浅述《伤寒杂病论》类方间的三种联系

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　环球中医药2019年10月第12卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October 2019,Vol.12,No.10
㊃争鸣㊃
基金项目:北京中医药科技发展资金(JJ 2016⁃74)
作者单位:100700　北京中医药大学[李亚楠(硕士研究生)㊁安荣荣(硕士研究生)㊁苑文佳(硕士研究生)㊁孟言(硕士研究生)㊁张重阳(硕士研究生)㊁许德皓(硕士研究生)㊁潘婷(硕士研究生)];河南中医药大学针灸推拿学院[杨天闯(本科生)];北京中医药大学东直门医院针灸科(白鹏);
第一作者:李亚楠(1994-),女,2018级在读研究生㊂研究方向:腧穴主治特异性和针灸时效关系的研究㊂E⁃mail:1452804531@
通信作者:白鹏(1978-),博士,主任医师㊂研究方向:腧穴主
治特异性和针灸时效关系的研究㊂E⁃mail:baipeng1978@
浅述‘伤寒杂病论“类方间的三种联系
李亚楠　白鹏　安荣荣　苑文佳　孟言　张重阳　许德皓　潘婷　杨天闯
【摘要】　类方是十八世纪以来学者探究仲景学术思想的一种趋势[1],然而因个体对方剂的认
识不唯一,分类标准随之不同,类方间的联系也就变得很复杂,但皆有其合理性㊂笔者通过对比不同医家的多种分类结果发现,类方或是治法相似,或是主药相同,基本关系可以分为三种㊂叠用关系,即方剂的联合使用,指两个或两个以上基础方剂合为一个方剂㊂量效关系,即方剂中药物剂量和疗效的关系,指药物组成种类不变,通过变化药味剂量,进而改变方剂的整体疗效,同时改变了该药物剂量占整首方剂中比重㊂基衍关系,即基础和衍生关系,通过对方剂中药物种类的增减㊁替换变化,组成新的方剂㊂如若结合现有丰富的药物体系去运用这些规律,可以进一步扩大经方的临床应用㊂
【关键词】　伤寒杂病论;　类方;　配伍;　方剂;　关系
【中图分类号】　R222　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2019.10.032 ‘伤寒杂病论“所载方剂药简效宏,对后世影响深远,有 方书之祖”的美誉㊂然其方剂众多,错综复杂,开展研究颇为棘手,近代医家如柯韵伯㊁徐灵胎㊁吉益东洞㊁喜多村直宽㊁左季云㊁姜佐景等,相继采用类方研究思路,整理分析经方,揭示了方剂应用所蕴藏的规律,即一组方药配合不同的药物或者调整其内部关系从而形成一定的治法,以应对不同状态下失衡的人体㊂然而美中不足的是医家在分类方剂时,直接给出了结果,没有阐述为什么放在此类,移到彼类是否可行㊂随着历史的发展,人们在经方的基础上创立了不少新方,对其体系的认识也更加系统化㊁规范化㊂为此笔者尝试探究类方内部的联系规律,兼以参考后世对其理解和运用,得出了三个基本关系㊂叠用关系,类似于传统的合方;量效关系,类似于传统的剂型变化;基衍关系,类似于传统方剂的加减㊂具体试述如下:1　叠用关系
例如厚朴七物汤㊁桂枝去芍药汤㊁小承气汤之间的关系㊂厚朴七物汤来源于‘金匮要略㊃腹满寒疝宿食病脉证并
治“,厚朴(半斤)㊁甘草㊁大黄(各三两)㊁大枣(十枚)㊁枳实(五枚)㊁桂枝(二两)㊁生姜(五两)㊁上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服㊂呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤;桂枝去芍药汤来自‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治上“,桂枝三两(去皮)㊁甘草二两(炙)㊁生姜三两(切)㊁大枣十二枚(擘),上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升;小承气汤源于‘伤寒论㊃辨阳明病脉证并治“大黄四两(酒洗)㊁厚朴二两(炙,去皮)㊁枳实三枚(大者,炙)㊂
