骨二科室小讲课-膝关节炎

后交叉韧带
• 后交叉韧带起于 胫骨髁间隆起的 后部，斜向前、 内、上方止于股 骨内侧髁的外、 前方，能防止小 腿过度向后活动
后交叉韧带损伤
前方暴力 多合并其他损伤 体征：后抽屉实验（+） 特点：前交叉韧带导致膝的不稳定；后交 叉韧带损伤多并发半月板破裂 治疗：有争议MRIFra bibliotek交叉韧带损伤分度
体征
• 急性期不宜进行膝关节检查，慢性期股四头肌萎 缩，膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要诊 断依据。 • 常用试验： 1. McMurray征 2. 研磨试验
查体
• McMurray征：患者取仰卧位，膝关节屈
曲至90°，检查者一只手触摸关节后内缘， 另一只手握住足部。现极度外旋小腿，逐 渐伸直膝关节，当经过半月板撕裂处时， 可听到或感觉到关节弹响，即为内侧半月 板损伤。极度内旋小腿，同理检查外侧半 月板。
流行病学
据统计目前中国骨病患者已达到1亿,无症状发病率为53%。 30-39岁 40-49岁 50-59岁
60岁以上
11% 27% 62%
90%
膝关节炎占41%
原发性
膝关节骨性 关节炎 继发型
原发型
• 老年人长期活 动，膝关节退 行性改变，骨 刺形成。 • 多见于体力劳 动者，体型肥 胖者。通常进 展缓慢。
检查：
前抽屉实验(+) 轴移试验（+） X线检查可（-） MRI 关节镜检查：金标准
损伤分类：
扭伤：部分纤维断裂 部分韧带断裂 完全断裂 联合性损伤
三联伤：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带及内侧半月 板损伤。
治疗：
关节镜缝合：不满2周者： 石膏固定：4-6周 韧带重建
手术治疗方法
3．半月板同种异体移植术对那些无法保留的半月板， 切除后使用同种异体的半月板移植，动物实验很 成功，亦见有临床应用报道，但其前后角的固定 是一难题，且供体来源有限，限制了临床的应用。 半月板缝合术和部分切除术均可在关节镜完成操 作。其术后反应轻，膝关节功能恢复快。
韧带损伤
前交叉韧带
治疗
• Ⅰ°、Ⅱ°损伤保守治疗 • Ⅲ°可考虑关节镜下韧带重建术
外侧副韧带
内翻暴力：单独损伤少见 可合并髂胫束、腓总神经损伤 外侧副韧带断裂者，应立即手术修补
内侧副韧带损伤
外翻暴力：膝关节微屈时来自膝外侧或后外 侧的暴力引起
分类：
内侧副韧带的“孤立性”损伤 复合伤
查体
• 侧方应力实验
整形外科手术
一般治疗
• 宣教 • 通过宣教使患者明白：增龄、外伤、肥胖、炎症、 遗传、内分泌异常，不良的生物力学等因素都与 本病的发生、发展有关。因此，消除或避免致病 因素，如适当休息、减肥、避免机械性损伤，使 用手杖、拐杖或其他辅助设施以减轻受累关节负 荷，进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定等等，均 有利于病情的恢复和疾病的控制与预防。
查体
• 研磨试验：患者俯卧位，屈膝90°，大
腿固定于床上，在关节缓慢屈伸过程中下 压并旋转足和小腿，如果存在半月板撕裂， 关节间隙处会出现弹响和疼痛。
诊断
• X线：排除骨折疾病 • MRI • 关节镜
治疗
• 急性期 不易明确诊断，主要用非手术疗法： 1.石膏外固定4周， 2.若关节内积血较多，应在严格无菌条件下穿 刺抽血，加压包扎 • 慢性期 密切诊断后保守治疗无效，应及时做撕裂的半 月软骨切除术，以防发生创伤性膝关节炎，尽量 使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原
• 前交叉韧带 起于胫骨髁 间隆突的前 部，斜向后、 外、上方止 于股骨外侧 髁的内、后 方，能防止 小腿过度向 前活动。
前交叉韧带损伤
概述：
运动员最常见 膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外翻损伤都可 以导致。 往往合并内、外侧韧带与半月板损伤。 伤后2小时即出现严重关节血肿。 伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无力。
膝关节骨性关节炎
