创建文明城市学生问卷03

二、问卷样本
城市名称____________ 发放日期_____________ 问卷编号_____________
全国未成年人思想道德建设工作测评调查问卷（小学生卷）
亲爱的同学：为了解全国小学生朋友的学习生活情况，请你配合完成以下调查问卷。

问卷不需要写上自己姓名，请你根据自己的实际情况和想法填写。

我们保证你个人及家人的资料不会公开，请你放心填写，谢谢！
答卷注意事项：
1、所有选项如果没有特别说明，每题只可选择一个答案，否则该题无效；
2、请在你选择的答案序号上打“√”，或按要求填写答案；
3、字迹要清晰，认得出来。

你所在年级是_____，年龄是____，性别是____。

1.（Ⅲ-13-④）你觉得学校的思想品德课上得好吗？
①很好②比较好③不太好④不好
2.（Ⅲ-14-④）你参加学校、社区开展的公益活动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/慰问孤寡老人）
①经常参加②偶尔参加③从不参加④学校、社区没开展过公益活动
3.（Ⅲ-15-①）你每天在学校锻炼身体的时间是否≥1小时？
①是②否
4．（Ⅲ-15-③）学校每年组织你们进行体检吗？
①是②否
5．（Ⅲ-15-④）你每天睡觉一般有多少小时？
①等于或多于10小时②等于或多于9小时，但少于10小时
③等于或多于8小时，但少于9小时④少于8小时
6.（Ⅲ-16-①）你每天放学回家做作业一般需要多少时间？
①1小时或1小时以内②多于1小时，少于3小时
③等于或多于3小时，但少于5小时④5小时或5小时以上
7.（Ⅲ-16-②）你学校在节假日、双休日给学生上课吗？
①是②否
8.（Ⅲ-16-②）你学校在节假日、双休日组织学生上课要交钱吗？
①是②否
9.（Ⅲ-16-③）你学校要求学生统一购买教辅材料吗？
①是②否
10.（Ⅲ-16-④）你们班的音乐、体育、美术等课程能否按时上课？
①能②不能
11.（Ⅲ-18-④）你觉得你们学校教师好不好？
①很好②比较好③不太好④不好
12.（Ⅲ-19-④）你们班的少先队小队长是由同学轮流担任吗？
①是②否
13．（Ⅲ-21-①）当地震发生时，你正在8楼的教室里上课，下面哪一种自救行为是正确的：
①打开窗户跳楼②跑到阳台上去③赶紧坐电梯下楼④躲到课桌下，待初震结束后迅速撤离14．（Ⅲ-25-②）对你平时的学习生活情况，父母的态度是：
①从不过问②偶尔问起③经常关心和询问
15. （Ⅲ-26）请在下列符合父母情况的方框中打“√”。

16. （Ⅲ-41-④）你对参观过的爱国主义教育基地和公益性文化设施（如博物馆、纪念馆、展览馆、美术馆、文化
馆、名人故居等）所提供的展览、讲解等服务满意吗？
①满意②基本满意③不满意④从来没去过
17. （Ⅲ-43-④）校外活动场所（如青少年宫、青少年学生活动中心、儿童活动中心、科技馆等场所）应该面向少
年儿童开展免费或低收费的科普、文体等普及性活动，你对本地校外活动场所开展的活动满意吗？
①满意②基本满意③不满意④本地没有校外活动场所
18．（Ⅲ-55-④）为给少年儿童营造良好的成长环境，政府严禁在学校周围开设网吧、电子游戏厅等。

你对学校目
前的周边秩序是否满意？
①满意②比较满意③不太满意④不满意
19.（Ⅲ-63-①）我国国旗上的红色代表什么？
①中国共产党②中国人民③团结④革命
20.（Ⅲ-63-①）中华人民共和国国徽呈圆形，中心部分是五星照耀下的__________。

①人民大会堂②天安门城楼③万里长城④故宫
21.（Ⅲ-63-①）我国的国歌歌名是什么？
①黄河大合唱②义勇军进行曲③中国人民解放军进行曲④爱我中华
22.（Ⅲ-63-②）我国一共有_________个民族。

