《张仲景方证化裁全解》之小建中汤加减

《张仲景方证化裁全解》之小建中汤加减
根据汉传中医研究院安排，我和大家学习《张仲景方证化裁全解》的小建中汤加减和桂枝附子汤加减两个部分。

通过前面的学习，使我们了解了经方的灵活多变，但这种变也是有个前提，就是依照汉传经方基础理论。

即将到来的十月份的培训班，会详细阐述这部分内容，具体介绍可以到汉传中医师承论坛了解。

今天我们学习小建中汤加减这一部分。

主要包括方剂有小建中汤、黄芪建中汤、千金内补当归建中汤、千金内补当归建中汤加饴糖、千金内补当归建中汤加地黄阿胶、千金内补当归建中汤去当归加川芎、千金内补当归建中汤去生姜加干姜。

我们先看小建中汤。

【小建中汤】
桂枝（三两）甘草（炙，二两）大枣（十二枚）芍药（六两）生姜（三两）胶饴（一升）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。

温服一升，日三服。

呕家不可用建中汤，以甜故也。

桂枝汤加芍药就是桂枝加芍药汤，桂枝加芍药汤再加胶饴一升，就是小建中汤。

从这里我们就看出一味药的变化。

就成了另外的一个方子，主治也会发生明显的变化。

从这里我们就看出一味药的变化。

就成了另外的一个方子，主治也会发生明显的变化。

下面我们来分析一下：
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：桂枝（温辛甘）3
生姜（大温辛）3
平性药：甘草（平甘滋）2
大枣（平甘滋）2
胶饴（平甘滋）16
阴性药：芍药（凉，酸苦）6
通过这个解析法可以看出阴性药和阳性药药量基本相等，但是芍
药6两这个量也是比较大的，芍药是小大黄，更由于加了大量甘滋养津液的药，甘滋是助阴的，因此小建中汤这个方子变成了治疗烦温多凉滞少的阳痞证，六纲属少阳病。

