2021急性心肌梗死合并心原性休克患者的综合治疗(全文)

2021急性心肌梗死合并心原性休克患者的综合治疗（全文）
2021年3月4日美国心脏病协会主席Timothy D. Henry, MD领衔的团队在《循环（Circulation）》杂志在线发表了一篇科学声明：急性心肌梗死合并心原性休克患者（Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction , AMICS）的有创治疗，此声明针对急性心肌梗死合并心原性休克患者的分期、评估、药物治疗、冠脉血运重建时机、机械循环支持设备（mechanical circulatory support devices，MCS）以及其他特殊情况进行了综合阐述。

本文就此科学声明进行相关解读。

心原性休克的病因、临床表现及流行病学
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction, AMI）是最常见的导致心原性休克的心脏病病因。

虽然随着年龄的增长，急性ST段抬高型心肌梗死（ST－segment–elevation myocardial infarction , STEMI）的发病率逐渐下降，但心肌梗死合并心原性休克（AMICS）的发生率始终保持在7％–10％的水平。

不管什么原因，心原性休克都会导致末端器官灌注不足为特征的一系列临床表现：低血压、心动过速、外周血管收缩、肺和全身静脉充血、尿量减少，感觉器官改变、急性肝肾损伤、乳酸酸中毒等。

在当代系列随机研究中，急性心肌梗死合并心原性休克患者30天死亡率约为40％－45％，如何更好救治？早期急诊经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention ,PPCI）已经证实可以
降低AMICS患者的死亡率。

但之后的系列随机研究（2005年－2013年）显示，虽然机械循环支持设备(MCS)在AMICS患者中使用率增加，患者远期死亡率并没有明显下降。

在ACTION（Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network）注册研究中，年龄≥65岁的AMICS患者对比没有心原性休克的AMI患者，出院后60天死亡率更高（9.6％vs. 5.5％），出院1年是死亡率也明显高于无心原性休克的AMI 患者（22.4％vs.16.7％）。

几年来，美国多家中心已经制订了关于AMICS 患者一系列的标准流程，如冠状动脉血运重建、加压素选择和机械循环支持设备的使用等相关策略，但没有任何当代随机研究验证了这种综合策略的有效性，因此，美国心脏病协会发表此相关科学声明，提出最佳实践方法，以及强调了AMICS患者侵入性治疗的未来必要的研究领域。

心原性休克的分类及相关治疗策略
一、关于心原性休克的分类，此声明比较认可美国心血管造影和介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Intervention, SCAI）提出的心原性休克的分类方法，认为更有助于院内患者的风险分层。

SCAI根据血流动力学情况，将心原性休克分为A（At risk风险期）、B （Beginning开始期）、C（Classic典型期）、D（Deteriorating恶化期）、E（Extremis终末期）五期。

如图一所示。

心原性休克越早期，生存率越高，AMICS患者30天生存率从A期的96.4％下降到E期的22.6％。

不论在A－E哪一期，出现心脏骤停均会显著增加患者死亡风险。

这种分
类方法更有助于临床实践，以利于早期识别出危险的患者，及时采用治疗方法及尽早启用多学科团队。

图一：心原性休克的分期及早期机械循环支持示意图
二、对于有自主循环的AMICS患者应尽快送往具有PCI能力医院的心导管室。

超声心动图与实验室检查（血气分析、乳酸）建议在心导管室进行以便于早期转运及准备，节约时间。

三、声明指出，对于有风险因素的血流动力学稳定的患者（A期）或者休克前期（B期）患者，在对患者休克进展症状和体征的持续评估下，通常可直接行冠脉造影和进行罪犯血管血运重建。

