便秘医案一则

便秘医案一则
白某，女，55岁，郑州庙张人，2019年7月28日初诊。

主诉：便秘十余年。

病情：十余年前不明原因出现便秘，大便三到五日一行，患者自述大便燥结如羊屎、如算盘子，吃通便药则大便稍通而能解，停药则继续大便干结难行，服药很多，苦不堪言，睡眠差，失眠多梦，纳可，小便调，记录病例的同学基本就记录了这么多。

我又仔细询问，病人又述腰椎间盘有突出，平时容易腰痛，平素怕冷，手脚冰凉，髋关节发凉，察其神色，面色尚可，说话声音洪亮。

舌淡红，有裂纹，苔白，脉弦滑。

分析及处方：
便秘是常见病，患病率很高，很多人对于这种情况，往往用清热通便之类的药物诸如，某制大黄丸、番泻叶、果导片、麻仁丸等等，或效或不效，很多人非常痛苦。

处方：桂枝加葛根汤原方。

桂枝18克生白芍18克炙甘草12克粉葛根35克生姜5片，大枣5个切开为引。

七付，水煎服，日一付，分2-3次饭后温服。

2019年8月4日复诊，服药期间大便两次，大便干结好转且变顺畅，腰疼好转，守上方再取七付。

按语：这例病人仍在治疗当中，但桂枝加葛根汤确实效果很好，且未用硝黄等苦寒药物。

当时的思路是从《桂林古本伤寒杂病论》寒病条文而来的：
寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其著也则两腘痛，甘草干姜茯苓白术汤主之。

这条描述的，是既有类似于表不解的表现“骨痛、腰痛、肩背颈项引痛”，又有类似于里气凝结的里证的表现“腹胀，阴痹，大便难，脉沉而迟”。

那么，此时，当先用桂枝加葛根汤托透外寒，荣卫畅通，
外寒得解，则大便自通，身痛自解。

若真真寒邪凝聚入里，似“其著也”的表现的时候，再用甘草干姜茯苓白术汤治之（此为里之一层）。

但其实，《伤寒论》中，这样的分析很多，“六经皆可有便秘”。

我们先看太阳病，伤寒论第56条：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。

其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。

若头痛者，必衄。

宜桂枝汤。

注意，这个条文，先讲不大便六七日，头痛有热，按说像是阳明病，应该用承气汤类。

但是，小便清，注意，这时的小便清，揭示的是，热未在里凝结，小便清，仅仅是举例说明而已。

那么这个时候，里热未凝结，加之有头痛发热的现象，说明仍是表不解，这是，仍然可以斟酌使用解表的办法。

注意，这个时候，有可能表解了，大便也就通畅了。

这其实也是“提壶揭盖”！
阳明病，大便不畅的条文很多，不一一赘述了。

我们看少阳病，“阳微结”条文：伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不饮食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。

脉沉，亦在里也。

汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。

脉虽沉紧，不得为少阴病。

所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。

症状相对复杂，既有类似阴寒的表现如，手足冷、脉细等。

也有表不解的表现，如恶寒汗出等，也有寒凝的表现，如大便硬，心下满等。

通过分析“阴不得有汗”，揭示出此为“半在里半在外”，注意，这时候的“阴不得有汗”，亦是举例说明，即“通过对病情的反复推敲找到了半在里半在外的一些指征”，并不是完全的“阴不得有汗”。

此时，用和解的方法，让荣卫之气复归于和谐，就像《伤寒论》230条说的那样：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。

上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

上焦得通，津液得下，胃气因和之后呢，有可能大便自解。

那么，三阴病，会不会出现便秘呢，当然也会！
阴寒凝聚，阳气不运，也会出现大便秘结。

此时，温化、温通、温运，此为大法。

由此可见，简单一个便秘，便秘仅仅为一症状，背后的病机千变万化，其论治，仍然应该放到六经病当中去，这样才会有的放矢。

附病案照片（字很丑，勿怪）。