根本原因分析_阿波罗法共43页
根本原因分析
根本原因分析(Root Cause Analysis)根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。
在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。
根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法,这些各不相同的解决之法,对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在,就需要有一种最为有利的方案,能够快速解决妥善地解决问题。
因此,只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象,就不足为怪了。
然而,选择这种急功近利的问题解决办法,治标不治本,问题免不了要复发,其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象,这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出:•问题(发生了什么);•原因(为什么发生);•措施(什么办法能够阻止问题再次发生)。
所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多,物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等,通过科学分析,有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是,提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。
然而,再逐一对每个答案为一个为什么,并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素,并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。
找到根本原因后,就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程,一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析法ppt课件
进行RCA的主要目标—发掘
问题:发生什么事当前情况,对可能的答案进行记 录,再逐一对每个答案问为什么,并记录原因,通 过反复问为什么把问题引向深入,直到发现根本原 因
措施:如何可预防再次发生类似事件?
找出改变根本原因的最佳方法,从根本上解决问 题。同时对找出的每一个原因进行评估,找出改正 的办法,从而有助于整体改善和提高。
根本原因分析法(RCA)的起源
根本原因分析法(RCA)起源于美国海军核
部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查, 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得 到广泛的传播。经过30年的发展,根本原因 分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电 力、制造等行业,被证明是非常实用有效的 事故分析方法。 美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件 调查。近年来,国际医疗界已认同RCA是提 升病人安全的重要方法之一。
【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患 者安全管理取得的成效。 (科主任例会分析、医疗 质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议 记录、重大事件分析 )
主 要 内 容
RCA的概念 RCA的目标 RCA的四个阶段 RCA案例应用
当意外/事故发生后,您会做出什么选择?
?选择忽略未遂事件 —— 因为不愿花费资源去调 查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是小精 明大愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的 免费机会,防止将来造成伤害。
Storming——BS): 一种通过集思广益、发挥团体智慧,从各种 不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。BS有四大原则:畅所欲言、强调 数量、不作评论、相互结合 鱼骨图分析法:通过头脑风暴法找出的因素, 按相互关联性整理而成的层次分明、条理清 楚,并标出重要因素的图形就叫特性要因图。 因其形状如鱼骨,所以又叫鱼骨图(以下称 鱼骨图),它是一种透过现象看本质的分析 方法。
问题的根本原因分析方法和纠正预防措施
还是出现机器停机
对定期清扫实施标准化管理
通过反复进行「为什么」的分析, 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
5Why经典案例2-漏油
问题:“A车间地板上有一滩油 ”
5Why经典案例2-漏油
地板上有一滩油 为什么地上会有油?
一台机器漏油了
为什么机器会漏油?
衬垫非预期磨损
为什么衬垫会非预期磨损 ?
为消除已发现的不合格所采取的措施
注1 : 纠正可连同纠正措施一起实施 注2 : 返工或降级可作为纠正的示例
返工
为使不合格产品符合要求而对其采取的措施
降级
为使不合格产品符合不同于原有的要求而对其等级的变更。
返修
为使不合格产品满足预期用途而对其采取的措施
注1:返修包括对以前是合格的产品,为重新使用所采取的修复措施, 如作为维修的一部分。
防 措
1.可否使用防呆措施
否是
施 2.有无类似过程或产品
否是
3.有无新增/修订文件
否是
4.人员是否进行培训
否是
措施说明
责任人 完成时间 责任人 完成时间
(1)永久纠正措施:
为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取 的措施
(2)预防再发生措施:
1.可否使用防呆措施:构造、装置;可以是自动的,也可 以半自动;
7、为什么总务小妹休息了? --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了?
错误使用5why的案例
上述分析错在何处?
➢ 如果按照这样的方法进行分析的话,你会 发现离主题越来越远,要想分析出真正原因, 几乎是不可能了,到头来只能是无头案。
➢ 第五个Why的回答存在逻辑错误: A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗? B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗?
