定点药店医保财务管理制度(精选27篇)

定点药店医保财务管理制度
定点药店医保财务管理制度1
1新医保对财务管理的影响
新医保政策实施以来，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等成为医院就诊的主要人群，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带来巨大收益。

但同时也为医保财务带来很大的工作量。

医院医保财务人员要对参保患者进行住院明细，检查用药收费，病种及项目是否为医保范畴进行审核，从患者的医保卡号、姓名、诊断、入出院时间到整个治疗、用药、检查过程进行分析、检查、核算，做成报表交与社保，完成与社保结算后，还要对拨款内容和报表进行对照，并对当月病种再次进行统计，与医院支付的报销费用进行对照，从而反映出医院在医保运行中的盈利和亏损情况,为医院加强医保管理和社保调整决策提供准确的、科学的统计资料。

医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医院医保工作的顺利实施提供重要保障。

2新医保制度下影响财务管理的因素
2.1 财务人员观念陈旧，对医保政策掌握不足
目前，我国大部分实行医保的医院多为公立医院，以体现福利为主，投入不计成本,产出不计效益。

医院财务管理观念陈旧，再加上医生道德观、价值观的改变，只盲目追求经济效益最大化。

而财务人员对医保政策掌握不足，只每天忙于算账、记账，而忽略了对医保基金运行过程的分析、管理、预算和控制，将自己陈旧的财务理论运用到医保财务管理工作中，影响医保制度的运行和开展。

2.2 医保制度不健全，对财务人员在医保预算审核不全面
医保财务人员对医保政策了解少之又少，对医保预算管理不重视，认为医保管理有医保部门进行核算，而忽略了作为医保财务人员的职能。

对医保预算审核不严格，造成其预算严重偏离事实，使每年的医保预算超过总控预算，无法为医院提供完整的财务指标,造成大量资金流失。

2.3 财务人员对财务控制能力差
医院财务人员总习惯于遵照事业单位标准进行预算,把大量的工作用于记账、报账，只通过财务处理反映出医院医保的收支情况，而很少通过财务预算和控制对医院的医保活动进行细致分析,使医院医保财务管理不能发挥保障基本医疗的作用，使医院一直处于非正常运营，导致医院财务不必要的浪费和流失，也阻碍了医院管理者决策的科学性和及时性,影响医疗保险制度良性发展。

2.4 医保基金的有限性与医院结算方式不对等
社保和医院结算方式不对等。

医院对参保人基本实现了及时完成结算的医保政策,两者之间的结算过程是成功的。

但在与社保结算时在其将不同缴费基数、参保人群分配偿付比例、单病种、疑难病及卫材拨付款等使结算方式更加细化、完善，却为医院财务的具体核算和操作带来繁琐。

2.5 对医保政策的认识，完善医保财务预算和控制
3.1 更新财务人员对医保的认识，强化医保财务内部控制
提高医保财务人员对医保的认识，更新新医保政策和内容，定期组织财务人员进行培训I,使医保财务人员对医保政策进行了解和钻研，提高财务人员全面业务管理素质，在完善医院的业务流程及控制目标同时，对医院医保资金使用进行分析、审核，并结合资金的
成本、收益、投入和产出，对医保财务做出准确的核算及预算，保证医院医疗活动的正确实施。

3.2 提高财务人员综合素质，加强医保财务预算审核
作为医保定点医院的财务部门，要认真评价医保为医院带来的长远效益。

医院的医保财务人员要根据医保政策的变化不断加强自身学习，加强上报医保发生费用的预算和管理能力，及时规范核对医保回款情况，分析医疗活动中合理治疗产生的费用，对医院医保财务信息和管理进行相关分析研究，对医保的预算、审核、执行、控制等方面加强合理应用,调整不合理的支出结构。

并对医保垫付基金和社保回款基金比例情况进行分析，对医院就医患者实行医保医疗，为医院正常运行提供保证。

3.3 明确医保财务核算内容，合理实行预算和控制
明确医保财务核算内容，细化会计核算明细科目，对医院医保各个账款交往业务都通过账户记录显示,并在每月未对在门诊、住院产生的医保费用进行核算、报表统计，核算时应利用本钱核算对各个环节进行两古和控制，经医保财务指标对其预算进行量化，将月发生的申报额与医院和社保部门进行核实核对，记入明细账和总账中，并将审批下来的费用明细和扣款明细进行清算、确认，合理平衡内外部结余和预算控制，使医院医保财务工作更具有科学性、监督性，促进医院医保工作的顺利开展。