271.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

（宋102条，《补遗》）
伤寒两三天后，没有彻解，病情出现了传变，出现了心悸心烦，用小建中汤解决。

心烦是里热引起的。

这个心悸是指心慌，心中悸动不安的感觉。

病因多见两种：一是津血亏虚，二是水饮上逆。

水饮上逆的心悸一般选用苓桂剂，如苓桂术甘汤之类。

津血亏虚的心悸多选用炙甘草汤之类。

小建中汤治疗的这种情况呢是表证轻微，津液亏虚的厉害，里热欲结成实的这么个阶段，同时夹杂些许水饮。

炙甘草汤的心悸，是津血亏极，气血运行不能接续，都出现了脉结代。

272、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。

（宋100条，《补遗》）
得了伤寒以后，出现了腹中急痛，脉象浮取无力迟缓，沉取弦紧，先给与小建中汤。

用小建中汤一定要有小建中汤的病机。

病机就是津亏里热，欲结成实。

这里给于小建中汤，患者一定还有其他符合小建中汤证的表现。

服了小建中汤，没有好，再给予小柴胡汤。

服了小建中汤，没有好，再给予小柴胡汤。

仲景言：“观其脉证知犯何逆随证治之”。

根据临床表现，出现什么证候，就用什么方子。

证候变了，方就变；证候不变，方亦不变。

单一症状的变化，可以通过药症加减来治疗。

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

《金匮增补》这一条，讲得很好，把小建中汤的应用一下子推广了。

当然还是要紧紧抓住小建中汤的病机。

虚劳里急，是个津亏血燥的热证。

津液亏虚，血也就燥，不能润养机体。

你看，肌肉不得津液，就要发痉。

脏腑里面不得润养，也要紧张，就会出现里急疼痛。

悸，心慌不安，因为没有津血养神的缘故。

衄，鼻子也干燥，容易出血。

腹中痛，因为津液亏虚，血燥，血液要痹阻干着而不通，因此疼痛。

梦失精，也就是梦遗病，因为津血亏虚，血藏神，神不安，就梦多。

遗精，这是营卫不和，阴阳失调。

精也是津液
的一种。

津液亏虚有热再来灼动，就会不安而滑遗。

四肢酸痛，是津液不足而不能达四肢。

手足烦热，咽干口燥，津亏有热。

治疗用小建中汤。

芍药重用止痛去血痹，也清热。

桂枝不仅解表，也能补津液，畅达四肢。

再加胶饴，补虚缓急，滋枯润燥。

刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：芍药（凉，酸苦）6
臣药：无
佐药：甘草（平甘滋）2
大枣（平甘滋）2
胶饴（平甘滋）16
使药：桂枝（温辛甘）3
生姜（大温辛）3
这里我们选用芍药做君药，芍药是小大黄，能治疗阳明里实轻证，还利尿，去水饮。

桂枝解表，降逆，专门治疗夹带表证的气逆心悸。

生姜解表，降逆，化水饮。

炙甘草、大枣、胶饴大补津液。

我们看一下药症。

君药：芍药，凉、酸苦，《本经》：邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。

芍药，小大黄，去阳明里实不重的，还利尿，去水饮。

有清热和收降的作用。

芍药在这里我们一般用赤芍，赤芍的作用也确实与《本经》描述相符。

有一点要注意，对于中焦虚寒的，不能使用。

臣药：无
佐药：炙甘草，平、甘滋，《本经》：五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。

大枣，平、甘滋，《本经》：心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。

胶饴，平、甘滋，《本经》：心腹邪气，诸惊痫痉，安五脏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。

久服强志轻身，不饥不老。

炙甘草、大枣养胃中津液。

胶饴，就是蜂蜜，大补津液，滋荣
润枯。

使药：桂枝，温、辛甘滋，《本经》：上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。

桂枝在这里不仅解表，降逆，也能补养津液，畅达四肢。

生姜，温、辛，《本经》：胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。

久服去臭气，通神明。

生姜解表降逆，化水饮。

我们总结一下：
小建中汤
六纲：属少阳
五证：阳痞证（烦温多，凉滞少）
常见症状：烦温证：心烦，心悸，腹中痛，虚劳里急，衄，梦失精，
四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，汗出。

凉滞证：头身痛，鼻鸣干呕，微恶风寒，乏力，面体少色。

【黄芪建中汤】
桂枝（三两）甘草（炙，二两）大枣（十二枚）芍药（六两）生姜（三两）胶饴（一升）黄芪（一两半）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。

温服一升，日三服。

虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。

《金匮增补》小建中汤加黄芪就是黄芪建中汤。

加黄芪说明表虚的更厉害了，并且怕风明显。

《千金》对黄芪建中汤临床表现描述更为形象具体：疗男女因积冷气滞，或大病后不复，常苦四肢沉重，骨肉疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色。

或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚者积年。

轻者百日渐致瘦弱。

五脏气竭，则难可复常，六脉就不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两。

黄芪：《本经》：温甘滋，主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。

解决表虚恶风湿邪在表，补虚排
邪祛风。

对于汗出而伴有严重恶风症状的，疗效很好，用量大些效果奇佳。

一般用到90-120克。

刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：桂枝（温辛甘）3
生姜（大温辛）3
黄芪（温，甘滋）1.5
平性药：甘草（平甘滋）2
大枣（平甘滋）2
胶饴（平甘滋）16
阴性药：芍药（凉，酸苦）6
因为加了黄芪，整个方子偏于温性，六纲属厥阴病。

四象解析法
君药：桂枝（温辛甘）3
臣药：生姜（大温辛）3
黄芪（温，甘滋）1.5
佐药：甘草（平甘滋）2
大枣（平甘滋）2
胶饴（平甘滋）16
使药：芍药（凉，酸苦）6
总结如下：
六纲：属厥阴病
五证：阴痞证（凉滞多，烦温少）
常见症状：凉滞证：恶风明显，四肢沉重，骨肉疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，面体少色。

