冠心病的诊治ppt课件
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无症状性心肌缺血
缺血性心肌病
10
（一）心绞痛( angina pectoris , AP )
由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的 缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主 要表现的临床综合征 ❖ 稳定性心绞痛 ❖ 不稳定性心绞痛
11
【病因】
＊冠状动脉狭窄 ＊冠状动脉痉挛 ＊狭窄+痉挛 ＊其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓 塞等 ＊其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及
3
动脉粥样硬化斑块的结构
内膜
纤维帽
脂
核
管 腔
4
中膜
– T淋巴细胞 – 巨噬细胞 泡沫细胞 – “激活” 平滑肌细胞 – 正常平滑肌细胞
动脉粥样硬化血栓形成: 共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定 型心绞痛
心肌梗死
心血管死亡
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
5
严重的 下肢缺血
TIA
冠心病的发病机制
致命性 血栓
斑块破 裂处
胶原纤维帽
形成血栓的 脂质核心
冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片
6
【临床分型】
根据冠状动脉病变和心肌供血不足的部位、范 围、血管阻塞程度和发展速度的不同，将本病 分为五种临床类型
❖无症状性心肌缺血型 ❖心绞痛型 ❖心肌梗死型 ❖缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常） ❖猝死型
7
急性冠脉综合症（ACS）
（acute coronary artery syndrome）
❖ 不稳定型心绞痛(UA) ❖ 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ❖ ST段抬高心肌梗死(STEMI) ❖ 共同病理基础均为不稳定的粥样斑块
8
急性冠状动脉综合征
冠状动脉内粥样斑块
破裂 表面破损 裂纹
出血 血栓形成
关闭不全等
12
【发病机制】
一、心肌氧耗的决定因素 ＊ 心肌收缩力 ＊ 室壁张力（心室射血阻力（收缩压）×心室 半径） ＊ 心率 心肌耗氧指数＝心率×收缩压
二、心肌供氧的决定因素 冠脉血流量
13
三、心肌缺血与疼痛机制
心肌缺血→无氧代谢产物（乳酸，多肽类）↑ →刺激心脏传入神经末梢→T1～5交感神经节及相 应脊髓段至中枢→疼痛感觉
（与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所 分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指， 而多不在心脏部位 ）
14
【诱因】
❖ 常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性 循环衰竭等
15
【临床表现】
（一）症状：发作性胸痛 ❖ 部位 胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左
肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌 ❖ 性质 常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感 ❖ 诱因 常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸
冠状动脉完全或不完全闭塞
不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死
编辑版ppt
9
冠心病的分型
冠心病
急性冠脉综 合征(ACS)
慢性冠脉病（CAD）或 慢生缺血综合征（CIS）
不稳性型心绞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 冠心病猝死
稳定型心绞痛
冠脉正常的心绞痛 （如X综合征）
❖ II级 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮 风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况 下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。
❖ III级 一般体力活动明显受限；一般情况下平地步行 200m，或登楼一层引起心绞痛。
❖ Ⅳ级 轻微活动或休息时即可引起心绞痛。
27
【鉴别诊断】
１、急性心肌梗死：持续时间多在30分钟以上、性 质更剧烈，可伴有心律失常、心力衰竭或 （和）休克，含化硝酸甘油等不能缓解，心 电图有特征性变化和演变过程，有特异的酶 学改变
25
【诊断】
1、典型心绞痛特点（5个） 2、心肌缺血的客观证据
①发作时ECG ST-T改变 ②心电图连续监测和（或）负荷试验阳性 ③冠状动脉造影阳性
26
（二） 心绞痛严重程度分级
❖ 根据加拿大心脏病学会(CCS)分类分为四级，其依据是 患者的主观症状
❖ I级 一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时 发生心绞痛。
冠心病诊治
编辑版ppt
1
冠状动脉性心脏病
(coronary heart disease)
2
【概念】
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化 使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功 能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)，简称冠心病 。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。
烟等均可诱发，疼痛发生于劳力的当时，而不是其后， 早晨多发。 ❖ 持续时间 疼痛出现后常逐步加重，持续3～5分钟，一 般在休息或含服硝酸甘油后缓解 ❖ 缓解因素 休息、含化硝酸甘油片
16
（二）体征 ※ 表情焦虑、面色苍白、出冷汗 ※ 心率增快、血压升高 ※ 心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四
心音或第三心音奔马律
17
【实验室和其他检查】
（一）心电图
◆ 心绞痛发作时的心电图 ① ST段压低≥1mm及（或）T波倒置，发
作后可恢复正常 ② ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发
作后恢复正常
◆ 静息时心电图 正常或缺血型ST-T改变 原有心脏病的改变
18
◆ 心电图负荷试验：
① 方法： 运动负荷试验（活动平板；蹬车） ② 阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低
20
2010.3.19 第一次MI
21
2012.1.5 第二次MI
(三) 冠状动脉造影 为冠心病诊断的金标准 ❖ 造影的主要指征： ❖ 胸痛似心绞痛不能确诊者 ❖ 内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变
情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者
22
心脏的血液供应
23
正常冠状动脉造影图
24
(四) 其他检查 ❖ 二维超声心动图 ❖ 心肌超声造影 ❖ 血管镜检查 ❖ 冠状动脉内超声显像
≥0.1mv,持续时间>2分钟；
◆ 动态心电图
监测24h内心电图ST-T改变和各种 心律失常；心电图显示缺血性ST-T
改变，而当时无心绞痛发作时， 称为无痛性心肌缺血
19
（二）放射性核素检查
◆ 201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象： 心肌灌注 缺损
◆ 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分数，室壁局部运动障碍