定义：膝关节炎又称膝关节骨关节病，退行性关 节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一 种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节 结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过 程，故称之为骨性关节炎。 该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障 碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们所 说的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。
病因
• 膝关节完全伸直时，内外侧副韧带处于紧张 状态，关节稳定。当足部稳定，膝关节呈半 屈位时，半月板后移，此时若突然将膝关节 伸直同时做旋转活动，半月板受到外力的挤 压和研磨，可发生破裂。 • 日常劳作、生活中，挑、抬重物，或骑自行 车匆忙下车站立不稳之际；或在激烈的足球、 篮球等运动中，运动员拼抢时，都可能发生
手术治疗
• 关节镜下关节清理术
适用于轻、中度骨性关节炎以及关节有明显的机械阻碍 去除引起关节机械功能障碍的软骨或半月板碎片、取出游离体，冲洗 关节腔，能立即改善功能，减轻症状。
• 关节置换术
适用于严重疼痛经保守治疗无效而影响日常生活者 年龄一般在60岁以上者
手术治疗
• 关节镜下关节清理术 • 适用于轻、中度骨性关节炎以及关节有 明显的机械阻碍 • 去除引起关节机械功能障碍的软骨或半 月板碎片、取出游离体，冲洗关节腔，能 立即改善功能，减轻症状。
病因
• 半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作， 如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损 严重，也会损伤。 • 半月板损伤必备的四因素：膝的半屈，内收 外展，挤压和旋转 • 我国多为外侧半月板损伤，因为中国人外侧 盘状半月板多，易受损破裂，多见于运动员， 矿工，搬运工，男性多于女性，多数病人有明 确的膝外伤史
物理治疗
• 急性期以止痛、消肿和改善功能为主，慢 性期以增强局部血循环，改善关节功能为 主，中医针炙、按摩、推拿、热疗、水疗 等，均有利于减轻疼痛和缓解关节僵直。
药物治疗
• 非类固醇消炎止痛药仍是治疗骨性关节炎 的常用有效药物，分为两大类： • 非选择性消炎止痛药：常用药为美洛昔康 （莫比可）、异丁苯丙酸（布洛芬、芬必 得）、甲氧萘丙酸（奈普生）、双氯芬酸 （扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等。 • 选择性消炎止痛药：塞来昔布 （西乐葆） 注意：上述药物均有胃肠道、心血管损害， 必须遵循短期用药的原则。
手术治疗方法
使用多年的半月板切除术已不被采用，而代之以 ： 1．缝合术靠近滑膜的边缘部位的裂伤，因存在血运， 可于损伤后直接缝合，能够获得满意的愈合。无 血运部位的裂伤，亦有行缝合的报道，但例数少， 效果尚不确实。 2．部分切除术是目前治疗半月板损伤的主流。所谓 部分切除术即指将破损的部分去除，尽量保留未 损伤部分，以保留半月板的部分功能。术后不制 动，早期活动关节。
膝关节疾病
襄阳市中心医院骨科 周轶
解剖：前面观
解剖：后面观
软组织解剖
膝关节六大件
• • • • • • 内侧半月板 外侧半月板 前交叉韧带 后交叉韧带 内侧副韧带 外侧副韧带
软组织解剖
实体解剖
实体解剖
骨性疾病
骨性关节炎
膝关节疾病
半月板损伤 软组织疾病
交叉韧带损伤
侧副韧带损伤
患者取仰卧位，膝关节伸直，检查者一手置于股骨外髁处， 一手置于足踝处向外侧推小腿，如内侧疼痛即为膝关节内 侧副韧带损伤，膝关节完全伸直位检查内侧副韧带和后外 侧关节囊，屈曲30°时行外翻应力试验则仅仅检查内侧副 韧带。内翻应力试验与外翻应力试验相反
治疗：
-保守治疗： 扭伤或部分性断裂 石膏固定4-6周 -手术修补： 完全性断裂者 合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者