或饮食无味，头重不举，多卧少起，轻者百日渐致瘦弱。

虚寒乏气，少腹拘急。

烦温证：咽干唇燥，胁肋腹胀，腹中痛，手足烦热，咽干口燥，汗出
常见体征：脉沉细弱，舌淡，舌体瘦，苔略黄。

【千金内补当归建中汤】
当归（四两）桂枝（三两）芍药（六两）生姜（三两）甘草（二两）大枣（十二枚）
上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。

若大虚，加饴糖六两，汤成纳之，于火上暖令饴消，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成纳阿胶，若无当归，以川芎代之，若无生姜，以干姜代之。

治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮。

产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。

《金匮增补》
妇女产后津血亏虚体弱不足，若是腹中刺痛不止，呼吸短气，用手一揉，疼痛牵引腰背，这是腹内有淤血停聚，气逆于上，饮食也会受到影响。

治疗就用《千金》内补当归建中汤。

产后一月，每天服用，连服用四五剂药为好，会使人健康强壮。

这个地方我们要注意，产后这个方子也不能随便服用，要符合《千金》内补当归建中汤的病机，太阴里虚寒胃气弱的不能用。

我们用刘志杰方证解析法分析一下这个方子。

刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：当归（温辛甘滋）4
桂枝（温辛甘）3
生姜（大温辛）3
平性药：甘草（平甘滋）2
大枣（平甘滋）2
阴性药：芍药（凉，酸苦）6
从以上解析法可以看出，温热药多寒凉药少，六纲是属厥阴病，五证为阴痞证。

四象解析法
君药：当归（温辛甘滋）4
臣药：桂枝（温辛甘）3
生姜（大温辛）3
佐药：甘草（平甘滋）2
大枣（平甘滋）2
使药：芍药（凉，酸苦）6
再看一下药症：
君药：当归，温、辛甘滋，《本经》：主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。

煮饮之。

当归温通血脉而养血。

佐药：炙甘草，平、甘滋，《本经》：五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。

大枣，平、甘滋，《本经》：心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。

养胃气，补津液。

使药：芍药，凉、酸苦，《本经》邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。

除血痹积聚，止腹痛。

汇总一下：
六纲：属厥阴病
五证：阴痞证
常见症状：凉滞证：头身痛，鼻鸣干呕，微恶风寒，乏力，面体少色。

烦温证：腹中刺痛，大便偏干，手足烦热。

本方可以看做是桂枝汤加芍药，再加当归。

桂枝汤调和营卫气血，补养中焦津液胃气，当归温通血脉，芍药除血痹止腹痛。

芍药是小大黄，这里大便一般是偏干的。

我们再看看《千金内补当归建中汤》用法后面的加减。

若大虚，加饴糖六两，汤成纳之，于火上暖令饴消，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成纳阿胶，若无当归，以川芎代之，若无生姜，以干姜代之。