缺血性心肌病
10
（一）心绞痛( angina pectoris , AP )
由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的 缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主 要表现的临床综合征 ❖ 稳定性心绞痛 ❖ 不稳定性心绞痛
11
【病因】
＊冠状动脉狭窄 ＊冠状动脉痉挛 ＊狭窄+痉挛 ＊其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓 塞等 ＊其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及
3
动脉粥样硬化斑块的结构
内膜
纤维帽
脂
核
管 腔
4
中膜
– T淋巴细胞 – 巨噬细胞 泡沫细胞 – “激活” 平滑肌细胞 – 正常平滑肌细胞
动脉粥样硬化血栓形成: 共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定 型心绞痛
心肌梗死
心血管死亡
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
5
严重的 下肢缺血
TIA
冠心病的发病机制
致命性 血栓
斑块破 裂处
胶原纤维帽
形成血栓的 脂质核心
冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片
6
【临床分型】
根据冠状动脉病变和心肌供血不足的部位、范 围、血管阻塞程度和发展速度的不同，将本病 分为五种临床类型
❖无症状性心肌缺血型 ❖心绞痛型 ❖心肌梗死型 ❖缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常） ❖猝死型
7
急性冠脉综合症（ACS）
（acute coronary artery syndrome）
❖ 不稳定型心绞痛(UA) ❖ 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ❖ ST段抬高心肌梗死(STEMI) ❖ 共同病理基础均为不稳定的粥样斑块
8
急性冠状动脉综合征
冠状动脉内粥样斑块
破裂 表面破损 裂纹
出血 血栓形成
关闭不全等
12
【发病机制】
一、心肌氧耗的决定因素 ＊ 心肌收缩力 ＊ 室壁张力（心室射血阻力（收缩压）×心室 半径） ＊ 心率 心肌耗氧指数＝心率×收缩压
二、心肌供氧的决定因素 冠脉血流量
13
三、心肌缺血与疼痛机制
心肌缺血→无氧代谢产物（乳酸，多肽类）↑ →刺激心脏传入神经末梢→T1～5交感神经节及相 应脊髓段至中枢→疼痛感觉
（与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所 分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指， 而多不在心脏部位 ）
14
【诱因】
❖ 常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性 循环衰竭等
15
【临床表现】
（一）症状：发作性胸痛 ❖ 部位 胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左
肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌 ❖ 性质 常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感 ❖ 诱因 常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸
冠状动脉完全或不完全闭塞
不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死
编辑版ppt
9
冠心病的分型
冠心病
急性冠脉综 合征(ACS)
慢性冠脉病（CAD）或 慢生缺血综合征（CIS）
不稳性型心绞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 冠心病猝死
稳定型心绞痛
冠脉正常的心绞痛 （如X综合征）
❖ II级 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮 风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况 下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。
❖ III级 一般体力活动明显受限；一般情况下平地步行 200m，或登楼一层引起心绞痛。
❖ Ⅳ级 轻微活动或休息时即可引起心绞痛。
27
【鉴别诊断】
１、急性心肌梗死：持续时间多在30分钟以上、性 质更剧烈，可伴有心律失常、心力衰竭或 （和）休克，含化硝酸甘油等不能缓解，心 电图有特征性变化和演变过程，有特异的酶 学改变
25
【诊断】
1、典型心绞痛特点（5个） 2、心肌缺血的客观证据
①发作时ECG ST-T改变 ②心电图连续监测和（或）负荷试验阳性 ③冠状动脉造影阳性
26
（二） 心绞痛严重程度分级
❖ 根据加拿大心脏病学会(CCS)分类分为四级，其依据是 患者的主观症状
❖ I级 一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时 发生心绞痛。
冠心病诊治
编辑版ppt
1
冠状动脉性心脏病
(coronary heart disease)
2
【概念】
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化 使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功 能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)，简称冠心病 。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。
烟等均可诱发，疼痛发生于劳力的当时，而不是其后， 早晨多发。 ❖ 持续时间 疼痛出现后常逐步加重，持续3～5分钟，一 般在休息或含服硝酸甘油后缓解 ❖ 缓解因素 休息、含化硝酸甘油片
16
（二）体征 ※ 表情焦虑、面色苍白、出冷汗 ※ 心率增快、血压升高 ※ 心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四
心音或第三心音奔马律
17
【实验室和其他检查】
（一）心电图
◆ 心绞痛发作时的心电图 ① ST段压低≥1mm及（或）T波倒置，发
作后可恢复正常 ② ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发
作后恢复正常
◆ 静息时心电图 正常或缺血型ST-T改变 原有心脏病的改变
18
◆ 心电图负荷试验：
① 方法： 运动负荷试验（活动平板；蹬车） ② 阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低
20
2010.3.19 第一次MI
21
2012.1.5 第二次MI
(三) 冠状动脉造影 为冠心病诊断的金标准 ❖ 造影的主要指征： ❖ 胸痛似心绞痛不能确诊者 ❖ 内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变
情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者
22
心脏的血液供应
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正常冠状动脉造影图
24
(四) 其他检查 ❖ 二维超声心动图 ❖ 心肌超声造影 ❖ 血管镜检查 ❖ 冠状动脉内超声显像
≥0.1mv,持续时间>2分钟；
◆ 动态心电图
监测24h内心电图ST-T改变和各种 心律失常；心电图显示缺血性ST-T
改变，而当时无心绞痛发作时， 称为无痛性心肌缺血
19
（二）放射性核素检查
◆ 201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象： 心肌灌注 缺损
◆ 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分数，室壁局部运动障碍