不同靶控浓度舒芬太尼对小儿腹腔镜手术血液动力学及麻醉恢复的影响

不同靶控浓度舒芬太尼对小儿腹腔镜手术血液动力学及麻醉恢复的
影响
摘要目的：研究不同靶控浓度舒芬太尼在小儿腹腔镜手术人工气腹时血液动力学稳定性及麻醉恢复情况的影响。

方法：选择2～8岁择期行腹腔镜疝囊高位结扎手术患儿49例，根据舒芬太尼效应室靶控浓度，随机分为3组，S1组0.2ng/ml，S2组0.3ng/ml，S3组0.4ng/ml。

记录麻醉诱导前、麻醉诱导后插管前、插管时、插管后、气腹后3分钟、气腹后10分钟、解除气腹后10分钟各时点的SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2等指标。

观察各组麻醉恢复情况。

结果：3组的SBP、DBP、HR在气腹后较气腹前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），S1组上升明显高于S2组、S3组，差异有统计学意义（P＜0.05）；苏醒拔管时间S3组明显大于S1组、S2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后不良反应发生情况3组间无统计学意义。

结论：麻醉维持应用输注靶控浓度0.3ng/ml或0.4ng/ml 的舒芬太尼较0.2ng/ml的更有效地稳定小儿人工气腹时血液动力学，但靶控浓度0.4ng/ml的舒芬太尼延长了术后苏醒拔管时间，舒芬太尼0.3ng/ml的靶控浓度为小儿腹腔镜手术麻醉维持较为适宜的靶控浓度。

关键词舒芬太尼靶控输注腹腔镜小儿麻醉血液动力学小儿腹腔镜手术建立人工气腹时会造成腹内压增高和高碳酸血症，对机体产生强烈刺激而引发呼吸、循环系统的应激反应。

应激反应是手术患者发生各种并发症的主要原因，也是决定患者术后转归的重要因素[1]。

本研究采用临床随机分组对照的方法，在麻醉维持期间以输注不同效应室靶浓度的舒芬太尼为分组依据，以观察麻醉过程中血液动力学变化、术后苏醒情况，探讨更能稳定血液动力学，及术后苏醒快的合理靶控浓度。

资料与方法
2009年收治气管内全麻下行腹腔镜疝囊高位结扎术患儿49例。

麻醉方法：患儿术前常规禁食、禁饮。

监测NIBP、HR、ECG、SPO2、PETCO2。

靶控配置：丙泊酚为CHILDREN模型、血浆靶控；舒芬太尼为Bovill模型、效应室靶控（Ce）。

麻醉诱导：咪唑安定0.08mg/kg，启动舒芬太尼TCI泵注（根据分组已设好参数），启用快速推注达0.2μg/kg的量，暂停舒芬太尼TCI泵注。

丙泊酚TCI泵注，血浆靶控浓度3μg/ml，启用快速推注达1.5mg/kg的量，静注阿曲库铵0.5mg/kg。

控制呼吸3分钟后行气管插管。

于插管后继续启动舒芬太尼TCI泵注。

手术解除气腹后即停止使用丙泊酚和舒芬太尼。

观察患儿自主呼吸恢复，吞咽反射及咳嗽反射恢复，呼吸频率在正常范围，潮气量达到8ml/kg，予拔除气管导管。

观察指标：设7个观察时点，分别是T0（麻醉诱导前）、T1（麻醉诱导后插管前）、T2（气管插管时）、T3（气管插管后5分钟）、T4（气腹后3分钟）、T5（气腹后10分钟）、T6（解除气腹后10分钟）。

于各时点记录SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2。

苏醒拔管时间：停药后到拔除气管导管的时间。

术后不良反应：恶心呕吐、躁动、屏气或喉痉挛。

统计学处理：血液动力学指标及苏醒拔管时间经方差齐性检验后呈正态分布，数据采用LSD法；3组不良反应发生情况的比较采用t检验。

统计软件采用SPSS13.0。

结果
一般资料，见表1。

血液动力学监测结果：SPO2、PETCO2在各时点3组间的差异无统计学意义；麻醉过程中各时点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR），见表2。

SBP、DBP、HR在T0、T1、T2、T3、T6时点3组间的差异无统计学意义；各组组内比较：3组的SBP、DBP在气腹后T4、T5时点较气腹前T3时点明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组的HR在气腹后T4、T5时点与气腹前T3时点比较无统计学意义（P>0.05）；组间比较：SBP、DBP在T4、T5时点S1组上升明显高于S2组、S3组差异有统计学意义（P＜0.05），另S2组高于S3组，但差异无统计学意义（P>0.05）；SBP、DBP 3组在T6时点即回落到T1时点水平；HR在T4、T5时点S1组高于S2组、S3组差异有统计学意义（P＜0.05）。