对比发现,厚朴七物汤是由桂枝去芍药汤和小承气汤组合而成,即两方 叠用”㊂方剂的叠用,和病情的复杂程度有关,若病情本来单一,医者辨证不清,使用复方,不仅不能快速起效,反而会延误病情㊂俗言 单方一味,气煞名医”㊂
后世沿用了叠用方剂组成新方的做法,如宋朝医学家王硕在‘易简方“中把参苏饮和四物汤叠用组成了新的方剂 茯苓补心汤;清朝医学家陈歧在‘医学传灯“中把补中益气汤和二母散叠用组成了新的方剂 二母补中汤[2]㊂当然,‘伤寒杂病论“通过叠用组成新方的例子还有很多,如桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤㊁桂枝麻黄各半汤㊁桂枝二麻黄一汤㊁桂枝二越婢一汤㊁柴胡桂枝汤等㊂值得注意的是,这并不意味着‘伤寒论“方剂叠用的终结㊂相反,这里面还有很大的发展空间,如清朝吴谦叠用‘伤寒论“方剂组成了桂枝白虎汤,清代吴鞠通叠用‘伤寒论“方剂组成了承气合小陷胸汤,皆形成了固定的传世之方㊂2　量效关系
例如乌头桂枝汤㊁桂枝加附子汤之间的关系㊂乌头桂枝汤来源于‘金匮要略㊃腹满寒疝宿食病脉证并治“,乌头,上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合㊂其知者
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如醉状,得吐者为中病㊂桂枝汤方:桂枝(三两,去皮)㊁芍药(三两)㊁甘草(二两,炙)㊁生姜(三两)㊁大枣(十二枚)上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓;桂枝加附子汤来源于‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治“,桂枝三两(去皮)㊁芍药三两㊁甘草三两(炙)㊁生姜三两(切)㊁大枣十二枚(擘)㊁附子一枚(炮,去皮,破八片)㊂从组成上来看,两者的所含的中药种类完全相同,但是主治有所差别,桂枝加附子汤主治表虚未解,卫表失固,发挥了解肌袪风㊁扶阳固表的作用㊂乌头桂枝汤主治阴寒内盛,风寒外感,起到了峻逐阴寒㊁散寒解表的疗效,后世所谓的 异病同治”和 量效关系”有着高度的相似性㊂
后世亦沿袭了这一方法,例如‘丹溪心法“收录的左金丸,黄连和吴茱萸的比例是6∶1,主治肝火犯胃,起到了清肝泻火,降逆止呕的作用;‘圣济总录“收录的甘露散方,黄连和吴茱萸的比例为2∶1,主治暑气;‘太平圣惠方㊃治水泻诸方“收录的萸连丸,黄连和吴茱萸的比例为1∶1,主治虚寒下利水泻[3]㊂‘伤寒论“中通过改变方剂内部药物构成比例组成新的方剂不止一例,还有桂枝汤和桂枝加桂汤㊁桂枝加芍药汤;四逆汤和通脉四逆汤,厚朴三物汤和小承气汤;桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤;桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤;抵当汤和抵当丸;半夏泻心汤和甘草泻心汤㊂值得注意的是,这些相似方剂的功效和证治并不完全相同㊂此外,‘伤寒论“中还有名称㊁主治类似的方剂,但其组成却不同,如大陷胸汤和大陷胸丸㊂虽然可以通过改变药物在方剂内所占的比例组成新的方剂,但是药物剂量在方剂内的比例改动需要谨慎,中医界有句俗语: 中医不传之秘在于剂量”,有时盲目变动经典剂量,非但欲速则不达,甚至会造成不良后果㊂以临床疗效著称的王幸福先生也认为药不在贵,而在于量,病重药亦重,则当显效㊂例如在运用天麻钩藤饮治疗高血压时,时下成人临床常规用量在30g左右,然而王幸福先生钩藤用量往往在50~150g之间,屡屡收效[4]㊂3　基衍关系
3.1　基衍替换