《根本原因分析》课件
《根本原因分析》课件一、课件简介根本原因分析是一种系统性的问题解决方法,旨在找出问题的根本原因,从而制定有效的解决方案。
本课件将介绍根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例,帮助大家掌握这一重要的分析工具。
二、课件内容1. 根本原因分析的定义根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是一种问题解决方法,旨在找出问题的根本原因,而不是仅仅解决表面症状。
通过根本原因分析,我们可以了解问题的本质,从而制定出更加有效的解决方案。
2. 根本原因分析的方法根本原因分析常用的方法有鱼骨图(Fishbone Diagram)、5 Whys 方法、因果图(Cause-and-Effect Diagram)等。
这些方法可以帮助我们系统地列出问题的可能原因,从而找出根本原因。
3. 根本原因分析的步骤(1)确定问题:明确要解决的问题,描述问题的现状。
(2)收集信息:收集与问题相关的数据和信息,了解问题的背景。
(3)找出可能的原因:运用根本原因分析的方法,列出可能导致问题的各种原因。
(4)找出根本原因:通过深入调查和分析,找出问题的根本原因。
(5)制定解决方案:针对根本原因,制定有效的解决方案。
(6)实施解决方案:将解决方案付诸实践,解决实际问题。
(7)跟踪与验证:对实施结果进行跟踪,验证解决方案的有效性。
4. 根本原因分析的应用案例本课件将提供一些实际案例,帮助大家了解根本原因分析在实际工作中的应用。
案例包括生产过程中的质量问题、企业管理中的效率问题等。
三、课件总结通过本课件的学习,大家应该掌握了根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例。
根本原因分析是一种有效的的问题解决工具,可以帮助我们找出问题的根本原因,从而制定出更加有效的解决方案。
希望大家能够在实际工作中运用所学知识,提高问题解决能力。
四、课后作业1. 简述根本原因分析的定义和作用。
2. 列举三种根本原因分析的方法。
3. 描述进行根本原因分析的步骤。
根本原因分析进行步骤共60页
41、实际上,我们想要的不是针对犯 罪的法 律,而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民,就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律,法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ,而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
16、业余生活要有意义,不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰,也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人,而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着,就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书,莫被书掌握;要为生而读,莫为读而生。——布尔沃
END
根本原因分析-阿波罗法-(RCA-Chinese)PPT模板
Based on the law of cause and effect where there are many possible solutions.基于因果关系法则,发现多种解决方案。
- Why did the pump fail?泵为何停止工作? - How do I prevent accidents?怎样避免事故?
7
PROBLEM SOLVING问题的解决
A SIMPLE, EFFECTIVE METHODOLOGY 一种简单有效的方法
o A simple methodology一种简单方法 o Used by anyone and everyone任何人均可使用 o Applies to all event-based problems适用于所有突发性事件问题 o Does not require forms or checklists无须表格或清单 o Minimize story telling叙述问题言简意赅 o Creates a common reality建立一般事实 o Encourages a questioning attitude鼓励提问 o Uncover creative solutions发现创新的解决方案
Step 1. Define the Problem 第一步:明确问题
QUALITY OPERATION 质量操作
QUALITY SPARE PARTS品质部件
PLANNED PREVENTIVE MAINTENANCE计划预防性 维护
CBM
RELIABILITY 可靠性
4
TWO TYPE OF PROBLEMS两种问题
A PROBLEM RECOGNISED (DEFINED) IS A PROBLEM HALF SOLVED 发现问题是解决问题的一半
根本原因分析-阿波罗法-(RCA-Chinese)
根本原因分析 阿波罗法
Why RCA ?????……..Prevailing most common industrial situation
为何RCA?????………广泛适用
2
WHY RCA ??…为何应用RCA??…
Everything that happens is the
result of causes set in motion所
有事件都是一系列因连续作用的
结果
Caused
Effect果 By
Cause 因
Condition条件
Each time we ask why, look for
Actions & Conditions to identify causes每次产生疑问时,从行为 和条件两方面去发现原因
continuum因果是无限连续统一体的一部分
3rd
-
Each effect has at least two causes in
the form of actions and conditions,一果至少两因,分
别以行为和条件形式存在。
4th
-
An effect exist only if its causes exist at
-
Categorical thinking绝对性思维
6
ROOT CAUSE ANALYSIS根本原因分析
EFFECTIVE PROBLEM SOLVING DEFINED 有效问题解决方式
o Appreciative understanding有价值的理解
-
Diversity of thought is valuable多样性思维最具价值
根本原因分析法与应用
什么是RCA?