①48 ②52 ③56 ④64
23.（Ⅲ-63-②）我国第二大岛是_______。

①海南岛②台湾岛③崇明岛④钓鱼岛
24．（Ⅲ-63-②）今年是中国共产党成立_______周年。

①70 ②80 ③90 ④100
25. 请在下列符合你情况的方框中打“√”。

26.（Ⅲ-63-④）下列三个选项中，哪一项中的所有
人名和括号中的称谓全都符合？
．．
①杜甫（革命烈士）钱学森（科学家）袁隆平（文学家）
②刘胡兰（革命烈士）李白（科学家）袁隆平（文学家）
③方志敏（革命烈士）钱学森（科学家）曹雪芹（文学家）
27.（Ⅲ-64-①）你对国家强盛、民族复兴有信心吗？
①充满信心②比较有信心③不太有信心④没有信心
28.（Ⅲ-64-②）你对你的家庭生活越来越好有信心吗？
①充满信心②比较有信心③不太有信心④没有信心
29.（Ⅲ-65-①）你的同班同学里有多少人会在节假日帮助父母做家务？
①很多②较多③较少④基本没有
30.（Ⅲ-65-②）小明是你学习上的竞争对手，最近却因病在家休养了一段时间，学校课程落下不少，老师让你利
用业余时间给他补补课，你的态度是？
①非常积极②比较积极③不太积极④不积极
31.（Ⅲ-65-③）学校组织同学们星期天去农场开展义务劳动，你的态度是?
①非常积极②比较积极③不太积极④不积极
32.（Ⅲ-65-④）针对以下现象，请在符合你态度的方框中打“√”。

33.（Ⅲ-66-②）在学校课间的时候，有同学为了小事和你发生了冲突，你会怎么办？
①愤怒甚至动手②和他大声争吵③控制自己的情绪冷静处理④找机会报复
34.（Ⅲ-71）请在下列符合你情况的方框中打“√”。

35. （Ⅲ-72）当你一个人在上学或回家的路上时，你害怕吗？
①害怕②不害怕
问卷回答完毕，谢谢城市名称____________ 发放日期_____________ 问卷编号_____________
全国未成年人思想道德建设工作测评调查问卷（初中生卷）
亲爱的同学：为了解中学生的思想道德状况，更好地开展思想道德教育，请你配合完成以下调查问卷。

问卷不需要写上自己姓名，请你根据自己的实际情况和想法填写。

我们保证你个人及家人的资料不会公开，请你放心填写，谢谢！
答卷注意事项：
1、所有选项如果没有特别说明，每题只可选择一个答案，否则该题无效；
2、请在你选择的答案序号上打“√”，或按要求填写答案；
3、字迹要清晰，认得出来。

你所在年级是_____，年龄是____，性别是____。

1.（Ⅲ-13-④）你对所在学校思想政治课的教学情况满意吗？
①满意②比较满意③不太满意④不满意
2.（Ⅲ-14-④）你参与学校、社区开展的公益活动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/慰问孤寡老人）
①经常参与②偶尔参与③从不参加④学校、社区没开展过公益活动
3.（Ⅲ-15-①）你每天在学校锻炼身体的时间是否≥1小时？
①是②否
4．（Ⅲ-15-③）学校每年组织你们进行体检吗？
①是②否
5.（Ⅲ-15-④）你每天的睡眠时间是多少？
①等于或多于10小时②等于或多于9小时，但少于10小时
③等于或多于8小时，但少于9小时④少于8小时
6.（Ⅲ-16-②）你学校占用节假日、双休日给学生上课吗？
①是②否
7.（Ⅲ-16-②）你学校存在有偿上课、补课现象吗？
①是②否
8.（Ⅲ-16-③）你学校强制学生统一购买教辅材料吗？
①是②否
9.（Ⅲ-16-④）你们班的音乐、体育、美术等课程能否保证课时？
①能②偶尔被占用③经常被占用④根本就没开
10.（Ⅲ-18-④）你对你们学校教师师德的总体评价是：
①满意②比较满意③不太满意④不满意
11.（Ⅲ-19-④）你们班的团干部（或班干部）是否通过民主选举产生？
①是②否
12．（Ⅲ-21－①）当高层楼房发生火灾后，以下哪种做法是不正确的？
①乘电梯下楼②用湿毛巾堵住口鼻③从楼梯跑下楼13．（Ⅲ-25－②）对你平时的学习生活情况，父母的态度是：
①经常关心和询问②偶尔问起③从不过问
14. （Ⅲ-26）请在下列符合父母情况的方框中打“√”。