这个地方讲得很好，我们要重视它。

这个地方也充分说明了仲景先师用方用药的灵活性。

根据病情需要随时调整方药。

当然这种加减是有原则的，是有依据的。

这个依据就是汉传经方六纲五证理论，没有掌握这个理论之前还是要先守规矩，逐步提升。

若大虚，加饴糖六两，汤成纳之，
于火上暖令饴消。

若大虚，就是说，津液亏虚的厉害，可以加饴糖，这里加蜂蜜更好一些。

饴糖，平、甘滋，《别录》：主补虚乏，止渴，去血。

蜂蜜，平、甘滋，《本经》：心腹邪气，诸惊痫痉，安五脏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。

久服强志轻身，不饥不老。

从药症比较可以看出，蜂蜜作用更好更全面。

若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成纳阿胶。

若去血过多，崩漏下血不止，加地黄、阿胶止血养血清热。

生地，寒、甘滋苦，《神农》：主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。

作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。

久服轻身不老。

《别录》：妇人崩中血不止，产后血上薄心闷绝，伤身胎动下血，胎不落，堕坠踠折，瘀血留血，衄鼻吐血。

师云：生地清热养血，补津液。

专门针对阳明热燥伤津血的好药。

可以养血凉血，化瘀通经脉。

阿胶，平、甘滋咸，《神农》：主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。

久服轻身益气。

补养营血。

若无当归，以川芎代之。

若没有当归，可以用川芎代替。

我们看看二药的药症。

当归，温、辛甘滋，《神农》：主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。

煮饮之。

川芎，温、辛甘滋，《神农》：主中风入脑，头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。

从其中可以看出当归和川芎都具有温养血脉，化瘀血的作用。

因此当归没有时可暂用川芎代之。

川芎更是具有治疗寒凝血瘀引起的头痛，筋脉拘挛，关节疼痛等。

若无生姜，以干姜代之。

生姜，温、辛，《本经》：胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。

久服去臭气，通神明。

《本经》没有明确区分生姜和干姜的作用。

二者主要的的作用如本经描述，区别生姜性温，偏于解表，干姜性热，偏于温里。

若没有
生姜时，可暂用干姜代之。

本节课主要讲了小建中汤、黄芪建中汤、千金内补当归建中汤、以及千金内补当归建中汤方后的加减，这些方子都是比较常用的方子。

大家课后再去复习一下。

下面看一个案例：
1 搜集全部症状和舌脉体征
初诊：2016年4月21日，于某，女，66岁。

主诉：全身没劲半月。

近半月来感全身没劲，多处就诊无效。

刻诊：全身没劲，活动后明显。

伴颈项板硬强直，咳嗽，身无寒热，精神可，吃饭可，吃东西无明显怕凉。

大便略稀一日一到两次。

左侧臀部有暗黑色皮损，伴瘙痒。

舌淡苔白腻，舌下络脉淡暗。

左脉沉细弦，右脉沉细弱，略弦。

2 辨六纲，求病位和病理
病位在表里都有。

六纲：少阴太阴合病，
3定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证。

4 明病本，求病理产物
津亏、水饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
青龙类方
6 抓主症，求君药
患者主要表现为全身没劲，没有热象表现，也没有明显寒象表现，从舌脉看偏寒一些。

结合脉象考虑气血亏虚。

这里选了黄芪做君药。

黄芪（甘微温）——主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。

7 立兼症，求臣药
颈部板硬强直，虚寒营血不足，筋脉失养可以选用桂枝、当归、细辛、生姜之类温养筋脉，利于气血恢复。

8 固中气，求佐药
选用大枣、炙甘草、饴糖之类养胃气，补营血。

9 夹杂症，求使药
无夹杂热症，不选使药
10 遴选对治方，求方证基本相应
这里该选用黄芪伤多方去芍药。

（去芍药后就属于青龙类方）
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
左侧臀部有暗黑色皮损，伴瘙痒，加硬蒺藜对治。

硬蒺藜，苦、温，《神农》：主恶血，破症结积聚，喉痹，乳难。

久服长肌肉，明目轻身。

《别录》：主治身体风痒，头痛，咳逆，伤肺，肺痿，止烦，下气，小儿头疮，痈肿，阴㿉，可作摩粉。

硬蒺藜，《本经》称为蒺藜子，性温，能活血化瘀，也可以对治寒性的皮肤瘙痒。

12、确定处方，完成辨治
我实际选用的是当归四逆汤去芍药加黄芪、饴糖、硬蒺藜
处方：当归30、桂枝50、大枣100、细辛30
川木通20、炙甘草20、黄芪90、饴糖100
硬蒺藜40
3剂，水煎服。

二诊：2016年4月28日
患者全身较前有力，颈板强直减轻，左脉较前有力，偏弦，右弦。

大便不成形。

左侧臀部皮损减轻，已不瘙痒。

舌淡红苔白厚腻。

舌下络脉淡暗。

处方同前3付。

三诊：身上有力，颈部无不适，大便成形。

病愈不处方。

今天的课就到这里，谢谢大家！
后注：这个患者大便稀所以去芍药，方变成了青龙类，如果大便时干时稀就不需要去芍药，属阳旦类，这里有使药：川木通。