医院拒绝检查协议书

医院拒绝检查协议书
甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________
身份证号码/护照号码：________________________
地址：________________________________________
联系电话：______________________________________
乙方（医疗机构）：_________________________
医疗机构执业许可证编号：______________________
地址：________________________________________
联系电话：______________________________________
鉴于甲方因个人原因拒绝进行由乙方提出的医学检查，甲乙双方经协商一致，就甲方拒绝检查事宜达成如下协议：
第一条甲方的权利与义务
1.1 甲方有权了解乙方提出的医学检查的目的、必要性、可能的风险及可能带来的后果。

1.2 甲方有权拒绝乙方提出的医学检查，但需明确告知乙方拒绝的具体原因。

1.3 甲方应理解并接受因拒绝检查可能带来的健康风险及后果。

第二条乙方的权利与义务
2.1 乙方有权根据甲方的健康状况提出必要的医学检查建议。

2.2 乙方应向甲方充分说明检查的必要性、可能的风险及后果，并尊重甲方的知情同意权。

2.3 乙方在甲方明确拒绝检查后，应记录甲方的拒绝意见，并在必要时向甲方提供相应的健康指导。

第三条检查拒绝的记录与证明
3.1 乙方应在甲方拒绝检查后，立即在甲方的病历中记录甲方的拒绝意见及相关情况。

3.2 甲方如需证明其拒绝检查的情况，乙方应提供相应的病历记录或其他证明文件。

第四条后续医疗服务
4.1 甲方拒绝检查后，乙方仍应根据甲方的健康状况提供必要的医疗服务。

4.2 乙方应定期对甲方的健康状况进行评估，并在必要时提出进一步的检查或治疗建议。

第五条法律适用与争议解决
5.1 本协议的订立、解释、履行、变更和终止，均适用中华人民共和国法律。

5.2 甲乙双方因本协议发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第六条协议的生效、变更与终止
6.1 本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

6.2 本协议的任何变更或补充，均应以书面形式进行，并经双方签字或盖章确认。

6.3 甲方在任何时候均可撤销其拒绝检查的决定，乙方应予以配合。

第七条其他
7.1 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方盖章：_____________________
法定代表人或授权代表签字：_____________________ 日期：____年____月____日。