四、对于C－E期患者，可能首先需要优先关注血压的稳定、末端脏器灌注状况、氧合情况以及酸碱平衡状况。

五、使AMICS患者病情稳定的药物选择：（1）予以最低剂量的升压药物以维持平均动脉压＞65 mmHg，首选去甲肾上腺素为一线治疗。

（2）在某些特殊情况下，选用去甲肾上腺素之外的药物或更好，比如不稳定的心动过缓，选用增加变时效应的多巴胺或肾上腺素更好。

（3）对于动力性左心室流出道梗阻患者，选用去氧肾上腺素或血管加压素这类或更好。

（4）难治性低氧血症或酸中毒，儿茶酚胺的升压作用会减弱，使用血管加压素更好。

（5）有关米力农、左西孟旦和多巴酚丁胺在不同休克中的作用的研究正在进行，然而这些正性肌力药物由于存在使心肌缺血恶化的风险在AMICS患者早期稳定病情的作用可能是有限的。

六、强烈考虑早期气管插管和机械通气，有助于改善血氧浓度，增加镇静作用并增强代谢，从而有利于血运重建。

但对于存在明显右心室心衰的AMICS患者，包括右心室心肌梗死者，要注意启动正压通气时导致全身动脉压突然降低。

AMICS患者的诊断与评估
一、强调重点体检可以及时有效观察患者血流动力学情况。

肺部罗音和患者不愿意仰卧提示肺循环淤血；颈静脉怒张提示全身静脉充血。

四肢湿冷、脉搏加快、意识水平改变提示灌注不足。

收缩性杂音提示可能存在机械并发症。

焦虑、心动过速是交感神经系统激活的标记，可能预示着随后的血液动力学恶化。

二、强调对于AMICS患者，应该全天候进行急诊超声心动图检查，并在侵入性评估之前尽快执行或同时进行。

检查重点应该为：左心室和右心室收缩功能、心脏瓣膜有无严重狭窄或返流、心包有无渗出或填塞，机械并发症，包括室间隔、乳头肌或游离壁破裂等。

应注意有无心脏内血栓的证据。

发现机械性并发症应考虑早期外科会诊是否手术。

三、建议行左心导管检查（谨慎使用相关技术避免出血并发症），选择性冠状动脉（或旁路移植血管）造影可明确罪犯病变和病变范围。

如果可以行超声心动图检查，尤其是左室舒张末压严重升高或肾功能不全时，应考虑推迟左心室造影检查。

如果不能行超声心动图，可考虑行左心导管检查测定左心室舒张末压。

四、右心导管检查有助于了解患者不同病程时间节点的血流动力学特点。

评估和监测的关键参数包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、心输出量、心脏输出功率、肺动脉搏动指数和混合静脉血氧饱和度。

中心静脉压＞10 mmHg，中心静脉压/肺毛细血管楔压＞0.63 mmHg，肺动脉搏动指数＜2.0 ，右心室搏功指数＜450 g·m/m2，有助于明确AMICS患者伴随的右心功能障碍。

值得注意的是，右心导管检查术并非诊断休克所必需，或会导致不能及时血运重建或再灌注治疗，要注意把握检查时机，可以在完成PCI后进行。

AMICS患者的机械循环支持
一、对于AMICS患者，早期启动并给予机械循环支持（MCS），有助于减少心室负荷，增加全身灌注，增强心肌灌注，并在介入治疗期间提供血流动力学支持。

20世纪70年代后期急性心肌梗死患者中使用MCS 相关的保护机制得到了大量临床前数据的支持。

二、对于左心衰竭显著的AMICS患者，可选择使用主动脉内球囊反搏、心脏跨瓣轴流泵（Impella LP/CP/5.0/5.5）、经皮左心室辅助装置（TandemHeart）等。

此外，还可考虑静脉－动脉型体外膜肺氧合(Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA－ECMO)治疗，但应该密切监测左心室扩张以及肺水肿恶化。

三、对于显著右心室衰竭的AMICS患者，可选用心脏跨瓣轴流泵（Impella RP）和经皮右心室辅助设备（TandemHeart ProtekDuo）。

四、双心衰竭患者可使用双侧Impella泵或VA－ECMO支持。

五、AMICS合并难治性呼吸衰竭的患者，也应考虑VA－ECMO支持。

如图二。

图二：不同临床情况所匹配使用的机械循环支持
六、机械循环支持治疗的使用时机，声明指出，在获得随机临床试验的可靠数据前，对于AMICS不同发展阶段患者进行早期MCS的风险和益处评估，强烈鼓励进行个体化的护理及临床治疗方案，对于那些虽进行积极药物治疗，但仍出现难治性血流动力学不稳定的AMICS患者，可考虑在PCI前进行机械循环支持治疗。