病理
• • • • 滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。 关节囊的增厚和粘连。 关节软骨的软化、撕裂、磨损。 骨赘形成。
病理
水分 不断流失
继续流失
正常软骨
软骨局部变软、 糜烂、变薄脱落
边缘出现骨刺
体 征
• 肿胀
• 畸形 膝内翻畸形 • 功能障碍
检 查
• 1.髌骨深面及膝关节周围压痛，股四头肌萎缩， 而膝关节粗大，关节活动轻度或中度受限，但纤 维性或骨性强直少见，严重病例可见膝内翻或外 翻畸形。 • 2.X线平片：早期常为阴性，偶尔侧位片上可见髌 骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄， 软骨下骨板致密，关节边缘及髁间嵴骨刺增生， 软骨下骨有时可见小的囊性变。 • 3.生化检查：一般无异常。
症状
1.急性期 受伤后关节剧痛，不能自动伸直，不能负重行 走，关节肿胀，有积血 休息2-3周后，肿胀渐消，关节功能逐渐恢复， 但可再发（出现膝部疼痛和肿胀，比首发轻） 2.慢性期 膝关节隐痛，时轻时重，走路感到关节不稳， 可出现以下症状：
临床表现—症状
1）关节弹响 2）膝无力：行走时突然出现 3）关节交锁：膝关节活动时，在稍屈位突然 感到有异物卡在关节内，锁住关节，不能屈伸且 伴疼痛。经自行活动或牵拉下肢，听到弹响声后 解锁，关节又能伸屈自如。
一般治疗
• • • • • 三不原则： 1 走平路不走坡路（楼梯）； 2 走近路不走远路； 3 坐高不坐低； 总之,要本着“节约、保护”的原则，爱护 自己的膝关节，量力而行．
日常保养
• 适当锻炼 增加关节活动度锻炼：如无负重活动膝关节 增加肌肉强度的锻炼：如下肢股四头肌锻炼、 游泳 增加耐力的锻炼：散步 避免作负重的运动锻炼：爬山、爬楼梯、下 蹲、长距离行走。
X线特点
• • • • • 非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化、囊性变 关节边缘骨质增生、骨赘形成 关节内游离体 关节变形
X线表现
治疗
• 治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨 退化,改善功能,避免或减少畸形。
患者教育 一般治疗 物理治疗 减轻关节负荷，保护关节功能
治 疗 方 案
控制症状药物 药物治疗 改善病情药物及软骨保护剂 关节腔内补充治疗 外科治疗 关节镜手术
半月板损伤
病理解剖
性状：月牙形纤维软骨 内侧半月板较大，C形 外侧半月板小而厚，近O形 周缘较厚，中央薄而游离 作用：减少摩擦和震动，使压力均匀分布
病理解剖
• 营养供应： 无血液供应，营养主 要来自滑液 仅在与胫骨髁边缘处 接连的周边，能从滑膜 得到血液供应 因此，其游离缘一旦 破裂（即半月板损伤）， 很难自行修复
药物治疗
• 软骨保护剂：硫酸氨基葡萄糖（维固力、 保节力） • 有保护软骨延缓骨性关节炎的病理进程的 作用。 • 局部注射透明质酸钠（施沛特、阿尔治） • 透明质酸为关节液的主要成分，可以润滑 关节，关节腔内注射透明质酸可以缓解症 状及保护软骨。
药物治疗
• IL-1拮抗剂：安必丁 • （1）可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及 退热作用； （2）不抑制前列腺素合成； （3）对骨关节炎有延缓疾病进程的作用。
膝关节骨性关节炎关节置换指征
• 疼痛：非手术治疗无效大于半年 • 功能障碍：走平路小于1000米 • 除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病 的根性疼痛、同侧髋关节的牵涉痛
继发型
外伤、骨折、脱臼等 。
诊断
（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛； （2）关节活动时有骨响声； （3）晨僵<30min； （4）年龄≥38岁； （5）膝关节检查有骨性肥大； （6）X线示关节边缘骨赘。 满足（1）（2）（3）（4）或（1）（2）（5）或 （1）（4）（5）或（1）（6）者，可诊断为膝关节骨 关节炎。