急诊医生治疗脓毒症的方法完整版

急诊医生治疗脓毒症的方法完整版
脓毒症是普遍的，并在世界范围内造成了高发病率和死亡率。

因此，迅速治疗对降低发病率和死亡率至关重要。

例如，抗生素每延迟一小时应用，脓毒性休克的死亡风险就会增加7.6%。

为了避免治疗延误，可疑脓毒症应被视为与明确的脓毒症一样严重。

社区获得性脓毒症患者通常出现在院前环境中，而医院获得性脓毒症患者通常出现在普通病房中。

脓毒症的早期识别是提高治疗质量和结果的关键第一步。

诊所、急诊科和普通病房的一线临床医生需要做好准备，使用qSOFA等简单的床边工具以及毛细管充盈时间来识别可疑的脓毒症。

一旦确定脓毒症，一线临床医生必须准备好开始简单但能挽救生命的治疗(即及时的抗生素和液体复苏)。

关键临床概念1: 组织灌注
组织低灌注是由于氧供(相对较低)和需求(相对较高)不匹配，或由于终末器官无法利用输送的氧气而发生的，例如细胞毒性损伤或微循环功能障碍。

血压或心输出量的测量提示关于循环的信息，但不能提示关于需求或组织低灌注量的信息。

检测低血流灌注的常见方法包括床边检查方法(如毛细血管再充盈时间、皮肤花斑)和血乳酸测量。

对于一线临床医生来说，毛细血管再充盈时间具有特殊的价值，因为它易
于获得，成本低，可重复性好。

它可以用任何数字来测量，尽管在存在严重的外周血管疾病时是不可能测量的。

相反，皮肤花驳是组织低灌流的晚期迹象，而血乳酸可能在没有组织低灌流的情况下升高(例如，应用β-激动剂、肝功能障碍、口服二甲双胍)。

毛细管再充盈时间可以以标准化和可重复的方式测量(方框1)。

毛细血管再充盈时间超过3秒表明存在低灌注量，需要治疗。

延长的毛细血管再充盈时间可能区别包括严重的外周血管疾病和冰冷冷的外周，尽管这些情况很容易被识别，后者可以通过加热手指来缓解。

关键临床概念2：及时使用抗生素和控制感染源
脓毒症的抗菌治疗需要在发病的三个小时内快速进行，优选在一个小时内。

考虑到脓毒症的症状和体征可能是非特异性的，可能存在过度使用抗菌药物，这引起了对过度药物不良反应和抗菌药物耐药性的关注。

为了减轻过度治疗和抗生素耐药性，一旦临床进展明确，且2-3天后可获得培养结果，立即降级或停用抗生素非常重要。

此外，抗生素的持续时间需要最小化。

这种策略避免了将适当的抗菌药物使用的不适当的责任落在一线临床医生身上，并最小化延迟治疗患者的风险和并发症。

如果可能的话，快速分子技术可以使抗菌疗法的早期调整成为可能。

这些技术也有助于阐明培养阴性脓毒症的病因，其死亡率与培养阳性脓毒症相似。

经验性抗微生物治疗应针对致病病原体，通常是细菌或病毒。

在临床不确
定的情况下，流行病学证据支持革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的广谱覆盖。

如果合适且可用，可考虑抗病毒药物(如抗流感或严重急性呼吸综合征冠状病毒2型)。

总体而言，疑似传染源、当地流行病学数据和流行病学史是选择抗菌药物的重要提示。

在我们的病例中，患者的尿路感染应使用针对泌尿生殖道细菌的抗生素进行治疗，尤其是大肠杆菌和克雷伯氏菌。

方框1. 毛细管再填充时间的测量:
选择右手或左手食指。

如果没有，选择另一个相似大小的手指或脚趾。

用拇指用力按压远端指骨的腹面。

增加压力，直到你的拇指甲床开始变白，然后保持压力10秒(脑海中数到0.001，0.002，0.003,0.004到直0.010)。

松开拇指，数一数恢复正常肤色所需的秒数(即毛细血管充盈时间)。

毛细血管再充盈时间＞3秒提示不正常。

为确保足够的全身性抗菌药物水平，抗菌素的给药途径往往是静脉注射。

尽管如此，口服具有良好生物利用度的抗菌药物(例如口服氟喹诺酮类药物)是一种合理的替代方法。

在存在肾功能损害的情况下，考虑到脓毒症患者
的肾脏清除率增强，在治疗的最初几天，可能没有必要调整剂量。

此外，治疗药物监测可用于指导某些抗菌药物(如万古霉素和氨基糖苷类药物)的剂量。

除抗菌治疗外，某些形式的脓毒症需要紧急控制感染源以达到治愈和降低死亡率。

