围手术期抗菌药物的预防(080228) 广东药学院临床药学教研室 广东药学院附属第一医院药学部 杨泽民

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★ 头孢二代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有 强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁污染手术的预防 ★ 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意（特别注
意：本类药品有神经肌肉阻滞作用，可引起心肌抑 制、呼吸衰竭，禁与肌松剂合用）
★ 一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术
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二.围手术期抗菌药物预防应用的目的 及原则 • 目的：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后 可能发生的全身性感染。
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围手术期抗菌药物预防应用的原则
术治疗日开始。如慢性胃溃疡病人，诊断已明
确，入院后先接受内科治疗，后因治疗效果不 佳，决定改行手术处理。其围手术期则从病人 转入外科开始。
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围手术期的概念
• （四）诊断已明确，也已决定进行手术治疗， 但尚需进行一些准备。手术前准备的这一段时
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围手术期的概念
• 这包含着以下几种不同的情况 （一）诊断已明确，病人入院接受手术治疗，
术后治愈出院。如腹股沟还纳性斜疝，入院接
受疝修补术后切口愈合拆线，出院。其围手术 期则从入院日至出院日。
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间也应包括在围手术期内。如甲亢病人，入院
后在手术前需经过碘或（和）心得安准备。围 手术期则起自药物准备开始之日。
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围手术期的概念
• （五）诊断明确，手术治疗也确定，手术后外科情况 已结束，但仍遗留一些问题需继续住院治疗。其围手 术期则应从决定手术日开始至外科手术治疗结束时为 止。如门脉高压症食管静脉曲张入院行脾切除门奇静 脉断流术。术后，切口愈合但遗留有肝硬化需继续治 疗。围手术期应止于切口愈合，病人离床时止。
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清洁手术可考虑预防用药的情况： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，如头颅手术、心
脏手术、眼内手术等；
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清洁手术可考虑预防用药的情况： （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、 永久性心脏起搏器放置、人工关节置换 等；
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机体、细菌、抗菌药物的关系
受总分 布容积、 病理状 态影响
数量与 致病力
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（二）外科手术预防用药基本原则
根据手术野有否污染或污染可能，决 定是否预防用抗菌药物。
ห้องสมุดไป่ตู้
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用方便及价格相对较低的品种。
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• 注意： • 针对的是正常菌群的污染。 • 择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测， 证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐 药菌可能引起的污染。 • 应选择杀菌剂
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围手术期抗菌药物的预防应用 及存在问题
杨泽民
临床药学教研室
广东药学院
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• 围手术期的概念 • 围手术期抗菌药物预防应用的目的及原 则 • 围手术期抗菌药物预防应用存在的问题 及分析
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一、围手术期的概念
• “围手术期”（peri-operative period）是指 “从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的
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• 张永信：外科手术的预防用药……擅
自选用第三、四代头孢菌素、氨基糖苷 类或氟喹诺酮类抗菌药物作为预防用药， 企图防止多种细菌感染效果常适得其反， 术后感染率非但未见下降，反而选择出 耐药菌株感染。
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黎沾良
• 选择相对广谱 （能覆盖大多数SSI （Infection of Surgical Site）病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的 药物 • 头孢菌素列为首选 • 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢 • 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二 代头孢，个别用三代头孢
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品种的选择
1.抗菌药物的选择视预防目的而定。
为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手 术野污染或可能的污染菌种类选用。 2.要视本院细菌监测结果选用
3.选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使
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• 由于微生物的抗生作用，故延长预防性
抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相
关
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4.术后预防用药的给药间隔
• 按照PK/PD参数制订给药间隔，并注意 患者的状况，如尿量、引流量等。
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给药方法
1. 给药的时机 2. 给药的剂量 3. 给药的持续时间 4. 给药的间隔
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1.预防用药时机
• 构成术后感染的三个阶段
污染 × 定植 × 感染 → →
↑
↑
抗菌药物
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• 只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌 药物作手术预防时，其给药时间方应在 术前>1小时给药。
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2、预防用药给药剂量
• 抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校 正后或体质指数的情况足量使用 ； • 也不必使用严重感染的剂量；
量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致
感染，故此类手术需要预防使用抗菌药物。
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3） 污染手术：需预防用抗菌药物 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出 或开放性创伤未经扩创等已造成手术野 严重污染的手术。此类手术需要预防使 用抗菌药物。