定点药店医保财务管理制度2
一、保证药品质量：
1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法
药商，药贩购进。

购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方
可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架
药品进行一次全面的外观质量检查,对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策根据药品购进成本、市场调查价格,合理制定价格,实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。

积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班,坚守工作岗位，统一着装，微笑服务,热情接待顾客,对顾客提出的问题耐心解答,任何情况下都不得和顾客争吵,做到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作,处方药应严格执行凭医师处方销售,并做好审核,调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围,不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。

做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚,每月及时向医保局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训I,提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，
尽量减轻病患者的经济负担。

六、其它规定
1.定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

定点药店医保财务管理制度3
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。

能排除一般故障。

对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库,以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

定点药店医保财务管理制度4
1.认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病
人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其糊E操作人员进行违规操作。

保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

定点药店医保财务管理制度5
1、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度,关心体贴病人。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。

对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关,转诊病人一定要科主任签字,主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。

禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意夕M为害范围的病人办理审批手续。

属意夕M为害住院须填写意为害申报表，24小时内上报医保中心。

7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。

8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作,并为之提供方便,不得以任何理
由拒绝。

10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

定点药店医保财务管理制度6
为了做好广大参保人员的医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况,特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。

医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开〃搭车"药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超
过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

定点药店医保财务管理制度7
1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。

2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。

按新政策要求，随时调整相关规定。

3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。

对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。

有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。

定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊并特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。

8、热情服务,周到细致,耐心解答患者的问题,礼貌待人。

9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

定点药店医保财务管理制度8
一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。

负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。

非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。

包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。

不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。

不得将医保信息系统的信息资料夕M专。

七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

定点药店医保财务管理制度9
一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；
二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。

符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策,对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%,并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名,通用名和剂型等详细资料向药店备案,药品合格率须符合国家有关标准,不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的'药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传,并保证上传数据真实、准确、完整
（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

定点药店医保财务管理制度10
1、目的
以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。

本制度适用于各医保定点零售药店。

2、引用文件
2.1 《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》（沪医保
[20××）11号）
2.2 《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》（沪医保［20××)54号)
2.3 《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保(20xx)
166号
2.4 《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保(20xx)186号)
2.5 《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保(20x×)110号)
2.6 《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20XX年版)》沪人社
医发(20xx)59号
2.7 《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20xx)59号
3、职责
3.1 店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

3.2 医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

4、管理概要
4.1 硬件要求
4.1.1 营业面积≥100平方米,其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。

医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

4.1.2 设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按"支付方式〃分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

4.1.3 设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。

4.1.4 设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

4.1.5 统一门楣"医保定点零售药店〃，在店门口明显位置安装"定点药店夜间按铃〃标识及"医保定点零售药店24小时服务〃指示灯箱，设有夜间售药窗口。

4.1.6 在医保服务区域显著位置,张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。

4.2 人员配备及要求
4.2.1 必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。

4.2.2 必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。

4.2.3 必须指定专人（可兼职）负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。

4.2.4 医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业rqmybθl-al2药师或药师指导下提供服务。

4.3 管理规范
4.3.1 保证24小时服务。

为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（20XX年版）颁定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。

43.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服
务。

4.3.3 认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。

4.3.4 医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放,不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。

435同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。

436做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。

437每天晚上24点结清当日销售，日清月结。

4.4禁止行为
4.4.1 超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。

4.4.2 以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品,并申请结算相关费用。

4.4.3 以不正当竞争形式进行营销活动。

如买赠活动。

4.4.4 向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。

445申请结算〃药品目录〃以外药品的费用。

4.4.6 发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。

447发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。

4.4.8 市医保局规定的其它禁止行为。

4.4.9 医保专用电话（isdn线）仅限医保工作使用，任］可人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。

5、处罚
质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。

对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。

定点药店医保财务管理制度11
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、
不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

定点药店医保财务管理制度12
参保人员患恶，的中瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写〃北京市医疗保险特殊病申ftt单〃到院医疗保险办公室审核盖章,报市、区或县医保中心审批备案。

1.门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。

需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。

2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。

3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次,费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。

定点药店医保财务管理制度13
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。