥草、金荞麦清热化 痰，白芍、甘草合用，酸甘化阴，养血收敛，解痉止挛 |1(W11。

黄芪、白术取玉屏风散之意，益气固表，加之茯 等，共同巩固肺脾之气。

百合、北沙参养肺阴为主，加 强扶正之功。

二诊气急改善，予加麦冬养阴润肺。

3.2案例2患者叶某，男，75岁，2017年5月24 日初诊。

主诉:反复胸闷气急伴乏力3年。

西药常规 使用思力华、信必可。

现症仍有活动后胸闷,乏力明 显，活动少，无明显咳嗽咳痰，无发热等。

舌质暗红苔 白腻，脉细。

中医诊断为肺胀，气阴两虚证，西医诊断 为慢性阻塞性肺疾病稳定期。

予中药7贴口服，处方 如下：太子参15g,获荅15g,白术丨0g,甘草9g,五味 子6g,麦冬10g,丹参15g JI丨弯9g,茶树根15g,生地 15g,格梗9g,前胡10g,苏子10g,川朴10g,炙黄苗 20g。

2017年5月31日复诊，患者胸闷气急减轻，乏 力好转，活动量较之前增加，按前方继续服用7贴。

按:患者辩证属中医“肺胀”气阴两虚证，平素常 有喘息气促、咳嗽咳痰、乏力等表现。

稳定期应治本 为主。

患者乏力、胸闷，舌暗红苔白腻,辩证属肺脾气 阴两虚，治疗宜健脾补肺、降气活血。

方中太子参、茯 等、白术、甘草组成四君子汤益气健脾,太子参、五味 子、麦冬组成生脉散养阴益气，丹参、川芎、茶树根活 血行气。

肺为贮痰之器，前胡、苏子降气消痰,桔梗祛 痰排脓，携药上行，三药合用，有助肺气升降功能恢 复。

脾为生痰之源，川朴则是人脾胃经，宽中燥湿化 痰，与四君子汤合用健脾化痰。

再用黄芪益气固表，生地养阴生津，凉血止血，全方共奏健脾补肺、气阴 双补、活血行气之效。

4体会
慢性阻塞性肺疾病患者，病程日久，兼证繁多，
治疗不似急性病之单纯。

若遇久咳久喘者，需仔细辨
证施治。

慢阻肺之“咳、喘”,一般是由气机升降异常
引起，而“痰”为气机壅滞、水液不化而生。

临证常见
慢阻肺之病机，除外邪侵犯致肺气上逆外，肝郁不 舒、胃气上逆、脾虚失运、肾不纳气、三焦气机失常者
不在少数。

蔡师认为，化痰与治气，是慢性阻塞性肺
疾病治疗的关键，而治痰应以治气为先。

临床治疗慢
性阻塞性肺疾病患者，蔡师主张宣肺降气的基础上，
兼顾脏腑之气，如根据临床辨证,辅以补气纳气、疏
肝理气、健脾降逆、温肾益气等，使气机升降复常，气
顺则痰液自消，气降咳喘自止。

急性发作期可加用清
热化痰、解痉止咳之品，缓解期则适当加用养阴补 肺、益气固表、温肾益气之品。

在慢性阻塞性肺疾病
的治疗上，随诊加减，常获佳效，值得临床运用推广。

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