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2、外科预防用抗菌药物的给药方法 及品种选择
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• 不同类别切口的感染率有显著不同，据
Cruse统计：
清洁切口—1%
清洁-污染切口—7%
污染切口—20%
污秽-感染切口—40%
• 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防 的重要依据
（4）高龄或免疫缺陷者、严重糖尿病等高 危人群。
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2） 清洁-污染手术：需预防用抗菌药物
上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手 术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、 经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及 开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大
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1、手术切口的分类
手术切口的分类及分类标准
类别
Ⅰ类: Ⅱ类: 清洁切口 清洁—污染切口
标准
手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染, 例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口 咽部手术
清洁手术选用只对格兰阴性杆菌或主要对阴性菌有效的药品或含酶抑制剂的抗2013111748时机不当1术前几天或几个小时开始用药2术后出了手术室才用药2013111749时间过长普遍超过2448小时最长23天2013111750选药不当清洁手术选用替考拉宁大环内酯类喹诺酮类三或四代头孢含内酰胺酶抑制剂的复合制剂2013111751给药方法不当内酰胺类抗生素溶于过大的酸性溶媒中滴注甲硝唑注射液局部冲洗20131117522013111753例一
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• 用药时机极为关键 应在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 在手术室给药而不是在病房给药
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应在手术开始前2030 min开始给药。 头孢类应推注或最多溶于100毫升液体滴注。 目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到
期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗
为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段 时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院 期。
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围手术期的概念
• 1988年11月，解放军第一届普外科围手 术期学术讨论会曾对围手术期的概念加 以讨论，并做出如下解释：“围手术期 是指从确定手术治疗时起，至与这次手 术有关的治疗基本结束为止的一段时 间”。
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万古霉素不应常规手术预防使用
• 美国疾病预防控制中心(CDC)及医院感染控制咨询委员 会(HICPAE)制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及 金葡菌传播的指南。 • 万古霉素的适应证为:①甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及 凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染;②肠球 菌及链球菌心内膜炎;③耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎; ④粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染;⑤假膜性肠炎 经甲硝唑治疗无效者;
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• 青霉素一般不用于手术预防应用：
1、可能导致严重的过敏性休克； 2、半衰期较短（0.5小时 ）如要维持足够 的血药浓度，其给药间隔较短。
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• 剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过 母乳喂养对婴儿的影响
• 规范围手术期抗菌药物预防应用的 前提； • 外科手术预防用药基本原则；
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（一）规范围手术期抗菌药物预防应用的 前提
1、规范的手术环境
2、规范的手术操作
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• 深圳妇幼保健院龟分枝杆菌致168例剖宫 产切口感染事件的启迪
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围手术期的概念
• （二）诊断尚不明确，需入院作进一步检查， 则围手术期应在诊断明确并决定手术日开始。
如腹股沟部肿块，入院经过进一步的检查，
后确诊为腹股沟疝，决定行手术治疗。其围手 术期则从决定行手术治疗这一日开始。
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围手术期的概念
• （三）诊断已明确，但须先行非手术治疗，则 围手术期应从非手术治疗结束决定改用外科手
足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的
药物浓度（大于10MIC)。如果手术持续时间
大于药物的2个半衰期或失血量大于1500 ml，
应当继续给药一剂。
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• 如头孢唑啉：t1/2约1.5h,如手术持续时间 大于3h，应再给一剂。
• Vd=0.12/kg；体重70千克，静脉注射量1 克，血药峰浓度可达110mg/L，足以杀 灭金葡菌(MIC 1.67mg/L)。
Ⅲ类: 区
污染切口
新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 域；胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明 缺陷(如开胸心脏按压)者
Ⅳ类:
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污秽-感染切口
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器
穿孔的手术
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1） 清洁手术：由于手术野为人体无菌部 位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼 吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外 界相通的器官：原则不用；
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• ⑥特殊情况下的预防用药，如MRSA感染 高发单位进行某些脑部手术及全关节置
换术；心脏病或高危患者对ß -内酰胺类
抗生素过敏的患者进行某些手术前预防 心内膜炎发生等。
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• 万古霉素的不适应证为:①中心或周围静脉 导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、 血液透析、低体重新生儿的预防用药;② MRSA 带菌者的清除和肠道清洁;③粒细胞减低伴发
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3、预防用药给药的持续时间：
• 手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前 用药一次即可。
• 目的：消灭可能污染的细菌
• 特殊的清洁手术及清洁-污染手术：<24 小时，个别情况可延长至48小时。污染 手术可依据患者情况酌量延长 。
• 目的：清除可能已定植的细菌。