如图三。

图三：急性心肌梗死并发心原性休克患者治疗流程图
AMICS患者的血运重建方式
一、急性心肌梗死合并心原性休克患者早期进行冠脉介入治疗有助于改善预后，无论时间是否拖延。

SHOCK研究证实早期侵入性策略及血运
重建对AMICS患者的临床益处，证明年龄＜75岁的患者在6个月和长期随访时死亡率显著降低（同规范药物比较）；随着积极的早期PCI的开展，多中心注册研究证实AMICS患者的死亡率从以前的70％－80％下降到40％－50％。

即使时那些有时间延误的患者，越来越多的注册研究证实早期血运重建也成为当前AMICS的研究热点及最重要的治疗策略。

二、AMICS患者，由于冠状动脉搭桥手术（CABG）很少进行，例如在IABP－Shock II研究中，只有4％的患者进行了急诊CABG；因而PCI 是最广泛最常进行的是血运重建治疗方法。

三、由于有限的疗效，溶栓治疗只有在STEMI合并AMICS患者在不能行PCI时作为考虑方案。

四、AMICS，多数患者仅需开通及治疗罪犯病变及血管，对于是否需多支血管介入治疗尚不清楚，有待更多的研究证实。

五、抗血小板治疗：心原性休克是支架血栓形成的有力预测因子。

促成这种联系的潜在因素可能包括AMICS相关冠状动脉灌注异常、血栓负荷、微血管阻塞和功能障碍、血小板活化，PCI质量、与吸收有关的药物生物利用度的限制（特别是吗啡或芬太尼的镇痛作用）及抗血栓治疗的药
效学。

在这种情况下，AMICS患者可能需要一种更有效更快速的抗血小板治疗策略，尽管目前还没有针对AMICS患者的随机对照研究。

建议使用能够快速起效的抗血小板药物治疗，优先使用第三代口服P2Y12抑制剂代替氯吡格雷，可以通过胃管给予压碎的替格瑞洛（Ticagrelor），或者单用或联合肠外使用坎格雷洛（Cangrelor）。

坎格雷洛使用时肠、肝、肾功能障碍的快速可逆性可能会提高使用安全性。

AMICS合并心脏骤停的处理
如果患者成功复苏，自主循环和神经功能（格拉斯哥昏迷量表评分≥8）恢复，应尽快将其转移至心脏导管室，以进行全面评估；如果复苏的心脏骤停患者持续昏迷（拉斯哥昏迷量表评分＜8）或未能执行简单指令，应尽快予以目标温度管理。

经验丰富的多学科专家组成的高级医疗中心的团队，经过精心评估并选择使用自动心肺复苏和ECMO的患者报道了成功的侵入性治疗策略。

使用ECMO后稳定的患者，进行冠状动脉造影后发现大多数患者冠状动脉病变的狭窄程度具有PCI指征。

总之，AMICS是一个复杂的临床综合征，是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。

此次美国心脏协会发表的“急性心肌梗死合并心原性休克患者的有创治疗”科学声明，针对急性心肌梗死合并心原性休克患者的分期、评估、药物治疗、冠脉血运重建时机、机械循环支持设备以及其他特殊情况进行了综合阐述。

特别强调了不同分期的治疗策略及方法、动态评估的手
段及方法、稳定病情的相关药物及治疗策略、针对不同患者的状态采用相应的机械循环支持的方式，以及AMICS患者的血运重建方式，特别强调早期介入治疗的策略对AMICS患者休克的进展、患者的生存率以及预后有重要影响。

优化治疗需要多学科团队的充分沟通协调：包括早期评估和分类（可能的院间转移）、无创和侵入性诊断、冠状动脉血运重建，以及重症监护专家的持续的管理，包括对AMICS演变的病理生理和血流动力学复杂性的理解。

随着对AMICS这种综合征的系统性识别和分类研究的进展，针对这种高致死性的疾病及其侵入性治疗策略等的临床研究将迎来新一轮的高潮。