脓胸需要胸管引流，胆管炎需要内镜或经皮胆道引流，坏死性筋膜炎需要组织清创。

需要手术的重症患者可能需要通过气管插管和机械通气来稳定病情。

然而，仅使用药物等待关键生命体征进一步稳定可能会导致延迟治疗和不良临床结果。

因此，如果单纯使用药物不能完全逆转低灌注和低血压，脓毒症患者的控制感染源手术应尽早进行。

关键临床概念3：液体复苏
脓毒症相关的血流动力学失代偿是复杂的，可能的原因有多种，包括低血容量、血管扩张和脓毒性心肌病。

除了治疗潜在的感染外，直接逆转这些病理变化，包括对低血容量的补液、针对血管舒张的血管收缩剂（血管升压药）和用于脓毒性心肌病的正性肌力药物。

对于任何灌注不足的脓毒症患者，确定病因并不简单；低血容量、血管舒张和脓毒性心肌病可能单独或同时出现。

此外，即使在医院环境中，也可
能无法获得对全身液体容量和全身血管阻力的精确测量。

鉴于静脉输液的现成可用性，当存在与脓毒症相关的低灌注时，通常假定存在低血容量并进行经验性治疗。

如果患者从液体治疗中受益，心脏每搏输出量应至少增加≥10%。

方框2. 执行补液试验。

插入尽可能大的静脉置管，最好是≥20 号
准备500 mL 静脉晶体液（例如生理盐水、平衡盐溶液）
确定患者的体位并保持不变
(a) 仰卧或
(b) 抬头30°- 45°或
(c) 特伦德伦伯卧位（Trendelenburg）
将血压计安装在一个肢体上（首选手臂）；保持选定肢体不变
(a) 右臂或
(b) 左臂或
(c) 右腿或
(d) 左腿
在输液前立即记录初始参数
(a) 收缩压（mmHg）
(b) 舒张压（mmHg）
在30分钟内进行补液试验，并准备在输液结束时停止–
完成输液后立即记录最终参数
(a) 收缩压（mmHg）
(b) 舒张压（mmHg）
检查毛细血管充盈时间。

如果已正常化(即≤3秒)，考虑停止进一步的液体输注
然而，输液超负荷可导致肺水肿、腹内压升高、组织水肿，最终增加死亡率。

因此，静脉输液需要通过仔细监测液体复苏来进行，使用脉压（即收缩压和舒张压之间的差值）作为临床上方便的参数来代替心搏量。

液体的初始选择可以是生理盐水或平衡晶体（例如平衡盐溶液），但液体复苏的执行需要标准化（框2）。

特别是，需要快速静脉注射足够大的液体量，并且应在输液结束后1-2分钟内测量血压。

如果脉压增加≥10%，则应重复液体复苏。

如果脉压增加＜10%，进一步的液体负荷将不会使患者受益。

最后，如果低灌注问题得到解决，考虑停止进一步的液体输注。

关键信息
1. 脓毒症鉴别的关键是怀疑感染，这需要临床经验和技巧。

2. 当患者存在感染并符合以下三个标准中的任何两个（qSOFA评分）时，可以诊断可疑的脓毒性休克：
(a) 精神状态改变（即GCS评分＜15）；
(b) 呼吸频率≥22 次/分钟；
(c) 收缩压≤100 mmHg。

3. 如果患者存在感染和灌注不足，毛细血管再充盈时间＞3 秒或血乳酸＞2 mmol/L，也可以诊断为可疑的脓毒症。

4. 可疑的脓毒症应与确诊的脓毒症一样迅速处理。

5.脓毒症的及时治疗包括：
(a) 静脉给予广谱抗生素；
(b) 感染源控制（例如引流脓液）；
(c) 快速静脉输注生理盐水或平衡盐溶液进行液体复苏；
(d) 升级到适当的治疗水平。

你正确地判断出左肾盂肾炎引起的脓毒症。

计算的qSOFA评分为2分(满分3分)，R为22次/分钟，收缩压为100mmHg。

毛细血管再灌流时间延迟了4秒，即使在没有明显低血压的情况下，也表明了隐匿性的低灌注量。

由于诊所没有静脉注射抗生素，你叫了救护车。

在等待的过程中，你植入了一个20号的静脉置管，并在接下来的30分钟内注入500毫升生理盐水。

患者心率降至100次/分钟，血压升至120/60mmHg。

救护车很快就赶到了，把患者送往医院。

一周后，一位心怀感激的患者回到了你的诊所。

她告诉你，虽然她患有左肾盂肾炎的大肠杆菌菌血症，但她不需要重症监护，在普通病房住了五天后就出院了。

这一极好的结果证明了及时的院前开始脓毒症治疗的重要性。