入院护理评估单

入院护理评估单
入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、护理需求等信息，为患者提供个性化的护理服务。

以下是一份标准格式的入院护理评估单，详细描述了各项评估内容及其数据。

患者信息：
姓名：李华性别：女年龄：65岁住院号：123456 入院日期：2022年1月1日
一、主诉：
患者主诉右侧胸痛、呼吸困难，持续2天。

二、既往病史：
1. 高血压：患病10年，长期口服降压药物控制。

2. 糖尿病：患病5年，胰岛素治疗。

3. 冠心病：患病3年，曾行冠状动脉支架置入术。

4. 高血脂：患病8年，口服降脂药物控制。

5. 骨质疏松：患病2年，口服钙剂和维生素D。

三、家族史：
1. 父亲：冠心病。

2. 母亲：高血压。

四、体格检查：
1. 一般情况：患者意识清醒，面色苍白。

2. 皮肤：皮肤湿润，无黄疸、皮疹或瘀斑。

3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，双肺呼吸音清晰，无干啰音。

4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。

5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

五、生命体征：
1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。

2. 心率：80次/分钟。

3. 体温：36.8℃。

4. 呼吸频率：20次/分钟。

六、辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。

2. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。

3. 胸部X线片：心脏大小正常，右下肺纹理增多。

七、护理评估：
1. 疼痛评估：患者自述胸痛程度为6分（0-10分视觉模拟评分法）。

2. 呼吸评估：患者呼吸困难，呼吸频率增快，使用辅助呼吸肌。

3. 皮肤评估：患者皮肤湿润，无明显损伤或溃疡。

4. 心理评估：患者情绪低落，焦虑不安。

5. 营养评估：患者体重减轻5kg，食欲不振。

6. 活动评估：患者行走时出现气短，无法完成日常活动。

八、护理诊断：
1. 疼痛相关于冠心病引起的心肌缺血。

2. 呼吸困难相关于肺部充血和水肿。

3. 焦虑相关于疾病导致的心理压力。

九、护理计划：
1. 疼痛管理：监测疼痛程度和特点，按时给予镇痛药物，提供舒适的环境。

2. 呼吸管理：监测呼吸频率和氧饱和度，给予辅助通气，保持通气道通畅。

3. 心理支持：与患者进行心理沟通，提供情绪支持和安慰。

4. 营养支持：制定个性化的饮食计划，监测体重变化和营养摄入情况。

5. 活动管理：制定适当的活动计划，帮助患者进行康复锻炼。

十、护理措施：
1. 疼痛控制：按时给予镇痛药物，如硝酸甘油片，监测疼痛程度和镇痛效果。

2. 呼吸支持：给予氧气吸入，监测氧饱和度和呼吸频率，定期翻身和体位改变。

3. 心理支持：与患者进行交流，提供心理疏导和安抚，鼓励家属陪伴。

4. 营养支持：提供高蛋白、低盐、低脂的饮食，监测体重和血糖水平。

5. 活动训练：根据患者情况，进行适当的康复锻炼，如散步、上下楼梯等。

以上是一份标准格式的入院护理评估单，详细描述了患者的基本信息、主诉、
既往病史、体格检查、生命体征、辅助检查、护理评估、护理诊断、护理计划和护
理措施等内容。

这份评估单将为医护人员提供全面准确的患者信息，为患者提供个性化的护理服务，确保患者的安全和舒适。