三组患儿停药后苏醒拔管时间S3组与S1、S2组比较P＜0.05。

3组苏醒期不良反应观察3组间比较，P>0.05，见表3。

讨论
舒芬太尼是目前最强的麻醉性镇痛药，具镇痛效果显著、心血管影响小、麻醉诱导迅速、恢复及时、呼吸抑制轻等特点。

靶控输注（TCI）在麻醉过程中已得到广泛研究和应用。

TCI静脉麻醉给药方法与以往任何一种输注模式相比在麻醉诱导和维持期，对血液动力学的影响更趋平缓[2]。

舒芬太尼TCI给药方式更安全，血液动力学更稳定。

舒芬太尼TCI能较好地维持血药浓度、减少不良反应的发生[3]。

麻醉维持一般设定舒芬太尼0.2～0.4μg/L[4]。

舒芬太尼可以提高迷走神经张力和减少交感神经递质的释放，从而表现出对心血管系统的抑制作用。

本研究中，S1、S2组与S3组各组血液动力学参数在插管后气腹前均呈下降趋势，可能与舒芬太尼可以更好地抑制压力感受器的敏感性有关[5]。

在气腹后出现不同程度的变化，研究中，发现在T4、T5时点，S1与S2组、S3组相比，SBP、DBP上升幅度较大，则说明随着舒芬太尼剂量的增加，对抑制人工气腹反应程度的差别，主要体现在对减少SBP、DBP升高的程度。

应用舒芬太尼的靶控输注在全麻诱导插管中均能保持穩定的血液动力学状态，但不同的靶控浓度对气管插管反应的抑制程度有差别[6]。

在本研究中，也表明舒芬太尼可以安全的应用于小儿腹腔镜的手术，在不同的靶控浓度对人工气腹反应的抑制程度有差别。

随着靶控浓度的增大，血液动力学更趋稳定。

随着舒芬太尼的效应室靶控浓度的增高，苏醒拔管时间与舒芬太尼的效应室浓度呈现的正相关。

目前对这一现象的解释可归结于：①阿片类药物通过减少丙泊酚的中央室清除率、分布相清除率、外周室分布容积而使丙泊酚血药浓度比单独使用丙泊酚时升高17%，同时阿片类药物通过改变心输出量、心率而使丙泊酚的药代动力学发生改变，从而导致与丙泊酚相关的镇静程度加深[7]；同样，通过相同的药代学机理，丙泊酚亦可提高阿片类药物的实际血药浓度。

②阿片类药物本身具有一定的镇静作用，且舒芬太尼的镇静作用较其他阿片类药物显著。

③舒芬太尼对μ1（镇痛）受体较μ2（呼吸抑制）受体有较高的选择性。

舒芬太尼具有剂量依赖的呼吸抑制作用。

舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度0.23ng/ml，95%可信区间0.21～0.25ng/ml[8]。

靶控浓度越高，患儿镇静程度越深，呼吸抑制程度越严重。

术后躁动是小儿手术麻醉后常见的不良反应，主要引起的原因为疼痛刺激。

本实验3组患儿苏醒后躁动发生率均比较低，原因是舒芬太尼具有强效的镇痛作用，舒芬太尼最低有效镇痛浓度0.025～0.05ng/ml，引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度0.23ng/ml[8]，对呼吸抑制的时间短于镇痛时间，患
儿苏醒后仍得到良好的镇痛。

本研究结果表明，舒芬太尼0.3ng/ml的靶控浓度为小儿腹腔镜短小手术麻醉维持较为合理的靶控浓度。

对于小儿腹腔镜复杂手术和时间长的手术，舒芬太尼的靶控浓度合理选择，还需进一步观察研究。

参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2005：172-175.
2 Milne S E，Kenny G N，Schraag S.Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia[J].Br J Anaesth，2003，90（5）：623-629.
3 肖彬，张兴安，吴群林，等.靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或舒芬太尼全静脉麻醉[J].广东医学，2006，27（11）：1683-1685.
4 王若松.靶控输注静脉麻醉[J].中华麻醉学杂志，2001，10：587-561.
5 史春霞，李立环，卿恩明，等.舒芬太尼麻醉用于心血管手术的多中心临床研究[J].临床麻醉杂志，2005，21（8）：519-521.
6 何亮亮，李炜，等.不同靶控浓度舒芬太尼在全麻诱导气管插管中对血液动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（1）：29-31.
7 Martijn J Mertens，Erik Olofsen，Anton G L.Burm：Mixed-effects modeling of the influence of alfentanil on propofol pharmacokinetics[J].Anesthesiology，2004，100：795-805.
8 张熙哲，吴新民.腰麻病人瑞芬太尼和舒芬太尼呼吸抑制的半数血浆靶浓度[J].中华麻醉学杂志，2007，27（1）：896-897.。