RCA是一种回溯性失误分析方法,用以逐步找出问题 的根本原因并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确 定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题 预防措施。在组织管理领域内,根本原因分析能够帮 助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因,从 而改进系统,避免类似事件再次发生。
使事件更易发生;它被纠正并不能阻止事件重发,纠正它可以降 低事件发生的可能性,并提高工作过程的质量 原因因素或原因因子:包括了根本原因和促成因素 故障:设备的非预期状态,丧失规定功能或危害安全的现象 纠正行动:为消除事件根本原因、促成因素、可能原因,为消除 和减轻事件后果,为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程 的质量所采取的行动
根本原因分析法的目标是找出:
问题(发生了什么); 原因(为什么会发生) 措施(什么办法能够阻止问题发生)
RCA来源
起源:美国海军核部门 应用行业:石油、化工、电力、制造 对象:突发的重大事故
长期出现的异常状态 目标:降低解决问题的成本;
找出问题的根本原因; 找到问题解决办法; 制定预防措施
根本原因分析法的执行步骤
事件调查与资料收集 事件还原并确认问题 找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划
事件分析流程
事件描述、确定调查范围 ↓
事件调查:收集证据、人员访谈 ↓
构建事件时序图(主要用于人因事件) ↓
分析确定人的故障或设备故障 ↓
分析故障发生的原因,构建原因因素图 ↓
根本原因分析应用案例
找出近端原因: ①住院护理未完成 ②护理评估未完成 ③未进行风险评估 ④未进行每十分钟观察 ⑤未按照给药时间给药。
问题的根本原因分析方法和纠正预防措施课件
---仰头走路,没有防范意识 3、为什么仰头走路,没有防范意识? ....
错ISO误R使C国用际5国wh家y的审核案员例学习中心推荐学习课件 上述分析错在何处?
➢以上分析,潜在原因是:摔跤者“大意摔跤”,如果 他走路小心点,既使地面滑、既使地面有水,只要他小 心一点,他完全可以一步跨过或者绕道走。
3.批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因:
• 如果答案是“是”:停止 • 如果答案是“否”:重复周期
ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本 原因的话,继续问“为什么”,并找出答案。 连续 提问并回答,直到认为问题的根本原因已被识别。
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问题的根本原因 分析方法
和纠正预防措施
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序言
有效地解决生产过程中的异常、体系审核中发现的 问题,是管理工作的一个重要内容,它要求管理人员具 备分析问题和解决问题的技能。
进去造成的
更换 保险丝
进行润滑
交换润滑泵
更换 轴
<防止再次发生的对策>
安装过滤器
还是出现机器停机
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通过反复进行「为什么」的分析, 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
5WhIyS经OR典C国案际例国家2-审漏核员油学习中心推荐学习课件
问题:“A车间地板上有一滩油 ”
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➢ 通常可从以下几点分析:
人(Man/Manpower):与之相关人员是否清楚要求?意识 如何?熟练程度等;
阿波罗法原因分析
法则三:每一结果至少有二个原因,以行动和情况形式体现
结果
原因
行动
情形 原因
•每件事情的发生都是运动中原因的结果 •每次我们问“为什么”,要确定原因是行动还是情形
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练习:行动& 情形
划火柴
热源
点火 氧气
点着火 燃料
易燃的材料 点火的源
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步骤4:评估
• 如何来检验纠正措施得以实施?
• 进行定期的检查确保纠正措施仍是恰当并持续的被有效实施
• 保证不符合被有效的管理和控制以避免再次发生的可能性。检查所更改的过程能使流程得以更 好的控制。是不是可以接受的
• 分析问题在生现场的影响。比如;是否采取(补救措施)来阻止不合格品出货?是否内部补救 措施可防止不合格的产品再次生产?