例如麻黄汤㊁麻杏石甘汤㊁麻杏薏甘汤㊂麻黄汤和麻杏石甘汤分别来源于‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治中“,麻黄汤方:麻黄三两(去节)㊁桂枝二两(去皮)㊁甘草一两(炙)㊁杏仁七十个(去皮尖);麻黄杏仁甘草石膏汤方:麻黄四两(去节)㊁杏仁五十个(去皮尖)㊁甘草二两(炙)㊁石膏半斤(碎㊁绵裹)㊂麻杏薏甘汤来源于‘金匮要略㊃痉湿暍病脉诊并治“,麻黄(去节,半两,汤泡)㊁甘草(一两,炙)㊁薏苡仁(半两)㊁杏仁(十个,去皮尖,炒)㊂显然,麻杏石甘汤和麻杏薏甘汤均来源于麻黄汤,三者都只有一味药的替换变化,分别是石膏㊁薏苡仁和桂枝;从另一方面讲,这三者实际上是平行关系,三方均可以作为变化的源头,把麻黄汤作为源头只是人们的习惯做法㊂
后世对基衍替换的发展有很多,基本成为当今中医处方的常规思路之一㊂例如吴鞠通‘温病条辨“中加减复脉汤和一甲复脉汤只是麻仁和牡蛎的互换,其余方药不变;此外益元散㊁碧玉散㊁鸡苏散㊁玉泉散;砂半理中汤㊁丁萸理中汤㊁桂附理中汤;圣愈汤㊁胶艾汤㊁地骨皮汤也属于基衍替换类方㊂
‘伤寒杂病论“中类似的方剂还有苓桂术甘汤㊁茯苓甘草汤㊁苓桂味甘汤㊁苓桂枣甘汤;百合知母汤㊁百合地黄汤㊁百合鸡子黄汤㊁百合滑石散;附子汤㊁真武汤㊁麻黄附子细辛汤㊁麻黄附子甘草汤㊁大黄附子细辛汤等㊂从一定程度上讲,替换可以发生在每一首方剂之中,医者根据病人体质㊁药房库存㊁自然因素等条件的限制灵活变动处方,即所谓的 因人制宜”㊂但若要形成固定的经典传世之方,却有一段距离㊂
3.2　基衍加减
例如小承气汤㊁大承气汤㊂小承气汤和大承气汤来源于‘伤寒论㊃辨阳明病脉证并治“,大承气汤:大黄四两(酒洗)㊁厚朴半斤(炙,去皮)㊁枳实五枚(炙)㊁芒硝三合;小承气汤:大黄四两(酒洗)㊁厚朴二两(炙,去皮)㊁枳实三枚(大者,炙)㊂可见大承气汤是小承气汤加芒硝组成,两者之间是递进关系㊂‘伤寒杂病论“中类似的方剂还有苓甘五味姜辛汤㊁苓甘五味姜辛夏汤㊁苓甘五味姜辛夏杏汤㊁苓甘五味姜辛夏仁黄汤;甘草干姜汤㊁四逆汤㊁四逆加猪胆汁汤;四逆汤㊁四逆加人参汤㊁茯苓四逆汤;桂枝汤㊁桂枝加葛根汤;瓜蒌薤白白酒汤㊁瓜蒌薤白半夏汤㊂但是加减之法也有不确定之处,需要 观其脉证,知犯何逆,随证治之”㊂在‘伤寒论“原文中也有具体的论述,如小青龙汤:
麻黄(去节)三两㊁芍药三两㊁细辛三两㊁干姜三两㊁甘草(炙)三两㊁桂枝(去皮)三两㊁五味子半㊁半夏(洗)半升,上八味,以水一升,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,取三升,去滓,温服一升㊂若渴者,去半夏,加栝蒌根三两;若微利者,去麻黄,加荛花(如一鸡子,熬令赤色);若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮),若小便不利㊁少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)㊂且荛花不治利,麻黄主喘㊂今此语反之,疑非仲景意㊂臣(林)亿等谨按:小青龙汤,大要治水㊂又按‘本草“,荛花下十二水㊂水若去,利则止也㊂又按‘千金“,形肿者,应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也㊂以此证之,岂非仲景意也㊂
可见小青龙汤中的麻黄是否使用需要随病人的情况决定㊂在‘伤寒论“中类似的方剂还有小柴胡汤㊁真武汤㊁理中丸㊁四逆散㊁通脉四逆汤,具体可观原文㊂
后世对基衍加减多有发挥,基本上就是常规处方的一种形式,例如二妙散和三妙散㊁四妙丸,四君子汤类方,六味地黄丸㊂一般依据症状㊁病势㊁体质㊁病情进行加减,也有依据或然症加减或随症加减[4⁃5]㊂在以下情况下则不必加减㊂一㊁方证相应,不必加减㊂二㊁证有典型性和非典型性,非典型性方证不必加减㊂三㊁多经病证并见时不必加减,抓主症投原方即可[5⁃6]㊂南京中医药大学黄煌教授提出的药物㊁方剂体质学说,从某种程度上来说,也是对一类基础方剂的君药的提炼和方剂基衍关系的另外一种表达,例如桂枝体质㊁柴胡体质㊁桂枝茯苓丸体质㊁大柴胡汤体质其本质就是适合以桂枝和柴胡为君药的方剂的一类人统称,也是对类方的一
