作业临床毕业实习监护室实习自动保存的

消化系统：食欲 : ? 正常□不振□增加 恶心： ?无□有 呕吐： ?无□有 腹胀： ?无□有 腹痛： ?无□有 腹泻：?无□有 (
次/ 日) 排便：?正常 ? 无□有
感觉：视力正常 ? 视力低下□（左 / 右） 失明□（左 / 右） 其他
听力正常 ? 听力下降□（左 / 右） 失聪□（左 / 右） 其他
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
入院护理评估单 ( 一 )
姓名 陶紫嫣 性别女 年龄 4 岁 床位号 2019 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址 德清县武康镇开发区林溪街 778 号 入科时间 入院诊断 急性支气管肺炎
医疗费用支付方式： ?医保□自费联系人： 姓名 □产科 ?儿科
与患者关系
经治疗及护理，患儿咳嗽 减少
李展展
9.25-9.29 9.25-9.29 9.25-9.29
清理呼吸道无效 / 与 排出痰液，使 炎症使分泌物增多、 患儿呼吸顺畅 粘稠及咳嗽无力有关
合作性问题 / 患儿年 纪尚小，依从性较差 有关
使患儿积极参 与治疗、护理 措施
舒适度降低 / 患儿咳 嗽引起机体不舒适有 关
）近期个人重大事件： ?无 □有（结婚 / 离
沟通方式： ?口语言 口文字 口手势
支，已吸
年） 口已戒（
表达与理解能力： ?良好 口差 年）
与人交流： ?良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日
饮酒： 不饮 ? 偶饮口 大量口 （每日
两
有 过敏史：无 ? 有口（过敏药物 / 物品名称
曾做过手术
酒） 口已戒（
会
精
神评估：平静 / 合作 ?是□否 婚姻 否
文化水平 幼儿园 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 ? 部分认识 □不
认识
是否接受医护计划健康指导：□否 ? 是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现） ： 平稳
住院顾虑： ?无□有（经济方面 / 照顾方面 / 家庭方面 / 其他 婚 / 丧偶 / 其他
目标
护理计划单（二）
措
施
评价
签名
9.24-9.28 营养失调 / 低于机 使机体达到营养平衡 体需要量
9.24-9.28
舒适度降低 / 与红 臀 导 致 皮 肤瘙 痒 疼 痛 及 肌 无力 有 关
臀部皮肤及肠炎恢复正 常
卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食 / 清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油 炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤 刷牙、勤洗手、用过的餐具定期消毒等；遵医嘱予 用补液盐、补钾液等。 予红霉素软膏、 呋锌油外涂皮肤； 告知家属尽量保 持臀部皮肤清洁干燥， 少用尿不湿、 使臀部暴露在 空气当中、 便后温水洗臀等措施； 遵医嘱使用抗生 素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故
增加患儿舒适 度
遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物 , 雾化后吸痰；并予 q2h 翻身拍背，鼓励有效咳痰； 多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及 时清理患儿口鼻腔内分泌物。
动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以 理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等； 操作时适当转移患儿注意力， 如让其听喜爱的歌曲、 看喜欢的动画片等。
有痰不易咳出
评估者 郑荪琳
9.26 9.27 9.28 9.29
意识 ?清醒□模糊□嗜睡□谵妄 □昏迷 瞳孔变化□正常□大□ 小□失定向力□肌力分级 意识 ?清醒□模糊□嗜睡□谵妄 □昏迷 瞳孔变化□正常□大□ 小□失定向力□肌力分级 意识 ?清醒□模糊□嗜睡□谵妄 □昏迷 瞳孔变化□正常□大□ 小□失定向力□肌力分级 意识 ?清醒□模糊□嗜睡□谵妄 □昏迷 瞳孔变化□正常□大□ 小□失定向力□肌力分级
联系电话
患者类型：□普通
入院方式： ?步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 属□ 其他
卫生处置： □沐浴□更衣□剃须 ?剪指甲□不处理 资料来源： □病人 ? 家
入院介绍： ?住院须知 ?对症宣教 ?饮食 ?环境设施 ?责任护士 ?责任医生 ?护士长□其他
生命体征：T□口 ?□耳□腋 36.3 Kg 身高 未测 cm
神经系统：意识： ?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化： ?无□有□失定向力□肌力分级
呼吸系统： 咽充血：?无□有 咽痛：?无□有 咳嗽：□无 ?有 咳痰：□无 ?有□哮鸣音□啰音
心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 ? 胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 泌尿系统评估：排尿： ?正常 尿频：□无□有 尿急： ?无□有 尿痛：?无□有 □失禁 其他
医疗费用支付方式： ?医保□自费联系人： 姓名
与患者关系
联系电话
患者类型：□普通 □产科 ?儿科
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车 ?抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣□剃须 ?剪指甲□不处理 资料来源：□病人 ? 家属□ 其他
入院介绍： ?住院须知 ?对症宣教 ?饮食 ?环境设施 ?责任护士 ?责任医生□护士长□其他
平静 / 合作 ?是□否 婚姻 否 文化水平 无 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □部分认识 ? 不认识
是否接受医护计划健康指导：□否 ? 是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现） ： 时而哭吵，时而安静
住院顾虑： ?无□有（经济方面 / 照顾方面 / 家庭方面 / 其他
）近期个人重大事件： ?无
沟通方式： ?语言 口文字 口手势 表达与理解能力： ?良好 口差 与人交流： ?良好 口差吸烟： ?不吸 口吸（每日
□有（结婚 / 离婚 / 丧偶 / 其他
支，已吸
年）
口已戒（
： 37
心理 社会 精神 评估：
年）
饮酒：不饮 ? 偶饮口 大量口 （每日
两
酒） 口已戒（
年）药物依赖 / 药隐：?无 口有 吸毒：?无 口有 过敏史：无 ? 有口（过敏药物 / 物品名称
患儿参与积极性提 高
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
李展展
每日系统评估单 ( 一)
患者姓名 陶紫嫣 性别 女 床号 2019 病历号 评估时间 2015/9/25-2015/9/26 评估护士 郑荪琳
时间
Braden 评分
BradenQ 坠床 / 跌倒