15. （Ⅲ-41-④）你对参观过的爱国主义教育基地和公益性文化设施（如博物馆、纪念馆、展览馆、美术馆、文化
馆、名人故居等）所提供的展览、讲解等服务满意吗？
①满意②基本满意③不满意④从来没去过
16. （Ⅲ-43-④）校外活动场所（如青少年宫、青少年学生活动中心、儿童活动中心、科技馆等场所）应该面向少
年儿童开展免费或低收费的科普、文体等普及性活动，你对本地校外活动场所开展的活动满意吗？
①满意②基本满意③不满意④本地没有校外活动场所17．（Ⅲ-55-④）你对学校周围的环境秩序是否满意？
①满意②比较满意③不太满意④不满意
18.（Ⅲ-63-①）我国国旗上的大五角星象征着什么？
①中国人民②革命③社会主义④中国共产党
19.（Ⅲ-63-①）我国国徽包括哪些内容？
①国旗、天安门、齿轮、谷穗②五星、人民大会堂、镰刀、谷穗
③五星、万里长城、齿轮、麦芒④国旗、天安门、镰刀、麦芒
20.（Ⅲ-63-①）我国国歌的词作者是谁？
①聂耳②毛泽东③田汉④冼星海
21.（Ⅲ-63-②）今年是辛亥革命_________周年。

①80 ②90 ③100 ④110
22.（Ⅲ-63-②）我国有几个直辖市？
①二②三③四④五
23.（Ⅲ-63-②）改革开放以来，我国经济发展取得了很大成就。

2010年我国国内生产总值(GDP)排名世界第几位？
①一②二③三④四
24.（Ⅲ-63-②）我国发射的首颗探月卫星名叫_______。

①长征二号②神州六号③嫦娥一号④东方红一号
人名和括号中的称谓全都符合？
25.（Ⅲ-63-④）下列三个选项中，哪一项中的所有
．．
①袁隆平（建设功臣）邓稼先（革命烈士）巴金（文化名人）黄继光（民族英雄）
②袁隆平（建设功臣）董存瑞（革命烈士）李白（文化名人）郑成功（民族英雄）
③钱学森（建设功臣）苏东坡（革命烈士）袁隆平（文化名人）戚继光（民族英雄）
26.
27.（Ⅲ-64-①）你对国家强盛、民族复兴有信心吗？
①充满信心②比较有信心③不太有信心④没有信心
28.（Ⅲ-64-②）你对你的家庭生活状况越来越好有信心吗？
①充满信心②比较有信心③不太有信心④没有信心
29.（Ⅲ-65-①）你的同班同学里有多少人会在节假日帮助父母做家务？
①很多②较多③较少④基本没有
30.（Ⅲ-65-②）你在逛街时看到了你的语文老师迎面走来，你会怎么办？
①装作没看见②故意躲开③主动上前问好④如果老师看到我就打招呼，如果没看到就算了
31.（Ⅲ-65-③）有外地人向你问路，你也知道该怎么走，这时你会怎么办?
①不理睬②故意说不知道③耐心指路④简单应付一下
32.（Ⅲ-65-④）针对以下现象，请在符合你态度的选项中打“√”作答
33.（Ⅲ-66-①）你为竞选班干部准备了好几个星期
，结果落选了，你会怎么做？
①埋怨老师不公平 ②决定再也不参加竞选了 ③反思不足，继续努力 ④抱怨运气太差 34（Ⅲ-66-②）在学校课间的时候，有同学为了小事和你发生了冲突，你会怎么处理？
①愤怒甚至动手 ②和他大声争吵 ③控制自己的情绪冷静处理 ④找机会报复 35.
36. （Ⅲ-72）你觉得本地的社会治安好吗？
①很好②比较好③不太好④不好
城市名称____________ 发放日期_____________ 问卷编号_____________
全国未成年人思想道德建设工作测评调查问卷（家长卷）亲爱的家长：您好！未成年人是祖国未来的建设者，是中国特色社会主义事业的接班人。