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种延续㊂
4　讨论
‘伤寒杂病论“有很多方,药物简单㊂有的只有一味药,如‘伤寒论“中的文蛤散㊁烧裤散㊁蜜煎导方,大猪胆汁汤,‘金匮要略“的诃黎勒散㊁鸡屎白散㊁红蓝花酒㊂有的只有两味药㊁如‘伤寒论“的桂枝甘草汤,芍药甘草汤,桔梗甘草汤,甘草干姜汤,‘金匮要略“的麻黄甘草汤㊁大黄甘草汤等㊂甘草有 国老”之称,起调和药性之功效,若是把甘草视为溶剂,这些方剂也是由单味药组成㊂在与‘伤寒杂病论“同时代的经典药物学著作‘神农本草经“中药物也是单独治病,如上药第一味记载 菖蒲治风寒湿痹,咳逆上气㊂开心孔,补五脏,通九窍,明耳目,出音声”[6⁃7]㊂药物功效的记载简单朴素,即名称加主治症状,后世总结的药物功效均与治法㊁治则㊁病因㊁病机㊁脏器㊁生理功能㊁病理产物等因素有关,如菖蒲 开窍宁神,化湿和胃”,背离‘神农本草经“甚远,故单味药可以理解为原始的方剂㊂
‘伤寒论“的方剂系统会随原始方剂的引入变得更加复杂,如芍药甘草汤加附子成芍药甘草附子汤,加黄芪㊁大枣成黄芩汤,加枳实㊁柴胡成四逆散,加甘遂㊁半夏成甘遂半夏汤;桂枝甘草汤加麻黄㊁杏仁成麻黄汤,加半夏成半夏散及汤,加茯苓㊁大枣成苓桂草枣汤,加茯苓㊁白术成苓桂术甘汤,加茯苓㊁生姜成茯苓甘草汤,加龙骨㊁牡蛎成桂枝甘草龙骨牡蛎汤,加附子㊁白术成甘草附子汤,加防己㊁防风㊁生地成防己地黄汤,加防己㊁黄芪㊁茯苓成防己茯苓汤㊁加茯苓㊁五味子成苓桂味草汤,还可以继续向下延伸㊂
从另一角度来看,两首方剂或许无表面的直观联系,但是实际上一首方剂可能是另一方剂的改造产物,如桂枝汤中把桂枝扶阳换成石膏攻阳,芍药扶阴换成麻黄攻营,就成了越婢汤;再如桂枝汤与真武汤的组方思路,桂枝汤中桂枝㊁芍药作用于营卫以发散,真武汤中附子㊁芍药作用于阴阳以收敛,前者方中的生姜㊁大枣㊁炙甘草的中焦组合扶助汗源,后者所含的茯苓㊁白术㊁生姜的中焦组合培土制水,两者具有异曲同工之妙㊂此外,同一首方剂从不同角度观察会有不同的结果㊂如桂枝去桂加茯苓白术汤既可以看做是桂枝汤的加减方,也可以看做是由桂枝汤去君药桂枝和真武汤去君药附子合方而成㊂此外,一方既出,医者和旁观者由于自身因素的限制,解读又不尽相同,如真武汤和甘草附子汤合方,其组成和真武汤叠用桂枝甘草汤完全一样,但是意蕴相差甚大,这也是中医学习需跟师的原因之一㊂
5　小结
综上所述,‘伤寒杂病论“中类方间基本关系可以分为
三种,叠用关系㊁量效关系㊁基衍关系㊂实际上,受学识和经
验的限制,即使是同一方剂,不同的人所见㊁所思也不尽相
同㊂但是经方是一个开放和发展的体系,方剂可以根据病人
的需要去变化,做到经方大师胡希恕所言的方证相应最大
化,时方也可以运用经方的规律,经方和时方也可以结合使
用,医者根据需要自组效方也未尝不可㊂例如已故国医大师
李可在应对急危重症疑难病中,灵活运用经方和时方自制了
上百首验方,如破格救心汤㊁攻毒承气汤,同时其经验专辑中
含有时方66首,经方58首,可谓融经方与时方为一炉[8],为我们树立了榜样㊂阅读分析‘周易“卦象时,需要注意联系
本卦的反卦㊁覆卦㊁内部连互卦,判断每一爻与相应爻的中㊁
正㊁乘㊁承㊁比㊁应㊁据等关系,再依据‘说卦传“对八经卦进行
延伸拓展,考虑到方方面面,才能客观的解读一卦㊂实际上
每一首方剂都需要用类似的方法去解读,那么方剂的内部和
外部将会产生无穷无尽的变化,充满生命的活力和灵性㊂
参考文献
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(收稿日期:2019⁃04⁃24)
(本文编辑:王馨瑶)。