5 Why?
ห้องสมุดไป่ตู้
不一定是确切的5次,只要你所需要的次数能让你找到问题的根本原因
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5个关键要素
5个关键要素是用于回复问题的基本要素。
• 直接原因 – 直接导致一个事件产生的原因 (原因链的第一个链) • 间接原因 – 间接导致事件产生的原因,其本身并不直接导致事件的发生(导致直接原因产生的原因)
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法则一:原因与结果是同一事情
退货 结果
水溅到衣服 原因 结果
水杯撞倒 原因 结果
碰到水杯 原因 结果
根本原因分析法实教学提纲共39页
根本原因分析法实教学提纲
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵, 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法, 总体上 来说, 法律就 会更好物特
38、若是没有公众舆论的支持,法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例,它们 迅速累 聚,进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律,事物有规律,这是不 容忽视 的。— —爱献 生
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做,明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生,以及整个命运 的,只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
根本原因分析课件
瑞士奶酪理论
经验教训
• 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”,这意味着安全生产中,隐患、违规绝 不放过,“严格查对”的制度落实决不能走过场,执行过程中不能有任何松懈 和侥幸心理
• 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏,加强岗位风险提示和关键环节风险控制。 • 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误,而是要不折不扣的
根本原因分析
第二阶段 :找出近端原因
• 步骤四:以更细节具体的方式叙述事情的发生经过(包括人物、 时间、地点、如何发生),并确认事件发生的顺序先后。
• 可通过画出时间线和流程图,来确认事件发生的顺序先后,协助 小组成员将焦点放在事件是事实上,而不是一下子就跳到结论。
• 步骤五:列出可能造成事件的程序及比较执行过程是否符合规范, 医院也许有制订执行与此事件相关技术的流程。
根本原因分析
瑞士奶酪理论
基本思想 • 凡事只要有可能出错,那就一定会出错,或者可以说所有的漏洞只要有可
能同时出现,那他们就一定会同时出现。 • 任何一次事故或差错的发生都并非偶然,其背后都有酿成事故的必然因素。 • 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的,如果每个环节都存在
一个漏洞,即上一个环节提供的输出存在问题而下一个环节把关不严,就有 可能发生事故。
对其进行把关,坚持从零做起。
根本原因分析
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因 并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个 系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解 决办法,并制定问题预防措施。
问题是要呈现 • “做错了什么事” • “造成的结果” • 而不是直接放在“为什么会发生”。 • 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、设备、记录
根本原因分析
根本原因分析(Root Causes Analysis)財團法人天主教聖馬爾定醫院醫療品質暨病人安全管理中心林宇楠當科技變成災難以【複雜複雜--線性交互作用線性交互作用】】及【緊密緊密--鬆散聯結】兩個維度來看待科技內容時兩個維度來看待科技內容時,,愈呈複雜交互作用並為緊密聯結的事物互作用並為緊密聯結的事物,,愈容易出意外愈容易出意外!!這是一種常態現象無可避免這是一種常態現象無可避免。
–Normal Accidents:Living with High Risk TechnologiesCharles Perrow(1984)醫療處置錯失現代醫療系統為一複雜且緊密相依的系統,疏失事故難以避免。
傳統以加強人員訓練與監督來避免疏失發生無法達成目的培羅常態事故理論提醒我們-重點是對運用系統方式來預測意外發生的可能性,並運用系統來防範事故發生,運用系統設計提高系統本身的可靠性組織意外事件的風險管理瑞士乳酪理論:事故之所以發生,是因為在事故發生的一連串過程中,存在了一些潛在的失效。
探就系統中主動失效的人為因素時,不能主探討人為疏失,更應重視造成人為疏失背後的系統原因-作業程序、資源分配與限制、流程規定、組織文化、法律規範等–Managing the risks of organizational accident, Reason, J.(1997 )醫療事故每一個疏失原因的檢討,單一原因的案件是否因為系統中環境實體設計、設備、人力調配、能力資格、訓練或考核引起有無可能改善其中的某些設定或資源投入而降低事故發生的機率美國某醫院經由流程與操作標準的改良,至目前為止,三年無CVP感染事件事故頻率的冰山效應在175萬件工業災害事故案例中,每641件事件中,1件嚴重傷害,10件輕微傷害,30件財產損失,600件幾近疏失事件。
–Practical Loss Control LeadershipBird, F. E. & Germain, G. L.(1996)從品管角度看統計方法在管制圖中,三個標準差以外的事件為可指明的原因(特殊原因)事件,通常可找出明顯的異常原因;在上下控制線中為共通原因(系統原因),需要從系統設計的角度來考慮改善問題。
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33、如果惧怕前面跌宕的山岩,生命 就永ห้องสมุดไป่ตู้ 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ,睁大 眼睛, 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ,心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的,也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ,也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
谢谢!
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ,而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸,生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业,需 要决心 ,能力 ,组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
根本原因分析_阿波罗法
31、别人笑我太疯癫,我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣,抱怨者 的牢骚 ,这是 羊群中 的瘟疫 ,我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望, 辛勤耕 耘,忍 受苦楚 。我一 试再试 ,争取 每天的 成功, 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ,我继 续拼搏 。