他们正处于思想道德
品质形成的关键时期，他们的健康成长，直接关系到中华民族的整体素质，关系到国家前途和民族命运。

我们根据调研工作的需要设计了该问卷，目的在于了解您对未成年人思想道德建设状况的真实想法。

您的回答对我们进一步完善工作、促进未成年人健康成长具有重要的参考价值。

本问卷仅供研究、分析之用。

答卷注意事项：
1、所有选项如果没有特别说明，每题只可选择一个答案，否则为无效答卷；
2、请在您认为合适的答案序号上打“√”，或按要求填写答案；
3、在“其他”栏目上请自填；
4、字迹要清晰，认得出来。

1. 您的年龄：_________岁
2. 您的性别：①男②女
3. 您的职业是：
①工人②农民③商业服务人员④军警⑤干部⑥职员⑦科技人员⑧医务人员
⑨教师⑩新闻出版人员⑾无业/下岗⑿进城务工人员⒀个体工商户⒁其他_______
4.您的受教育程度是：
①未上过学②小学③初中④高中/中专⑤大专⑥大学本科⑦研究生
5.您孩子目前处于以下哪个教育阶段？
①小学②初中③高中④职高
6.（Ⅲ—8）中央高度重视净化社会文化环境、保护和促进未成年人健康成长，您知道本市在加强网吧监管、整治
校园周边环境、推进扫黄打非等方面开展的工作吗？
①知道②不知道
7.（Ⅲ—15-④）您孩子每天晚上的睡眠时间大概是多少？
①等于或多于10小时②等于或多于9小时，但少于10小时
③等于或多于8小时，但少于9小时④少于8小时
8. （Ⅲ—16-①）您孩子每天放学回家做作业需要多长时间？
①1小时或1小时以内②多于1小时，少于3小时
③等于或多于3小时，但少于5小时④5小时或5小时以上
9. （Ⅲ—16-②）您孩子所在学校有没有占用节假日、双休日给学生上课的现象？
①有②没有
10. （Ⅲ—16-②）您孩子所在学校是否存在任何形式的有偿补课现象？
①存在②不存在
学生统一购买教辅材料的现象？
11.（Ⅲ—16-③）您孩子所在学校有没有强制
．．
①有②没有
12.（Ⅲ—16-④）您孩子所在学校的音乐、美术和体育等课程能否保证课时？
①能②偶尔被占用③经常被占用④根本就没开
13.（Ⅲ—18-④）您对孩子所在学校教师师德的总体评价是：
①满意②不满意③很不满意
14.（Ⅲ—24-④）假如您孩子考试不及格，您将会怎么办？
①非常生气②不闻不问③问清原因冷静处理④打骂
销售的少儿图书、音像制品的品种、内容是否满意？
15. （Ⅲ—38-④）您对本地
．．
①满意②基本满意③不满意④很不满意
16. （Ⅲ—50）您对本地网吧管理的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：
①满意②基本满意③不满意④很不满意
17. （Ⅲ—55-④）您对您小孩所在学校的周边环境满意吗？
①满意②基本满意③不满意④很不满意
18. （Ⅲ—70）您对当地未成年人成长环境的总体评价是：
①满意②基本满意③不满意④很不满意
问卷回答完毕，谢谢！。