评分
评分
ADL 评分
小儿坠床 / 跌倒 危险因素评分
排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：?无 □有
消化系统：食欲 : ? 正常□不振□增加 恶心： ?无□有 呕吐： ?无□有 腹胀： ?无□有 腹痛： ?无□有 腹泻：?无□有 (
次/ 日) 排便：?正常 □便秘
口腔黏膜：口腔溃疡 ? 无□有 牙龈肿痛 ? 无□有
疼痛 评分
心理社会评估
9.25
24
28
11
90
11
0
心理状态良好
（ 1）
9.26
24
28
11
90
11
0
心理状态良好
9.27
未评
系统评分 : 符合者请在 □打“√”另有异常请在相应表格中补充
时间 神经系统
心血管系统
9.25
意识 ?清醒□模糊□嗜睡□谵妄 □昏迷 瞳孔变化□正常□大□ 小□失定向力□肌力分级
?正常□心悸□胸闷□心律不 齐□胸痛□气急□头晕□黑朦 □颈静脉怒张□周围循环差
（ 2）
呼吸系统
□正常□咽充血□咽 痛? 咳嗽 ?咳痰□哮鸣 音□啰音□给氧
消化系统
? 正常□食欲□恶 心□呕吐 □腹胀 □腹痛□腹泻
泌尿生殖 系统
? 正常□尿 频□尿急□ 尿痛
口腔黏膜
异常补充
?正常□口腔 溃疡□牙 龈 肿痛
年）药物依赖 / 药隐： ?无 口有 吸毒： ?无 口
过敏反应表现
）曾患疾病
家属态度：?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾
压疮：Braden评分 24
BradenQ评分 28 ADL评分 90
坠床 / 跌倒评分 11 坠床 / 跌倒告知书 ?
疼痛：评分 0 （部位
性质
持续时间
间隔时间
其他：
呼吸系统： 咽充血：?无□有 咽痛：?无□有 咳嗽：□无□有 咳痰：?无□有□哮 鸣音□啰音
心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿： ?正常 尿频：?无□有 尿急：?无□有 尿痛：?无□有 □失禁 其他
排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿 增多：?无 □有
责任护士 张雯 上级护士 干园园 记录日期 / 时问 2015/9/24 12 ： 15
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
护理计划单（一）
时间
护理问题 / 相关因素
目标
措
施
评价
签名
9.25-9.29
气体交换功能受损 / 与炎症呼吸膜增厚有 关
逐渐减缓呼吸 困难，使患儿 呼吸顺畅
保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患 儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营 养食物， 耐心喂养， 防止呛咳； 遵医嘱使用抗生素； 保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体 温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面 色等情况，发现变化积极处理。
营养失调得以治疗
红臀转好，肠炎得以 医治
李展展 李展展
事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。
9.24-9.28
合作性问题 / 患儿 使患儿积极参与治疗、 年纪尚小， 依从性 护理措施 较差有关
动作轻柔， 提高患儿操作后的舒适度； 以患儿可以 理解的言语告知其为何打针、 吃药等； 操作时适当 转移患儿注意力， 如让其听喜爱的歌曲、 看喜欢的 动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励
出院后照料者： ?父母 □配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 郑荪琳
上级护士 干园园
记录日期 / 时问 2015/9/25 16
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
入院护理评估单 ( 二 )
姓名 陈熙玥 性别 女 年龄 一岁三个月 床位号 2007 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址 不详 入科时间 2015/9/24 12 ：15 入院诊断 急性肠炎
℃ P 106
次/ 分 HR106 次 / 分 R30
次 / 分 BP 114/74 mmHg SPO 2 95 %
体重 16
心
简要病情：
理
患儿，女， 3 岁 11 个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，
社
咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。
生命体征： T□口 ?耳□腋 36.4 ℃ P 136 次/ 分 HR 136 次 / 分 R 40 次 / 分 BP 102/72 mmHg SPO 2 95 % 体重 12.5 Kg 身高 未测 cm
简要病情： 患儿女， 1 岁 3 月，因“腹泻 10 余天，便中带血 肤红，尿量中。
5 天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便豨糊，便中带血，肛周皮
过
敏反应表现
）曾患疾病
曾做过手术
家属态度：?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾
压疮：Braden评分 24 BradenQ评分 28 ADL 评分 40
坠床 / 跌倒评分 12 坠床 / 跌倒告知书 ?
疼痛：评 0（部位
性质
持续时间
间隔时间
其他：
神经系统：意识： ?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化： ?无□有□失定向力□肌力分级
皮肤： ?正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位
程度
□ 破 损 ( 部位
程度
出院后居住： ?与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
出院后照料者： ?父母 □配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
感觉：视力正常 ? 视力低下□（左 / 右） 失明□（左 / 右） 其他
听力正常 ? 听力下降□（左 / 右） 失聪□（左 / 右） 其他
皮肤： ?正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位
程度
□ 破 损 ( 部位
程度
出院后居住： ?与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患 儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度； 在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、 玩游戏、看动画片等。
经治疗及护理，咳痰好转 患儿依从性提高 患儿身体舒适度增加
李展展 李展展 李展展
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
时间
护理问题 / 相关因 素